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Dr SEE LA
Chirurgie Plastique, Reconstructrice, Esthétique et de la Main
CHU Dijon
DIU Plaies et cicatrisation
Dermohypodermites
Site opératoire
Morsure
Main : panaris
Atteinte uniquement de la peau et de la graisse sous cutanée = dermohypodermite
Atteinte du fascia = fasciite
Bactéries
* Streptocoque : plus fréquent et plus grave = choc toxinique
* Staphylocoques aureus
* Germes plus rares
Anaérobies
Enterobactéries
Polymicrobienne dans plus de 50%
Mode de contamination
1) Streptocoque
Porte d’entrée : effraction cutanée
- Plaie
- Cathéter veineux
- Prise de sang
2) Staphylocoque
Colonisation chronique (15-20%)
FDR
- Âge > 50 ans
- Obésité
- Insuffisance
*Artérielle / Veineuse : lymphoedème, ulcères
*Cardiaque
*Rénale
*Hépatique : alcoolisme, toxicomanie
*Immunitaire : diabète, chimiothérapie, VIH
*Hématologique : thromboses
- Exposition au streptocoque
DHB
Différencier nécrosante et non nécrosante
Marquer les limites de l'érythème +++
Si doute DHBN, avis spécialisé +++, voire incision (saignement ?)
Autres DHB
- staphylococcie maligne de la face
- phlegmon des gaines des fléchisseurs
- furonculose
- folliculite
Erysipèle = infection non nécrosante derme et hypoderme
Bactériologie
Streptococcus pyogenes (SBHA)
Clinique
Début brutal
Grosse jambe rouge douloureuse avec bourrelet périphérique (MI = 85% des cas)
+/- Bulles hémorragiques (sans crépitation)
+/- Lésions purpuriques
Fièvre : T° élévée (apyréxie dans 15% des cas)
Hémodynamique stable
Porte d'entrée
Adénopathie satellite / lymphangite
Biologie
- Augmentation de la CRP
- Hyperleucocytose à PNN
Hémocultures + dans 2% des cas
Prélèvements cutanés, frottis d'éventuelles portes d'entrée ---
-> faux positifs pour les staphylocoques (portages sains)
Terrain
- OMI : IC dte / lymphoedème
- Insuffisance veineuse / ATCD TVP
- Obésité
- DB
Localement
- mycose interdigitale
- ulcère chronique
1) Locales
- Extension
- Abcès
- TVP
2) Générales
- Sepsis sévère
- Localisations 2r
- Séquellaires avec lyphoedème chronique
Médical
Ambulatoire possible : cf état général et co-morbidités +++
Contrôle à 48h
ATB
- Céphalosporine de 1re génération
- Amoxicilline/acide clavulanique
- Clindamycine (en cas d’allergie sévère à la pénicilline)
Pas de pansement : surveillance évolution cutanée
Décubitus / jambe surélevée
Recherche et ttt porte d'entrée +++
NB : persistance des lésions cutanées pdt plusieurs jour, même en cas de traitement ATB efficace -> évolution favorable mais lente
1) Signes locaux
*Porte d’entrée
*Rougeur : purpura
*Crépitants sous cutanés : anaérobies
*Phlyctènes
*Zones cyaniques
*Douleur
2) Signes généraux
*Sepsis
- Chute TA
- Tachycardie
- Tachypnée
- Malaise voire coma
- T° > 38,5° ou < 36°
Nb : discordance entre SG très marqués et une clinique parfois paucisymptômatique
-> en cas de doute, incision au lit
*Elévation des lactates
*Hyperleucocytose
*Elévation de la CRP
Culture bactériologique : identification du germe
Anatomopathologie : nécrose fascia avec invasion PNN
Médico- chirurgical
Urgence vitale +++
1) Traitement chirurgical :
Parage extensif cutanéo-adipeux et fasciectomie
2) Traitement médical :
Antibiothérapie en urgence :
- Pénicilline
- Clindamycine : anti-toxinique
O2 hyperbare : pb accessibilité
Stade dépassé : nécrose
- Nécrose sèche : ischémie tissulaire
- Nécrose humide : infection (évolution fasciite, abcès)
Urgence
Médicochirurgicale
Fasciite : risque vital
Parage étendu
Définition = infection survenant dans les 30 jours suivant l'intervention, ou dans l'année s'il y a eu pose d'une prothèse (valve cardiaque, prothèse articulaire etc...)
ISO : 4-12% des opérés
3 niveaux d'infection :
- infections dites superficielles (60% des ISO)
- infections profondes (25%)
- infections d'organe (15%)
Parmi les 3 causes les plus fréquentes des infections nosocomiales
Augmentation durée séjour hosp / mobi-mortalité patients / résistance ATB
Infection cut / SC au niveau incision dans les 30 jours post op +/- au moins un des critères suivants :
- Sécrétion purulente au niveau incision
- Culture + liquide ou tissu superficiel prélevé au niveau de l’incision
- Infection locale plaie (dl/érythème/tuméfaction) : réouverture plaie par chir (critère - si culture -)
- Diagnostic posé par chir ou médecin
Exclusion
- abcès suture
- infections de brûlures
- infection épisiotomie/circoncision nouveau-nés
Infection au niveau des tissus mous sur le site op (sous aponévrotique / muscles) dans les 30 jours après l’intervention (1 an si implant en place)
Diagnostic = 1 critère au moins parmi :
- Sécrétion purulente provenant d’une incision profonde
- Déhiscence spontanée et profonde de la plaie ou réintervention chir avec patient présentant T° > 38 ou douleur localisée spontanée ou palp° (critère - si culture plaie -)
- Abcès ou infection à l’examen direct ou histo / Rx
- Diagnostic posé par chir ou médecin
Infection dans les 30 jours postop (1 an si implant en place) pouvant être attribuée à l’intervention (organe ou espace ouvert ou traité pendant chir)
Diagnostic = 1 critère au moins parmi :
- Sécrétion purulente drain placé via une incision dans organe / espace
- Culture + liquide ou tissu organe / espace (obtenu de manière aseptique)
- Abcès ou infection constaté(e) pendant réintervention par examen direct ou Histo / Rx
- Diagnostic posé par chir ou médecin
- Age extrême : < 1 an et > 75 ans
- Etat nutritionnel : amaigrissement et obésité
- Comorbidités : DB,déficit immunitaire,IRC ...
- Ttt : corticoïdes, IS
- Hospitalisation prolongée avant l'intervention
- Chir
* Type et durée
* Conditions asepsie
* Urgence ou programmée
* Nb de personnes présentes au bloc
Staphylococcus aureus 35%
Escherichia coli 10%
Pseudomonas aeruginosa 10%
Staphylocoque coagulase négatif 8%
Symptômes au niveau cicatrice
- Douleur à la palpation
- Erythème
- Chaleur locale
- Ecoulement
- Désunion sutures
-> Signes évocateurs mais pas synonymes d'infection
T° = signe d'alarme
NB : germe entraîne infection sur peau -> contamination par environnement du bloc (air ou eau) très rare
2 modes de contamination
1) Site opératoire en périopératoire
- Désinfection cutanée / règles d'asepsie insuffisantes
- Environnement BO
- Non respect des protocoles de soins de plaie
2) Infection à distance du site opératoire
Préop
- Limiter séjour préop
- Reporter chir si infection pré-existante
- Douche patient préalable
- Epilation (pas rasage)
- Préparation de la peau -> bonnes pratiques
- ATBprophylaxie selon les recommandations
Perop
- Asepsie
- Règles générales d'hygiène BO (entrées/sorties,tenue conforme, lavage des mains, stérilisation du matériel, contrôles réguliers de la contamination surfaces/air/eau
Postop
- Asepsie rigoureuse pour manipulation drains/soins de cicatrice
1) Classification plaies : American College of Surgeons
4 catégories
*Plaies propres (clean)
Plaies opératoires non infectées sans symptôme inflammatoire, sans ouverture de l’arbre respiratoire, du tube digestif, des voies génito-urinaires, ou des cavités oro-pharyngées et sans fautes d'asepsie
*Plaies propres contaminées (clean-contaminated)
Plaies causées lors de chir avec ouverture d’organes creux (respiratoires, digestifs, génito-urinaires) mais où dissémination du contenu est contrôlée (urines / bile non infectées)
Chir VB / appendice + orophar + génitoU
*Plaies contaminées (contaminated)
Plaies ouvertes de trauma récents (>4h), chir avec rupture asepsie ou contaminations massives par contenu du tube digestif et incisions avec inflammations aigues non-purulentes
*Plaies sales ou infectées (dirty-infected)
Plaies de traumatismes anciens (>4h) avec rétention de tissus nécrosés et celles associées à infection clinique existante ou perforation des intestins. Micro-organismes responsables de l'infection de la plaie opératoire présents dans les tissus en préop
2) Classification patient
Score ASA ou "Physical status score" : American Society of Anesthesiologists
Indicateur de la probabilité de mortalité péri-opératoire globale et > ou = 3 = fdr ISO
5 catégories :
1. Patient sain = sans atteinte organique, physiologique, biochimique ou psychique
2. Patient avec atteinte systémique légère (HTA/anémie)
3. Patient avec atteinte systémique sévère mais peu invalidante (DB stable)
4. Patient avec atteinte systémique invalidante (IC)
5. Patient moribond (survie > 24h improbable avec ou sans chir)
3) Classification NNIS
Score NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) du risque infectieux = score composite formé par l’addition du score obtenu pour les variables suivantes
* Classification de la plaie:
0: plaie propre ou propre-contaminée
1: plaie contaminée, sale ou infectée
* Score ASA
0: score ASA 1 ou 2
1: ASA > 2
* Durée chir
0: < ou = au percentile 75 de la distribution de la durée de cette chir dans la pop° générale
1: > au percentile 75 de cette distribution
P75 calculée pour un hôpital déterminé
Intensification des soins locaux
Reprise chirurgicale si nécessaire
Prélèvements profonds
ATB adapté au germe
-> Prévention +++
Agresseur
- chien : majoritairement
- chat
- homme
Rares
- tularémie
- maladie des griffes du chat = bartonellose
- leptospirose
- rat bite fever
Topographie lésionnelle
Face / mains +++
Membres / tronc
70 000 morsures par an
- 70% = enfants
Morsure de chien
Face (partie médiane)
Pic d’incidence: 4-5 ans.
- Adulte:
Morsure de chien,chat
MS
1) Infectieux
*Bactérienne: s. aureus, streptocoques, pasteurella, anaérobies
Pathogénie locale et risque septicémique
-> Cas particulier = Tétanos (Clostridium tetani)
Toxi-infection : tropisme neurologique
- Incubation de 3 à 15 jours
- Invasion: trismus
- Etat : contractures généralisées
Ttt :
- Porte d’entrée
- ATB : péniG ou métronidazole
- Sérothérapie
- Vaccination
* Infection Virale
- VHB ou C
- VIH
- Rage
Zoonose avec atteinte humaine accidentelle
Incubation de 40 jours
Etat : rage furieuse ou paralytique
Ttt :
- plaie
- antirabique = vaccination +/- sérothérapie
2) Plaie
Taille
Profondeur
Localisation
*Face : Stenon / nerf facial / voies lacrymales
*Main : phlegmon / atteinte pédicules vasculonerveux collatéraux des doigts
3) Lésions associées : cf traumatisme
4) Terrain
5) Délai de PEC
1) ATB
PO ou IV : Amoxicilline + acide clavulanique
Indications -> localisation (face / mains), chat, terrain (ID/DB)
2) PEC initiale
Anamnèse: VAT, ATCD, allergie, heure de la morsure
Lavage au sérum phy ou savon
ATB IV préopératoire
3) Chirurgie
Lavage sérum physiologique +++ et antisepsie
Parage, débridement, prélèvements bact puis exploration
Suture :
Face -> toujours
Reste du corps: points lâches
Eviter toute macération
Permettre le drainage de la plaie
Réfection quotidienne
Lavage
Jusqu’à cicatrisation
Pansement sec ou tulle gras
Inflammation aiguë distale d’un doigt ou d’un orteil provoquée par bactérie (S. aureus > streptocoque)
Blessures / onychophagie
2-5j post plaie (qui passe souvent inaperçu)
-> signes inflamm locaux
-> pas de signes régionaux ni SG (adp / T°)
Stades
1) Phlegmasique
Porte d'entrée / fa...
Stades
1) Phlegmasique
Porte d'entrée / fact fav
Inflammation locale (érythème / chaleur / oedème) + dl au toucher, discontinue, non insomniante
Pas de signes régionaux ni SG
Réversible ou stade 2
2) Collection
Porte d'entrée / fact fav
Inflammation locale (oedème +++/collection) + dl intense pulsatile, insomniante
Adp / lymphangite / fébricule
Hyperleuco
Rx : CE / ostéoarthrite
SAT / VAT
Formes cliniques
1) Panaris superficiels cutanés
2) Panaris sous cutanés
- péri et sous unguéaux (2/3 panaris)
- pulpaires
- dorsaux
- latéraux P2
3) Panaris en bouton de chemise
-> partie superficielle et sc reliées par pertuis
Urgence chirurgicale
* Stade phlegmasique :
- ATB PO antistaph
- Soins locaux : bains de doigt
- Contrôle évolution à 48h
* Stade collecté :
- Excision complète tissus nécrosés
- Prélevement bactériologique
- ATB adaptée
- Cicatrisation dirigée
1) FDR
- onychophagie
- port de gants lors travaux manuels
- soins plaies de main, même punctiformes
- comorbidités : DB, IS, OH
2) Prévention "collective"
Eviction travail dans le secteur alimentaire +++ (cuisinier)
Jeune femme
Urgences
Dl D1 périunguéale
Décrit une fâcheuse habitude à « se manger les peaux » autour des ongles
Dg ?
PEC ?
Jeune femme
Urgences
Dl D1 périunguéale
Décrit une fâcheuse habitude à « se manger les peaux » autour des ongles
Dg
Panaris superficiel au stade phlegmasique
PEC
- ECP: Rx recherchant une ostéite
- Ttt : VAT, Surveillance +++, bains antiseptiques
Pas d'ATB
48h plus tard
Hyperalgique
Dg ?
PEC ?
48h plus tard
Hyperalgique
Panaris superficiel au stade de collection/abcédation
Recherche d’ADP
Ttt chir : excision tissus nécrosés / prlvts bact +/- ATB
Cicatrisation dirigée : suivi +++
Plaies chroniques
Maladie de Verneuil
Plaie qui ne cicatrise pas après 4 à 6 semaines d’évolution
Ulcère
- artériel
- veineux
- mixte
- angiodermite nécrosante
DB
Autres : escarres
cancer cutané
PEC globale et pluridisciplinaire
Qualité des soins = amélioration QDV patient et entourage
Prp de cicatrisation
- milieu humide
- respect écosystème bactérien plaie : pas d'antispetique / ATB locaux systématique
VAT +++
*Exsudat
*Stade cicatrisation (lit plaie)
*Site / taille
*Signes locaux infection
*Peau périlésionnelle
Outils =
- photo
- règle graduée
- évaluation colorielle
Binôme IDE / méd +++
- MT
- DB
- dermato
- MPR
- angio
- chir vasc/CPRE/ortho
1) Décret de compétence du 29 juillet 2004
- prévention / soins escarres
- soins et surv ulcères cut chr
2) Prescription infirmère selon l'arrêté du 13 avril 2007
- pansements (pdt durée prescr° méd actes infirmiers / sauf CI MT)
- bas de contention (pas bandes) : renouvellement à l'identique
* Dg et ttt FDR
* ECP / avis spécialisés et coordination
* Contention / compression veineuse
* Durée soins / CI pst
1) Clinique
- terrain : DB / HTA
- carences
- ttt
2) ECP
- bio : inflammation, coag°, nutr°, carences
- imagerie : Rx, scinti, TDM, IRM
- doppler A / V : IPS
- biopsie : bact / anapat
AUCUN PANSEMENT PLUS EFFICACE
- taux de cicatrisation complète
- délai de cicatrisation
-> Gain de CONFORT apporté au patient et entourage
Equilibre : Volume / Exsudat / Douleur / Odeur et QdV
Importance capitale ++++
- mécanique
- autolytique : déters° naturelle en milieu humide
- enzymatique : Elase
- osmotique : miel
- biologique : larvothérapie
= Hidrosadénite suppurée
Maladie inflammatoire suppurative et cicatricielle
- Follicules pilo-sébacés
- Glandes sudorales apocrines (grands plis)
Régions axillaire / sous et inter mammaire / périnéale / périanale / fessière
Définition clinique : pas d’ECP
"Crohn de la peau"
1833 : Velpeau -> « phlegmon tubériforme » aisselles
1854 : Verneuil -> série sur tumeurs cutanées dont premiers cas d’ « hidrosadénite phlegmoneuse » et localisation glandes sudorales
1921 : description glandes apocrines
Maladie de Verneuil MV : rare avant puberté
1% population générale
Pic 20-30 ans
Femmes : sex ratio 3/1
Tabac +++ (jusqu’à 84% des patients atteints selon les études)
Axillaire / inguinoscrotale >> périnéofessière
Délai diagnostic : forme « bénigne »
•Lésions typiques : nodules douloureux profonds, abcès, fistules, cicatrices hypertrophiques en « corde » ; comédons ouverts (lésion secondaire)
•Topographie typique : aisselles, aines, région périnéale et périanale, fesses, plis sous-mammaires et sillon intermammaire
•Chronicité et récurrence (6 mois)
1) Type de lésions
2) Topographie
* Lésion primaire
Nodule dermohypodermique +/- douloureux
0,5-2cm
Unique ou multiple
S cutanée normale
Région grands plis GP : glandes sudorales apocrines GSA
≈ Kyste épidermoide ou furoncle sans pertuis
Inflammation follicule pilosébacé FPS
Régression spontanée ou sous ttt , en 7 j
Induration indolore +/- récidive
Le plus souvent, abcès et fistulisation spontanée ou chir
Liquide sérohématique ou pus franc
* Lésions 2r
Sites anciens + lésions avoisinantes et à distance
Coalition : sinus -> poussées inflamm/ fistule
Complications = granulomes pyogéniques, odeur (anaérobies), fibrose
* Lésions 3r
Remaniements cicatriciels fibreux + lésions actives
Aspect hypertrophiques : « ponts » ou « doigts », notamment axillaire
Complications = dl / retentissement fonctionnel +/- lymphoedeme
* Autres lésions
Comédons ouverts (points noirs) : 50% , site lésions 3r
Papules / pustules folliculaires
Kystes épidermiques : GP / tronc / face
-> GSA
- Axillaire / inguinale +++ : "cordons" thorax / sein / gdes lèvres
- Anale / périnéale : hommes, lésions plurinodulaires au niveau fessier, rare
- Inter et sous mammaire : femmes
- Autres : ceinture / périombilicale / rétroauriculaire / CAE
*Atteinte de topographie différente selon le sexe
*Variabilité clinique inter et intrasujet
*Atteinte multiple, souvent symétrique, variabilité inflammation selon les différents sites atteints
Inconnue
Plusieurs pistes
Atteinte initiale -> à priori,
*occlusion du follicule pilo-sébacé
*inflammation secondaire et destruction glandes apocrines
*infection + extension derme / hypoderme
1) Génétique
23 familles MV : transmission AD à pénétrance variable
Pas de mutation pathogène mise en évidence
2) Bactériologie
MV ≠ maladie infectieuse primitive
Prlvt superficiel : flore saprophyte
Inflamm° par colonisation bact FPS (cf acné) puis surinfection 2r des lésions cicatricielles avec entretien et chronicisation inflamm°
3) Immunologie
Activation cascade par bactéries colonisantes (médiateurs proinflammatoires) mais aucune anomalie mise en évidence de manière probante
4) Endocrinologie
Obésité : hyperandrogénisme fonctionnel -> favorise occlusion FPS
Mais MV : pas d’incidence accrue acné / hirsutisme % pop générale
Amélioration grossesse / aggravation menstruation
* Poussées / chronicité
IMC élevé : facteur de gravité
Tabac : FDR développement
-> Hétérogénéité clinique / gravité / évolution
* Imprévisible avec amélioration lors grossesse et arrêt lors ménopause
Classification de Hurley
Stade 1 : nodule / abcès unique ou multiples 76%
Stade 2 : abcès récidivants / fistules et cicatrices hyperT 20%
Stade 3 : atteinte diffuse ou quasi diffuse d’une zone 4%
Score de Sartorius / Revuz
Efficacité ttt et comparaison
-> pas d’info sur dl ni QV
- Locales : fistules, cicatrices rétractiles
- Infections
- CE : lésions chroniques périnéales, fessières
- Maladies rhumatismales
- Qualité de vie +++
Douleurs +++ mais aussi aspect lésions
-> impact sur image de soi / activité quotidienne (W) / vie sociale et loisirs / sexe
Complexe
Médical : Hurley I
Médicochirurgical
1) ATB +++ : lésions purulentes
Clindamycine / rifampicine PO 10 semaines
Relai cyclines ou gluconate de Zn (3 à 6 mois)
Activité anti-inflamm > anti-infectieuse
2) Autres = topiques (clindamycine), rétinoides oraux, IS, anti-TNF, antiandrogènes ---
Lésions étendues chroniques / sinus et fibrose : chirurgie extensive
Bilan préopératoire topographique précis +++
Toutes les zones macroscopiquement atteintes/ marges 1 cm
Bleu de méthylène
1 ou 2 temps : lésions étendues, bilatérales, périanales
1) Exérèse monobloc : anapat
Puis cicatrisation dirigée : 6 à 10 s
Pst / j
Suivi chirurgical régulier
Info préalable patient +++
2) Greffe : délai 2 à 3 s
3) Plastie en Z immédiat
-> Cicatrisation plus rapide avec moins de risque de brides mais risque supérieur de récidive locale
Dl / abcès : incision drainage
Lésion fistulisée avec récidive : exérèse localisée AL
-> amélioration transitoire
Alginates : hémostatiques / absorbants +++
Hydrofibres : gel au contact exsudat -> aquacel®
Hydrocolloides
Hydrocellulaires
Hyperbourgeonnement : corticoides locaux en cure courte
Antalgiques +++ : PO / locaux
TPN
Cicatrisation plus rapide
Hospitalisation / HAD
Région périnéofessière –
*Sévérité
*Fréquence poussées
*Patient
Seul ttt curatif : chirurgie radicale -> formes graves
Chirurgie radicale + cicatrisation totale : guérison à 5 ans = 96%
- Ttt topique : peu efficace
- ATB courte durée : si débuté précocément
- Corticoides : injection intralésionnelle ou PO
- Incision drainage abcès
1) Méd
Obj : stop évolution / moins de poussées et suppuration chronique
ATB 10 semaines + entretien
Si chir , ATB 1 mois au préalable
Métronidazole : odeur fétide (anaérobies)
2) Chirurgie radicale : réservée aux cas graves
3) RHD et mesures associées
* Stop tabac +++
* Poids santé
* PEC psychologique +++
* Comorbidités : DB
* Laser
* Diagnostic non fait systématiquement et souvent tardif dans l'év° de la MV
* Pathogénie encore inconnue
* Ttt chirurgical : efficace mais délabrant +++