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Durch Patient Angehörige und die Akte
Erkennen von Problemen und Ressourcen des Patienten
Eine Pflegediagnose ist eine klinische Beurteilung (clinical judgment) einer menschlichen Re aktion auf Gesundheitszustände/Lebensprozesse oder die Vulnerabilität eines Individuums,
einer Familie, Gruppe oder Gemeinschaft für diese Reaktion. (NANDA-I 2013)
[Pflegediagnose] ([Definition)])
im Zusammenhang mit [beeinflussende Faktoren]
belegt durch [bestimmende Merkmale]
Unter Pflegediagnostik wird das unterscheidende Beurteilen von pflegerelevanten Daten ver standen. Die in der Informationssammlung erfassten Daten werden unter Einbezug des pfle gewissenschaftlichen Wissens ausgewertet.
Pflegediagnostischer Prozess in 4 Phasen
1. Pflegerisches Basis- oder Erstassessment
2. Pflegediagnostische (Erst-)Bewertung
3. Pflegerisches Fokus- oder Zielassessment
4. Pflegediagnostische (Abschluss-)Bewertung
Erhebung grundlegender und zentraler pflegerelevanter Daten und systematische Ordnung der Daten
- unterscheidendes Beurteilen der pflegerelevanten Daten unter Einbezug pflegewissen schaftlichen Wissens
- erste potentielle Pflegediagnosen diagnostizieren
- Erstbewertung mit dem Pflegenutzer im Hinblick auf Richtigkeit und Priorisierung
- gezieltes Assessment zur Bestätigung oder Widerlegung der potentiellen Pflegediagnosen
- Feststellung des fallbezogenen individuellen Ausprägungsgrades der Pflegediagnose
- Einbezug valider Assessmentinstrumente
- schließt mit einer fallbezogenen Diagnosestellung ab
- Pflegediagnosen gelten als gesichert, wenn sich die fallbezogenen Daten zweifelsfrei den
Kriterien zuordnen lassen, die in der Pflegediagnose genannt werden
- Priorisierung der Pflegediagnosen
- Bewertung mit dem Pflegenutzer im Hinblick auf Richtigkeit und Priorisierung
- bei Bedarf erneutes Assessment
Frei formulierte Pflegediagnose
- P = Problem = Pflegediagnosetitel
- Ä / E = Ätiologie / Etiology = beeinflussende Faktoren
- S= Symptome = bestimmende Merkmale
- R = Ressourcen
Eine klinische Beurteilung einer unerwünschten menschlichen Reaktion auf Gesundheitszu stände/Lebensprozesse, die bei einem Individuum, einer Familie, Gruppe oder Gemeinschaft
auftritt.
+ Pflegediagnosetitel
+(Definition)
+Im Zusammenhang mit (beeinflussende Faktoren)
+belegt durch (bestimmende Merkmale)
Beispiel:
Beeinträchtigte Mobilität im Bett
(Einschränkung der unabhängigen Positionsveränderung im Bett)
Im Zusammenhang mit Schmerzen und Adipositas
Belegt durch beeinträchtigte Fähigkeit, sich von einer Seite auf die andere zu drehen.
Ressourcen: … führt kleine Bewegungen der Extremitäten durch…
Eine klinische Beurteilung der Vulnerabilität eines Individuums, einer Familie, Gruppe oder
Gemeinschaft, eine unerwünschte menschliche Reaktion auf Gesundheitszustände/Lebens prozesse zu entwickeln.
- Pflegediagnosetitel
- (Definition)
- Risikofaktoren: …
Beispiel:
Risiko eines instabilen Blutglukosespiegels
(Anfälligkeit für eine Abweichung des Blutglukosespiegels vom Normbereich, welche die Gesundheit beeinträchtigen könnte)
Risikofaktoren: Nichteinhalten des Diabetes-Therapieplans
Eine klinische Beurteilung der Motivation und des Wunsches, das Wohlbefinden zu steigern
und das menschliche Gesundheitspotenzial zu verwirklichen. Diese Reaktionen werden durch
die Bereitschaft ausgedrückt, spezielle Gesundheitsverhaltensweisen zu verbessern und kön nen bei jedem Gesundheitszustand angewendet werden. Die Pflegefachperson kann bei Per sonen, die nicht in der Lage sind, ihre Bereitschaft auszudrücken, bestimmen, dass eine Situ ation zur Gesundheitsförderung vorliegt und im Namen des Klienten handeln. Gesundheitsför dernde Reaktionen können bei einem Individuum, einer Familie, Gruppe oder Gemeinschaft
vorliegen.
- Formulierung ohne beeinflussende Faktoren
+ Pflegediagnosetitel
+(Definition)
+belegt durch (bestimmende Merkmale)
Beispiel:
Bereitschaft für eine verbesserte Ernährung
(Verhaltensmuster der Nährstoffaufnahme, welches gestärkt werden kann)
Belegt durch den ausgedrückten Wunsch, die Ernährung zu verbessern.
Bei der NANDA-I-Taxonomie werden einige wenige Syndrome benannt, z.B. „Chronisches
Schmerzsyndrom“. Diese Diagnose unterscheidet sich von der Einzeldiagnose „chronischer
Schmerz“ darin, dass der chronische Schmerz zusätzlich einen signifikanten Einfluss auf an dere menschliche Reaktionen hat. Als bestimmende Merkmale werden hier andere Pflegedi agnosen aufgeführt (z.B. Angst, Beeinträchtigte körperliche Mobilität, Schlafstörung, Soziale
Isolation)
Bestimmende Merkmale
– Beobachtbare Hinweise, Anzeichen oder Symptome Beeinflussende Faktoren
– Ursache, Umstände, Einflüsse
Risikopopulation
– Eine Zugehörigkeit zu einer Gruppe der Risikopopulation erhöht die Anfälligkeit, für
die Pflegediagnose
Assoziierte Bedingungen
– Medizinische Diagnose, Verletzung, pharmazeutische Wirkstoffe…, die die
Anfälligkeit für die Pflegediagnose erhöht
Festlegung der Pflegeziele
Definition
Das Ergebnis, das die zu pflegende Person mit Hilfe des Pflegeteams und unter Nutzung ihrer Ressourcen in / zu einem Festgelegten Zeitraum /-Punkt erreicht haben will
- Präventiv -> eine Behandlung zur Prävention einer Krankheit
- Kurativ -> eine Behandlung, die eine vollständige Genesung anpeilt / erzielen will
- Rehabilitativ -> um weitere Folgen einer Krankheit zu unterbinden und Folgen zu minimieren
- Palliativ -> Behandlung die nicht auf die Genesung abzielt sondern auf die Linderung der Beschwerden
Pflegeziele SMART gestalten
S – Spezifisch -> Was genau soll erreicht werden?
M – Messbar -> Woran kann der Erfolg gemessen werden?
A – Attraktiv -> … für den Patienten. Er ist damit einverstanden
R – Realistisch -> kann es tatsächlich erreicht werden?
T – Terminiert -> möglichst genau. Relevant für die Evaluation
Tägliche Trinkmenge von 2 Litern
In 5 Tagen auf Zimmerebene ohne Hilfsmittel mobil
Der Pat. Ist in einem gepflegten Zustand
Definition Pflege
o Gesundheit fördern
o Krankheit verhindern
o Gesundheit wiederherstellen
o Leiden lindern
o ! Achtung vor dem Leben und der Würde des Menschen !
Definition Pflegemaßnahmen
Planung für die Zielerreichung angemessenen und notwendigen pflegerischen Tätigkeiten
Schulung
Unterstützung
Beratung
Anleitung
Teilweise Übernahme
Vollständige Übernahme
Was - konkrete Maßnahme (wo)
Wann - Angabe der Tageszeit oder einer konkreten Uhrzeit oder Kontext
Wie oft - Wenn die Pflegemaßnahme häufiger erfolgen soll
(Womit) - Wenn Pflegemaßnahmen mit unterschiedlichen Produkten oder Hilfsmitteln möglich ist
Keine Bedarfsangabe
(Überarbeitung der Planung)
Übernahme und ggf Ausarbeitung einer Anordnung
Vorschlag in der Theorie
z.B. Med XY nach Absprache mit Arzt
Die Maßnahmen werden durchgeführt
Um zu überprüfen, ob das Pflegeziel erreicht wurde, muss in einem festgelegten Zyklus eine Bewertung von bestimmten Kriterien erfolgen
(evt. Mithilfe von Assessmentinstrumenten)
-> Z = Zyklus (immer am Abend um 22 uhr wird immer das Trinkprotokoll ausgewertet ob das Pflegeziel erfolgt ist)
-> A = Assessment (Beurteilen / Bewerten – einmal pro tag auswerten / bewerten (Trinkprotokoll ist das Assessment Instrument) MESSUNG!)
-> K = Kriterien (die vorher angegeben wurden im Pflegeziel) VGL mit Zielwert und Ausgangswert
Der Pflegeprozess als Problemlösungsprozess
Der Krankenpflegeprozess besteht aus einer Reihe von logischen, voneinander abhängigen überlegungs-, entscheidungs- und Handlungsschritten, die auf eine Problemlösung, also auf ein Ziel hinausgerichtet sind.
Pflegeprozess
Die Strukturierte und zielgerichtete Vorgehensweise von Pflegekräften bei der Versorgung eines Pflegebedürftigen Patienten.
- Problemlösung
- Beziehungsprozess
12 ATLs
- Wach sein und schlafen - Kopf
- Atmen - Nase
- Kommunizieren - Mund
- Essen und Trinken - Mund
- Sich waschen und kleiden - Hals
- Körpertemperatur regulieren - Axel
- Sinn finden im Werden, Sein, Vergehen - Herz
- Für Sicherheit sorgen - Magen
- Raum und Zeit gestalten, arbeiten und spielen - Hände
- Kind, Frau, Mann sein - Intimbereich
- Ausscheiden - POPO
- Sich bewegen -Beine
- 12 Aktivitäten des täglichen Lebens
- Orientierungshilfe bei der Erfassung von
psychischen, physischen und
psychosozialen Bedürfnissen des Patienten
- Jede ATL ist immer im Zusammenhang und
in Wechselwirkung mit den anderen ATLs zu betrachten
Leitfaden für eine ordnungsgemäße (Pflege-)dokumentation
Einflussfaktoren
- Körperliche Einflüsse
- Ökonomische Einflüsse
- Gesellschaftliche Einflüsse
- Politische Einflüsse
- Kulturelle Einflüsse
- Seelisch-geistige Einflüsse
- Soziale Einflüsse
Begriffsklärung
• NANDA-I → standardisierte Terminologie der Pflegediagnosen erstellt
→ Darstellung der Pflegediagnosen in einer Taxonomie/einem
Klassifikationsschema
• Terminologie = Gesamtheit der in einem Fachgebiet üblichen
Fachwörter und Ausdrücke
• Taxonomie = systematische Anordnung der Pflegediagnosen in
Domänen und Klasse