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Crisis Hipertensivas
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD T1
CRISIS HIPERTENSIVA E HIPERTENSION ARTERIAL MALIGNA
Coordinador: Dr. Edgar Rodríguez Cardiología
Asesor: Dr. Juan Carlos Rivera Navarro R3 MI
Presenta: Dra. Nayeli López González R2 MI
Objetivos:
- Identificar la Emergencia de Urgencia hipertensiva
- Identificar las formas de presentación Clínica de las Emergencias Hipetensivas
- Comprender el algoritmo diagnóstico de las Crisis Hipertensivas
- Abordar tratamiento de las Crisis Hipertensivas
Contenido:
1. Introducción
2. Epidemiología
3. Factores de Riesgo para desarrollar Crisis Hipertensiva
4. Clasificación
5. Fisiopatología
6. Manifestaciones Clínicas
7. Abordaje diagnóstico
8. Tratamiento
a. Urgencia Hipertensiva
b. Emergencia Hipertensiva
9. Hipertensión Arterial Maligna
Caso Clínico:
Caso Clínico:
Mujer de 57 años de edad, con antecedente de Hipertensión Arterial Sistémica de 7 años de diagnótico acude al Servicio de Urgencias por presentar disnea, diaforesis, ansiedad......
A la Exploración Física se observa obesidad, presenta una TA 160/110 mmHg, FC 95 lpm, FR 22 rpm, Temp 36°C, se ausculta estertores crepitantes bilaterales, ademas de tercer ruido, se observa edema ++ de extremidades inferiores.
Estudos de laboratorio: Hb 13.5 g/dl, Hto 38%, Plt 230 mil, Leucocitos 8500, Glucosa 189 mg/dl, urea 32 mg/dl, creatinina 0.7 mg/dl.
1. ¿Cuales son lo factores de riesgo que presenta para desarrollar Crisis Hipertensiva?
2. ¿Que síntomas correlacionan con Crisis Hipetensiva?
3. ¿Que estudios complementarios solicitarías?
Complemento:
Complemento:
4. ¿Iniciarías tratamiento en este momento, cual indicarías?
Introducción:
Introducción
La HAS es la entidad mas comunmente tratada en los servicios de Atención Primaria a la Salud.
El aumeto súbito y severo de la PA se conoce como Crisis Hipertensiva.
Se han dividido en Ugencias y Emergencias Hipertensivas, ésta subdivisión es clínicamente importante para determinar el tratamiento ideal.
Manish Suneja., Lee Sanders M., Hypertensive Emergency, Med Clin N Am., March 2017.
Terminología:
Terminología:
Crisis hipertensiva: aumento agudo y severo en la PA mayor o igual a 180/120 mmHg puede ocurrir tanto en urgencia o emergencia hipertensiva.
Emergencia: aumento severo de la PA que se asocia con daño a órganos diana y requiere del control de la PA en minutos a horas.
Urgencia: aumento severo de la PA que no se asocia con daño a órgano diana, puede tener sintomas ansiedad, cefalea, epistaxis, palpitaciones o disnea leve, no requiere reducción urgente de la PA se puede reducir en horas a días
Manish Suneja., Lee Sanders M., Hypertensive Emergency, Med Clin N Am., March 2017.
Epidemiología
Epidemiología
Franz Volhard y Theodor Fahr, 1914.
Keith y Wagner publican el primer estudio de la Historia Natural de la Hipertensión Arterial Maligna, 1939.
1 año con mortalidad 79%
Mediana de supervivencia 10.5 meses
Marik E.P., Varon J., Hypertensive Crises. Challenges and Management , CHEST Journal, 2007.
A nivel mundial
Estadística
Se estima que las emergencias y urgencias hipertensivas representan el 25% de todas las atenciones en el Servicio de Urgencias.
Se ha demostrado que la frecuencia de Emergencias Hipertensivas es del 0,2% en USA.
La frecuencia de Urgencia y Emergencia Hipertensiva es de 75% y 25%, respectivamente
Emrah Ipeka E., Oktayb A. A., Krim S. R., Hypertensive crisis: an update on clinical approach and management., Hypertension, Cardiology, 2017
Estadística México
Estadística
Cerca del 1-2% de los pacientes con Hipertension arterial Sistemica desarrollaran un episodio de Crisis hipertensiva en su vida .
Tasa de mortalidad es de 2,6% entre los pacientes con Crisis Hipertensiva.
La tasa de readmisión a 90 días es de 29% para los pacientes que requieren hospitalización.
Instituto Nacional de Salud Pública. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016 Informe Final de Resultados
Factores de Riesgo
Mal apego a tratamiento
Factores de Riesgo
Otros factores:
- Obesidad
- Enfermedad coronarias
- Cardiopatía hipertensiva
- Polifarmacia
- Falta de vigilancia médica
Emrah Ipeka E., Oktayb A. A., Krim S. R., Hypertensive crisis: an update on clinical approach and management., Hypertension, Cardiology, 2017
Clasificación
Clasificación
Manish Suneja., Lee Sanders M., Hypertensive Emergency, Med Clin N Am., March 2017.
Emergencia Hipertensiva
Emergencia
Tomado de : Manish Suneja., Lee Sanders M., Hypertensive Emergency, Med Clin N Am., March 2017.
Fisiopatología:
Fisiopatologia
Causas del descontrol:
- Disfunción endotelial
- Desregulación de la secreción de óxido nítrico
- Sobreactivación del Sistema Renina-Angiotensina-aldosterona
- Desregulación inflamatoria y trombotica microvascular.
- Genético
Manish Suneja., Lee Sanders M., Hypertensive Emergency, Med Clin N Am., March 2017.
Fisiopatología
Fisiopatología
Los pacientes con antecedente de HAS parecen ser más tolerantes a los aumentos de PA que aquellos sin antecedentes de HAS.
Marik E.P., Varon J., Hypertensive Crises. Challenges and Management, CHEST Journal, 2007.
Mecanismo de Daño endotelial
Fisiopalogía
The Lancet Vol 356, Julio 24, 2000
Mecanismo de Daño
Fisiopatología
The Lancet Vol 356, Julio 24, 2000
Síntomas inespecíficos
Manifestaciones Clínicas
Cefalea, mareos, epistaxis, vómitos y palpitaciones
Pinna G, Pascale C, Fornengo P, et al. Hospital admissions for hypertensive crisis in the emergency departments: a large multicenter Italian study. PLoS One 2014; 9:1–6.
Otras manifestaciones
Otras manifestaciones
Signos/síntomas pulmonares tales como disnea, angina de pecho, arritmias y síncope sólo se presenta en el 30% de los pacientes, mientras que los déficits neurológicos afectan a casi 16% de los pacientes
Van den Born, et al. Hypertensive crisis guideline-2010 revision.
Pinna G, Pascale C, Fornengo P, et al. Hospital admissions for hypertensive crisis in the emergency departments: a large multicenter Italian study. PLoS One 2014; 9:1–6.
Formas de presentación en Emergencia Hipertensiva
CEREBRO
RETINA
VASOS SANGUÍNEOS
Manifestaciones Clínicas
CORAZÓN
RIÑÓN
ÚTERO
Van den Born, et al. Hypertensive crisis guideline-2010 revision.
Encefalopatía Hipertensiva
Encefalopatía Hipertensiva
- Representa el 10-15% de las Emergencias Hipertensivas
- Se caracteriza por: disminución del estado de alerta, delirium, agitación, estupor, convulsiones....ademas de TA elevada.
Síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible
- Secundario a vasoconstricción sostenida
- Disminución de inervación simpática en la circulación posterior.
- Reversible
- Cefalea súbita, pérdida de la visión, náusea, vómito, alteración del estado de alerta
- Secuelas asociadas a infarto o hemorragia
Van den Born, et al. Hypertensive crisis guideline-2010 revision.
Vasos Sanguíneos
Vasos Sanguíneos
Disección de la Aorta:
Desgarro en la pared de la Aorta.
Necesitan tratamiento inmediato para reducir la PAS 100-110 mmHg o el valor tolerable más bajo sin aumentar la frecuencia cardiaca para prevenir ruptura aórtica.
Una combinación de nitroprusiato y esmolol, en cso de taquicardia se prefiere el uso metoprolol IV
Van den Born, et al. Hypertensive crisis guideline-2010 revision.
Retina
Retina
Crisis Hipertensiva con Retinopatía:
El tipo más común de emergencia hipertensiva: crisis hipertensiva con retinopatía grado III o IV
- Grado III : Hemorragias en llama, manchas algodonosas
- Grado IV : Papiledema.
Además puede estar presentes la Hemólisis microangiopática y disfunción renal.
Labetalol, ya que deja el flujo sanguíneo cerebral relativamente intacto para una determinada reducción de la PA en comparación con nitroprusiato. Si se produce hipotensión puede ser restaurado con administración intravenosa de Sol salina.
Van den Born, et al. Hypertensive crisis guideline-2010 revision.
Corazón
Isquemia o Infarto Agudo a Miocardio:
La terapia: reducir la PA sin causar Taquicardia (reduce el tiempo de llenado y aumenta la demanda miocárdica de oxígeno.)
Nitroglicerina o labetalol puede reducir con seguridad la PA en hipertensión e isquemia miocárdica aguda. El B-bloqueo adicional puede estar indicado en taquicardia.
El nitroprusiato de sodio disminuye el flujo sanguíneo regional aumentando el daño miocárdico después infarto agudo del miocardio.
Manifestaciones Clínicas
En Insuficiencia Cardiaca Congestiva el farmaco de elección es el Nitroprusiato de sodio asociado a diuretico de asa.
Van den Born, et al. Hypertensive crisis guideline-2010 revision.
Riñón
Riñón
El daño renal por hipertensión grave puede presentarse como oliguria aguda o como características típicas de la insuficiencia renal, incluyendo náuseas/emesis, anorexia, cambios en el estado mental, pericarditis urémica o edema.
La estenosis de la arteria renal secundaria a displasia fibromuscular en pacientes más jóvenes o Aterosclerosis en pacientes ancianos puede conducir a hipertensión grave y disfunción renal.
Para evaluar las manifestaciones renales se debe tomar en cuentra La tensión arterial ademas incluir un perfil completo de electrolito, nivel de nitrógeno ureico en la sangre, creatinina sérica, estudios de coagulación y un análisis de orina. Ultrasonografía Doppler para evaluar la estenosis de la arteria renal en caso de estar disponible el estudio.
Manish Suneja., Lee Sanders M., Hypertensive Emergency, Med Clin N Am., March 2017.
Útero
Útero
Mujeres con preeclampsia grave o eclampsia:
La terapia de reducción de la PA se administra junto con Sulfato de Magnesio.
Los Consenso insiste en reducir la PA para prevenir complicaciones agudas como Hemorragia en la madre.
Labetalol es la droga de elección si se requiere tratamiento intravenoso. Preferiblemente, Labetalol se combina con la terapia oral como A-metildopa y nifedipina para prevenir la bradicardia fetal.
Si labetalol está contraindicado o no baja suficientemente la PA, Nicardipina se puede utilizar como una alternativa
Van den Born, et al. Hypertensive crisis guideline-2010 revision.
Abordaje diagnóstico
Examinación
Emrah Ipeka E., Oktayb A. A., Krim S. R., Hypertensive crisis: an update on clinical approach and management., Hypertension, Cardiology, 2017
Exploración Física
Medición de la PA en ambos brazos con manguito de tamaño apropiado
Exploración Física
Fondo de ojo
Emrah Ipeka E., Oktayb A. A., Krim S. R., Hypertensive crisis: an update on clinical approach and management., Hypertension, Cardiology, 2017
Estudios de laboratorio
Van den Born, et al. Hypertensive crisis guideline-2010 revision.
Emrah Ipeka E., Oktayb A. A., Krim S. R., Hypertensive crisis: an update on clinical approach and management., Hypertension, Cardiology, 2017
Estudios de gabinete
Consultant 3
Radiografía tórax: cardiomegalia, insuficiencia cardiaca congestiva, ensanchamiento de mediastino.
Electrocardiograma: cambios isquémicos y/o hipertrofia del VI
Tomografía : estado metal o datos neurológicos focales, ictus, hemorragia subaracnoidea.
Emrah Ipeka E., Oktayb A. A., Krim S. R., Hypertensive crisis: an update on clinical approach and management., Hypertension, Cardiology, 2017
Estudios retrospectivos han demostrado que estrategias rápidas de reducción de la presión arterial no conducen a mejores resultados en pacientes.
Tratamiento
Emrah Ipeka E., Oktayb A. A., Krim S. R., Hypertensive crisis: an update on clinical approach and management., Hypertension, Cardiology, 2017
Fármacos
Tratamiento en Emergencia Hipertensiva
Van den Born, et al. Hypertensive crisis guideline-2010 revision.
Tratamiento EH
Pacientes con una PA lábil pueden beneficiarse del uso de monitorización intraarterial de la PA.
Manejo de la Emergencia Hipertensiva
El inicio del tratamiento , idealmente deberían ser en UCI para monitorizar la PA y la lesión a órgano diana.
La tasa ideal y el intervalo de tiempo para la reducción de la PA no son bien conocidos
El objetivo de 20-25% de reducción de la presión arterial en la primera hora.
Emrah Ipeka E., Oktayb A. A., Krim S. R., Hypertensive crisis: an update on clinical approach and management., Hypertension, Cardiology, 2017
Tratamiento UH
Manejo de la Urgencia Hipetensiva
Objetivos:
- Disminuir TA: 24 a 48 hrs.
- TA diastólica: 100-110 mmHg
- TA sistólica: < 160/100 mmHg
La remisión en el Servicio de Urgencias se asoció con un mayor uso de los recursos de atención de salud, pero no mejores resultados.
Patel K.K, Young L., Howell E.H., et al, Characteristics and Outcomes of Patients Presenting With Hypertensive Urgency in the Office Setting., JAMA Intern Med. 2016;176(7):981-988
Los pacientes con urgencia hipertensiva están en alto riesgo de hipertensión no controlada hasta 6 meses después del episodio inicial.
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
Hipertensión Arterial Maligna
La Hipertensión Arterial maligno es un término histórico que hacía referencia a la Crisis Hipertensiva en donde se afecta la retina.
Tradicionalmente se ha utilizado para definir la PA con complicaciones asociadas como la nefropatía aguda y retinopatía (incluyendo papiledema y hemorragias retinianas)
Emrah Ipeka E., Oktayb A. A., Krim S. R., Hypertensive crisis: an update on clinical approach and management., Hypertension, Cardiology, 2017
Panorama General
La supervivencia a los 5 años en pacientes diagnosticados con «Hipertensión Arterial Maligna» ha demostrado una mejora de 37 a 91% entre 1960 y 2000.
Desde 2003 en la Guía Holandesa para las Crisis Hipertensivas se realiza cambio dentro de la clasificación , desde entonces de registra como Emrgencia Hipertensiva con Retinopatía.
Lane DA, Lip GYH, Beevers DG. Improving survival of malignant hypertension patients over 40 years. Am J Hypertens 2009; 22:1199–1204.