Introducing
Your new presentation assistant.
Refine, enhance, and tailor your content, source relevant images, and edit visuals quicker than ever before.
Trending searches
82
Peptic ulcer
perforate
กระเพาะอาหาร
ทะลุ
ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ป่วย
ข้อมูลส่วนบุคคล
ของผู้ป่วย
ชื่อผู้ป่วย : นาย ชายไทย HN : 560004830 AN : 620003131 เตียง : B7 หอผู้ป่วย : หอผู้ป่วยหนักศัลยกรรม โรงพยาบาล : นครปฐม
เพศ : ชาย อายุ : 57 ปี สถานภาพสมรส : สมรส
เชื้อชาติ : ไทย สัญชาติ : ไทย ศาสนา : พุทธ อาชีพ : รับจ้าง
รายได้ครอบครัว/เดือน : 12,000 บาท
ภูมิลำเนา : นครปฐม
ที่อยู่ปัจจุบัน : 70 หมู่ 4 ตำบล ดอนพุทธา อำเภอ ดอนตูม จังหวัด นครปฐม
สิทธิการรักษา : สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
วันที่เข้ารับการรักษา : 21 มกราคม 2562
วันที่เริ่มดูแล : 22 มกราคม 2562
แหล่งข้อมูล : แฟ้มข้อมูลผู้ป่วย และ ญาติผู้ป่วย
ส่วนที่ 2 ข้อมูลภาวะการเจ็บป่วยของผู้ป่วย
ส่วนที่ 2 ข้อมูลภาวะการเจ็บป่วยของผู้ป่วย
การวินิจฉัยโรคแรกรับ : pancreatitis ตับอ่อนอักเสบ
การวินิจฉัยโรค ณ ปัจจุบัน : PUP (Peptic ulcer perforate) กระเพาะอาหารทะลุ
การผ่าตัด : Exploratory laparotomy with simple suture with omentum graft (21 มกราคม 2562)
อาการสำคัญนำส่ง (Chief Complaint : C.C) : จุกแน่นหน้าอก เจ็บท้อง เหนื่อยหอบ 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present Illness : P.I.) : 3-4วันก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้องที่ลิ้นปี่ คลื่นไส้อาเจียน อาเจียนแล้วดีขึ้น รับประทานอาหารได้น้อย มีถ่ายดำเป็นเม็ดกระสุน 1 วันก่อนมาโรงพยาบาลปวดบริเวณลิ้นปี่มากขึ้น ปวดท้องซ้ำๆ 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล อาเจียนเป็นน้ำปวดเกร็งท้อง Referจากโรงพยาบาลดอนตูม แรกรับ รู้สึกตัวดี BP = 170/100 mmHg ,P=100 /min , R=36/min
ส่วนที่ 2 ข้อมูลภาวะการเจ็บป่วยของผู้ป่วย (ต่อ)
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (Past History : P.H) : ผู้ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงและโรคไขมันในเลือดสูงไม่ได้รับการรักษา
ประวัติการแพ้ยา อาหาร หรือสารเคมี : ปฏิเสธประวัติการแพ้ยา อาหาร หรือสารเคมี
ประวัติการใช้ยาและสิ่งเสพติด : ปฏิเสธประวัติการใช้ยาและสิ่งเสพติด
ประวัติสุขภาพครอบครัว (Family History : F.H.) : ปฏิเสธประวัติสุขภาพครอบครัว
ส่วนที่ 2 ข้อมูลภาวะการเจ็บ
ป่วยของผู้ป่วย(ต่อ)
ส่วนที่ 3 ข้อมูลผู้ป่วยตาม
แบบแผนสุขภาพ 11 แบบแผน
1. แบบแผนการรับรู้สุขภาพและการจัดการสุขภาพ
(Health perception-management pattern)
ผู้ป่วยสามารถรับรู้สุขภาพโดยทั่วไปในปัจจุบันของตนเอง ไม่สามารถบอกข้อมูล
ให้กับผู้สอบถามได้ ไม่สามารถประเมินการยอมรับและปรับตัวต่อการเจ็บป่วย
ในครั้งนี้ได้ การดูแลความสะอาดร่างกายของตนเอง ก่อนป่วยสามารถทำได้เอง ขณะป่วยไม่สามารถทำได้เอง ต้องพึ่งพาคอยให้การช่วยเหลือ ผู้ป่วยสูบบุหรี่ยาเส้น
วันละซองและดื่มสุราวันละกั๊ก (ขวดละ 150 ml.) ประมาณ 30 ปีและปฏิเสธการ
ใช้สารเสพติดไม่สามารถให้ข้อมูลการแพ้อาหาร ยา สารเคมีต่างๆได้ ลักษณะโดยทั่วไป
ของผู้ป่วยเป็นเพศชาย ร่างกายสมส่วน ผิวขาวร่างกายสะอาดแต่งกายด้วยชุดโรงพยาบาล
นครปฐมใส่เครื่องช่วยหายใจ หายใจ on Endotracheal tube No.7.5 ลึก 22 cm.
on Ventilator mode PCV IP 16 R 16 FiO 0.4 PEEP 8 cmH Oร่างกายไม่มีความพิการ
สภาพจิตใจโดยทั่วไปและความวิตกกังวล ผู้ป่วยมีความวิตกกังวล สภาพแวดล้อมรอบตัว
ผู้ป่วยมีความสะอาด ผ้าปูเตียงเรียบตึง สิ่งของข้างเตียงเป็นระเบียบ อากาศถ่ายเทสะดวก
2. แบบแผนโภชนาการและการเผาผลาญ
(Nutrition-metabolism pattern)
ก่อนป่วยญาติบอกว่าผู้ป่วยรับประทานอาหารธรรมดาได้ตามปกติวันละ 3 มื้อ ดื่มน้ำเปล่าวันละประมาณ 1000-1200 ml. การรับประทานอาหารที่สังเกต
ได้ขณะป่วย NPO งดให้อาหาร ไม่สามารถประเมินอาหารเสริมระหว่างมื้อ
และอาหารที่ไม่รับประทานได้ ผู้ป่วยได้รับสารน้ำรวม วันที่ 22 มกราคม 62 ได้รับ 3618 ml/day จาก Aceter 2735 ml. Albumin 100 ml. Nicardipine 770 ml. Morphine 13 ml. วันที่ 23 มกราคม 2562 ได้รับ 3520 ml/day จาก Acetar 1900 ml. 5% DN/2 960 ml. Nicardipine 660 ml.
ไม่สามารถประเมินอาการผิดปกติเกี่ยวกับ ท้องอืด เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ไม่สามารถประเมินความรู้เกี่ยวกับอาหารและโภชนาการที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยได้ ไม่พบประวัติการติดเชื้อหรือมีแผลเรื้อรัง
2. แบบแผนโภชนาการและการเผาผลาญ
(Nutrition-metabolism pattern) ต่อ
จากการตรวจร่างกาย ผู้ป่วยมีน้ำหนักประมาน 60 กิโลกรัม ส่วนสูง 169 เซนติเมตร ค่าดัชนีมวลกาย (BMI) 21 Kg/m² (Normal 18.6-22.9 kg/m²) ผิวหนังชุ่มชื้น ไม่พบอาการบวมที่แขนและขา ผมสั้นสีดำ สะอาด มีการกระจายตัวของเส้นผมดี เล็บสั้นสะอาด capillary refill >2 sec เยื่อบุตาชมพู ไม่ซีด ช่องคอและฟันสะอาด ไม่มีฟันผุ ลักษณะท้องมีหน้าท้องแข็งตึง เคาะท้องได้เสียงโปร่ง เสียงลำไส้ 4 ครั้ง/นาที ไม่พบต่อมน้ำเหลืองบวมโต ไม่พบต่อมธัยรอยด์บวมโต
3. แบบแผนการขับถ่าย (Elimination pattern)
ก่อนป่วยไม่สามารถประเมินการปัสสาวะและการขับถ่ายอุจจาระได้ เนื่องจากผู้ป่วย E4VTM6 ขณะป่วยใส่สายสวนปัสสาวะ Rettain foley’s catheter และมี Jacksion Drain ตำแหน่งบริเวณหน้าท้อง วันแรกของการดูแลผู้ป่วยปัสสาวะออกวันละประมาณ 500-600 ml/เวร มี Drain ออกประมาณ 50-100 ml/เวร (22 ม.ค. 2562) วันที่สองของการดูแลผู้ป่วยมีปัสสาวะออกประมาณ 560-760 ml/เวร มี Drain ออกประมาณ 50-60 ml/เวร (23 ม.ค. 2562) โดยรวมผู้ป่วยปัสสาวะมีสีเหลืองเข้ม ไม่มีตะกอน หลังจาก Refer มาผู้ป่วยยังไม่ถ่ายอุจจาระ
4. แบบแผนกิจวัตรประจำวัน และการออกกำลังกาย
(Activity-exercise pattern)
ปัจจุบันผู้ป่วยประกอบอาชีพรับจ้าง ก่อนป่วยผู้ป่วยสามารถปฏิบัติกิจ
วัตรประจำวันได้เอง ช่วยเหลือตนเองได้ตามปกติ ขณะป่วยผู้ป่วยไม่สามารถ
ปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ต้องพึ่งพาผู้อื่นไม่สามารถช่วยเหลือตนเองใน
การปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ การเคลื่อนไหวของข้อ แขนและขาซ้ายขวาเกรด 5 (ต้านแรงแพทย์ได้เต็มที่) อัตราการหายใจ B20-B22 ครั้ง/นาทีจังหวะสม่ำเสมอ
เสียงปอดทั้ง 2 ข้างพบไม่พบเสียง Crepitation,Wheezing ไม่สามารถหายใจได้เอง หายใจ on Endotracheal tube No.7.5 ลึก 22 cm. ได้รับออกซิเจนจากเครื่องช่วยหายใจ หายใจ on ventilator mode PCV IP 16 R 16 FiO 0.4 PEEP 8 cmH O ชีพจร 90-120 ครั้ง/นาที คลำชีพจรได้ชัดเจนที่ข้อมือ จังหวะสม่ำเสมอ เสียงปกติ ความดันโลหิต 209-133/ 129-89mmHg
5. แบบแผนการนอนหลับและการพักผ่อน (Sleep-rest pattern)
ก่อนป่วยไม่สามารถประเมินได้ เนื่องจากผู้ป่วย E4VTM6 ขณะป่วยผู้ป่วยมีปัญหาปวดแผลมาก นอนไม่ค่อยหลับ นอนหลับหลับตื่นตื่นตลอดวัน ไม่พูดเนื่องจาก On Endrotracheal tube No.7.5 ลึก 22 cm
6. แบบแผนด้านสติปัญญาและการรับรู้ (Cognitive-perceptual pattern)
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี Glasgoe coma scale :10T ผู้ป่วยลืมตาได้เอง(E) : 4 คะแนน ผู้ป่วย (VT) : On Endrotracheal tube ผู้ป่วยเคลื่อนไหวได้ตามคำสั่งถูกต้อง(M) : 6 คะแนน ไม่สามารถประเมินประสาทสัมผัสทั้ง 5 ได้ (ตา หู จมูก ลิ้นและกาย)
7. แบบแผนการรับรู้ตนเองและอัตมโนทัศน์
(Self-perception and Selp concept pattern)
ไม่สามารถประเมินปัญหาในแบบแผนการรับรู้เกี่ยวกับตนเองและอัตมโนทัศน์ได้ เนื่องจากผู้ป่วย E4VTM6
8. แบบแผนบทบาทและสัมพันธภาพ (Role-relationship pattern)
ผู้ป่วยเป็นหัวหน้าครอบครัว มีพี่น้อง 7 คน (หญิง 2 คน ชาย 5 คน) ผู้ป่วยเป็นบุตรคนที่ 5 ผู้ป่วยมีบุตร 2 คน (ชายหญิงตามลำดับ) มีสัมพันธภาพที่ดีกับคนในสมาชิกและสังคม มีภรรยา หลาน ลูกมาเยี่ยม หลังจากป่วยผู้ป่วยกลายเป็นคนถูกดูแลจากเดิมที่สามารถดูแลสมาชิกในครอบครัวได้
9. แบบแผนเพศสัมพันธ์และการเจริญพันธุ์
(Sexulity-reproductive pattern)
ไม่สามารถประเมินปัญหาในแบบแผนเพศและการเจริญพันธุ์ได้ เนื่องจากผู้ป่วย E4VTM6
10. แบบแผนการเผชิญปัญหา และความทนต่อความเครียด (Coping-stress tolerance pattern)
ไม่สามารถประเมินปัญหาในแบบแผนการเผชิญปัญหา และความทนทานต่อความเครียดได้ เนื่องจากผู้ป่วย E4VTM6
11. แบบแผนค่านิยมและความเชื่อ (Value-belief pattern)
ไม่สามารถประเมินปัญหาในแบบค่านิยมและความเชื่อได้ เนื่องจากผู้ป่วย E4VTM6
ส่วนที่ 4 สภาพสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วย
4.1 สภาพที่อยู่อาศัย :
เป็นบ้านปูน 2 ชั้น บริเวณรอบบ้านเป็นสวน เพื่อนบ้านส่วนใหญ่ประกอบอาชีพเกษตรกร สิ่งแวดล้อม
บริเวณบ้านส่วนใหญ่เป็นต้นไม้และสวน อากาศชุ่มชื้น
4.2 แหล่งประโยชน์ครอบครัว : ผู้ป่วยได้รับความช่วยเหลือจากบุตรทั้งสองคนใน
ด้านการเงินและสิ่งของเครื่องใช้ อยู่บ้านกับภรรยา ลูก และหลาน
4.3 ผังเครือญาติและสุขภาพ
ส่วนที่ 5 สภาพทั่วไปแรกรับไว้ในความดูแลและการตรวจร่างกาย (จำแนกตามระบบต่างๆของร่างกาย)
5.1 สัญญาณชีพ (21 มกราคม 2562)
อุณหภูมิ 36.5 องศาเซลเซียส
อัตราการหายใจ 36 ครั้ง/นาที หายใจเร็ว จังหวะสม่ำเสมอ
อัตราการเต้นของชีพจร 100 ครั้ง/นาที เต้นเร็ว จังหวะไม่สม่ำเสมอ คลำได้ที่ข้อมือ
ความดันโลหิตสูง 170/100 มิลลิเมตรปรอท
สภาพทั่วไปแรกรับ
ไว้ในความดูแลและการตรวจร่างกายและผล
ทางห้องปฏิบัติการ
5.2 การตรวจร่างกาย (21 มกราคม 2562)
การตรวจ
ร่างกาย
ลักษณะสภาพทั่วไป : ชายไทยผมสีดำ On Endotracheal Tube รูปร่างสมส่วน
ผิวหนัง : ผิวสีแทน มีความยืดหยุ่น มีความชุ่มชื้น ไม่บวม ไม่มีบาดแผล เล็บสั้นสะอาด มีบาดแผลผ่าตัด Exploratory laparotomy with simple suture with omental graft
ศีรษะ : มีผมสีดำ หนังศีรษะไม่มีรอยแผล ไม่มีก้อน กะโหลกศีรษะสมมาตรกัน
ใบหน้า : ใบหน้าทั้งสองด้านสมมาตรกัน ไม่มีก้อน ไม่มีรอยแผลเป็น
หู: หูทั้งสองข้างอยู่ในระดับสายตาเท่ากันทั้งสองข้าง ไม่มี lesion คลำไม่พบก้อน ไม่มีกดเจ็บ ไม่มีหนอง หรือ เลือดออกมาจากรูหู แก้วหูปกติ
ตา : ไม่มีการอักเสบ conjunctiva ไม่ซีด เลนส์ตาใส สายตายาว
จมูก : สมมาตรได้รูปดี ไม่มี discharge septum อยู่ในแนวกลาง mucosa มีสีชมพู ไม่มีการบวม
ตรวจร่างกาย(ต่อ)
ตรวจร่างกาย(ต่อ)
ปาก : ริมฝีปากไม่ซีด แห้งเล็กน้อย เหงือกสีชมพูไม่มีฝ้าขาว ไม่มีก้อน ไม่มีเลือดออกตามร่องเหงือกและไรฟัน ลิ้นรูปร่างปกติ On Endotracheal Tube
ลำคอ : ลำคอ Symmetry ไม่มีรอยแผลเป็น และไม่มี lesion ไม่พบก้อนไม่มีกดเจ็บ ไม่มีต่อมน้ำเหลืองโต Trachea อยู่ในแนว midline สามารถหันซ้าย ขวา ก้มเงยได้
ทางเดินหายใจ ทรวงอก และเต้านม : ไม่มีอาการกดเจ็บที่หน้าอก การขยายตัวของทรวงอกเท่ากันทั้งสองข้างสม่ำเสมอดี การสั่นสะเทือนของปอดเท่ากันทั้งสองข้าง ฟังเสียงปอดไม่มี Crepitation Wheezing และ Rhonchi อัตราการหายใจ 36 ครั้ง/นาที จังหวะการหายใจเร็วและสม่ำเสมอ
หัวใจและหลอดเลือด : หัวใจเต้นจังหวะไม่สม่ำเสมอ ไม่มีเสียง Murmur ชีพจรบริเวณ Carotid, Brachial, Radial เท่ากันทั้งสองข้าง ไม่มีอาการตัวเขียว สีผิวปกติ ไม่มีเขียวตามปลายมือปลายเท้า
ตรวจร่างกาย(ต่อ)
ตรวจร่างกาย(ต่อ)
หน้าท้องและทางเดินอาหาร : หน้าท้องแบนเรียบ สีผิวบริเวณท้องมีสีเดียวกับบริเวณทรวงอก มีบาดแผลจากการผ่าตัดทำ Explor lap with Simple suture with Omentum graft หน้าท้องสมมาตรกันทั้งสองข้าง ไม่มีก้อน มีอาการท้องอืด ไม่มีตับและม้ามโต bowel sound = 4 ครั้ง/นาที
ระบบประสาท : E4 VT M6 ไม่สบสน Reflex = 2+
กล้ามเนื้อและกระดูก : แนวของกระดูกสันหลังมีลักษณะเป็น S shape สามารถเคลื่อนไหวแขนขาได้ดี สามารถออกแรงต้านกับผู้ตรวจได้ดี Muscle power แขนและขาทั้ง 2 ข้าง เกรด 5
ทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์ : ปัสสาวะออกดี ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ไม่มีเลือดปน และไม่มีตะกอน
ส่วนที่ 6 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษต่างๆ
ส่วนที่ 6 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษต่าง(ต่อ)
ส่วนที่ 6 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษต่าง(ต่อ)
ส่วนที่ 6 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษต่าง(ต่อ)
ส่วนที่7 แนวทางการรักษาของแพทย์ และเภสัชวิทยาของยาผู้ป่วยได้รับ
แนวทางการรักษาของแพทย์
แนวทางการรักษาของแพทย์และเภสัชวิทยาและพยาธิสรีรภาพของโรค
Pethidine 50 gm. vein
ยาสามัญ Pethidine hydrochloride
ชื่อการค้า Pethidine
ประเภท ยาแก้ปวด
ข้อบ่งใช้ ระงับปวดทางสูติกรรม ทำให้มดลูกบีบตัวแรงขึ้น
การออกฤทธิ์ เป็นสารสังเคราะห์ที่ฤทธิ์ระงับอาการปวด ลดความวิตกกังวลช่วยให้หลับ
ผลข้างเคียง กระซับกระซ่าย หลงลืม หัวใจเต้นช้า ตาพร่า คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก หากได้รับยาเกินขนาดจะมีอาการหนาวสั่น สับสน ชัก มึนงง ความดันโลหิตต่ำ กระซับกระซ่ายอย่างรุ่นแรง รูม่านตาหดเล็ก
การพยาบาล 1. การให้ยาโดยการฉีดโดยตรง ให้เจือจางด้วยน้ำกลั่นอย่างน้อย 5 มิลลิลิตร
ฉีดนาน 4-5 นาที
2. การให้ยาโดยการหยด ให้เจือจางด้วย NSS หรือ 5% D/w เป็น 10 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร
3.การให้ยาไม่ควรรอให้ปวดอย่างรุนแรง เนื่องจากการปวดจะลดลงด้วยขนาดยาที่แพทย์สั่ง
ห้ามดื่มสุรา ขณะที่ได้รับยานี้
4.เปลี่ยนอิริยาบถช้าๆ จากท่านอนเป็นนั่งหรือยืน เพราะอาจมีอาการมึนงงหรือหน้ามื
5.ติดตามผลข้างเคียง เช่น มึนงง ง่วงนอน การมองเห็นไม่ชัด
เภสัชวิทยาของยาผู้ป่วยได้รับ
Morphine sulfate
Morphine 3 mg vein stat
ชื่อสามัญ Morphine sulfate
ชื่อการค้า Morphine
ประเภท ยาระงับปวดระดับกลางถึงรุนแรง
ข้อบ่งใช้ บรรเทาอาการปวดระดับกลางถึงรุนแรง อาการปวดรุนแรงจากกล้ามเนื้อหัวใจตาย ใช้ก่อนผ่าตัดเพื่อลดยาสลบ ควบคุมอาการหลังผ่าตัด บรรเทาความวิตกกังวล ลดอาการเหนื่อย
การออกฤทธิ์ กระตุ้น Opioid receptor ได้ดีในไขสันหลังและที่สมองส่วนที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บปวด ทำให้การนำความรู้สึกและการแปลผลเกี่ยวกับความเจ็บปวดลดลง
ผลข้างเคียง กดการหายใจ คลื่นไส้ อาเจียน ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น เวียนศีรษะ ท้องผูก
การพยาบาล 1. การฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำ ควรฉีดช้าๆ ให้ช่วงเวลาแต่ละครั้งมากกว่า 5 นาที
และต้องสังเกตอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
2. สังเกตและตรวจสอบสัญญาณชีพก่อนและหลังให้ยา ถ้าพบอัตราการหายใจน้อยกว่า
12 ครั้ง/นาที ควรรายงานแพทย์ทราบเพื่อพิจารณางดยา
3.บันทึกปริมาณน้ำเข้าและน้ำออก เพื่อดูการทำงานของไต
4.สังเกตอาการข้างเคียงของยา อาการติดยา ถ้าระคายเคืองกระเพาะอาหาร
ให้รับประทานยาร่วมกับนมหรืออาหาร หลีกเลี่ยงการดื่มสุราและยากดประสาท
5.สังเกตระดับความรู้สึกตัว ภาวะทางจิตใจในผู้ที่ได้รับยานานๆ
6.แนะนำให้ผู้ป่วยให้เปลี่ยนอิริยาบถอย่างช้าๆ เพื่อป้องกันความดันโลหิตต่ำ
Plasil 10 mg. Vein stat
ชื่อสามัญ Metoclopramide hydrochloride
ชื่อการค้า Plasil
ประเภท ป้องกันอาการคลื่นไส้
การออกฤทธิ์ จับกับ Chemoreceptor trigger zone (CTZ)และออกฤทธิ์ต้านการหลั่ง Dopamine ซึ่งเป็นสารสื่อสัญญาณประสาทที่สำคัญของ CTZ ทำให้ Thredshold ของ CTZ เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ยังลดสัญญาณประสาทของระบบทางเดินอาหารไปยังศูนย์อาเจียนและเพิ่มการหดรัดตัวของกล้ามเนื่อหูรูดในหลอดอาหาร ทำให้อาการคลื่นไส้อาเจียนลดลง
ผลข้างเคียง ง่วงนอน อ่อนเพลีย กระสับกระส่าย ปวดศีรษะ ความดันโลหิตสูง ท้องผูกหรือท้องเสีย ปากแห้ง
การพยาบาล 1.หากต้องการป้องกันอาการอาเจียนขณะรับประทานอาหาร ต้องให้รับประทานยาก่อน
30 นาที
2.ควรเก็บยาไว้ในขวดสีชา เพื่อป้องกันไม่ให้ถูกแสง
3.สังเกตอาการแพ้ยาและอาการเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวกับการกดสมองของยา
4.สังเกตภาวะโซเดดียมในเลือดสุงและโปแตสเซียมในเลือดสูง
โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคหัวใจเพราะทำให้เกิดอันตรายได้
Metoclopramide hydrochloride
Cef-3 2 gm. vein stat
ชื่อสามัญ Ceftriaxone sodium
ชื่อการค้า Cef-3
ประเภท ยากลุ่ม Cephalosporins เป็น third generation
ข้อบ่งใช้ รักษาอาการทางเดินหายใจส่วนล่าง ผิวหนัง Pharyngeal gonorrhea การติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด
การออกฤทธิ์ ยับยั้งการสร้างผนังเซลล์ของแบคทีเรีย จะฆ่าเชื้อแบคทีเรียชนิดแกรมบวก
ผลข้างเคียง ปวดศีรษะ มึนงง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เบื่ออาหาร
Ceftriaxone sodium
Metro 500 mg. vein stat
ชื่อสามัญ Metronidazole
ชื่อการค้า Metro
ประเภท ยาปฏิชีวนะต้านเชื้ออะมีบา และ Tricomonas
ข้อบ่งใช้ รักษาโรคบิด ฝีในตับ การติดเชื้อเชื้อระบบประสาทส่วนกลาง CSF
การออกฤทธิ์ ต่อต้าน Anaerobic bacteria และโปรโตซัว โดยเฉพาะอย่างยิ่งจะยับยั้งการเจริญเติบโตของ เชื้อ Tricomonas และเชื้ออะมีบาโดยจะไปจับกับ DNA ทำให้โครงสร้างเสียไป
ผลข้างเคียง จะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปากแห้ง ท้องเสีย ท้องผูก ไม่สบายในท้อง ปวดศีรษะ สับสน
การพยาบาล 1. ต้องคอยสังเกตอาการทางระบบประสาท (CNS) อาการพิษ
เช่น การสั่น ต้องรีบรายงานแพทย์
2. หากฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ 500 มิลลิกรัม ผสมในสารน้ำ
100 มิลลิลิตร หยดในเวลา 20-30 นาที
Metronidazole
Nicadipine
Nicadipine (1:5) 20 ml./hr
ชื่อสามัญ Nicadipine Hydrochoride
ชื่อการค้า Cardipine
ประเภท Calcium antagonists
ข้อบ่งใช้ รักษาความดันโลหิตขั้นรุนแรง เป็นยารักษา Angina pectoris ภาวะหัวใจวาย และหลอดเลือดสมองผิดปกติ
การออกฤทธิ์ ยาจะยับยั้งช่องทางแคลเซียมที่จะเข้าไปในกล้ามเนื้อหัวใจและกล้ามเนื้อเรียบ
ของหลอดเลือด มีผลให้การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจดีขึ้น เลือดำไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ
หัวใจเพียงพอและความดันโลหิตลดลง
ผลข้างเคียง มีอาการบวม หน้าแดง ใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ EKG ผิดปกติ มึนศีรษะ ปวดศีรษะ เป็นลม อ่อนเพลีย กังวล สับสน คลื่นไส้ อาเจียน
การพยาบาล 1. ให้กลืนยาทั้งเม็ด ห้ามเคี้ยว
2. ให้เคลื่อนไหวช้าๆจากท่านั่งเป็นยืน นั่งเป็นนอน
3. ให้สังเกตและบันทึกสัญญาณชีพ
4. ให้รับประทานยาตามแพทย์สั่ง
5. ลดน้ำหนัก ลดเค็ม เลิกสูบบุหรี่ กาแฟ ออกกำลังกายเพิ่มขึ้น
เพื่อให้การรักษาดีขึ้น
6.หากลืมรับประทานยา ให้รีบรับประทานยาทันทีที่นึกได้
แต่ต้องห่างกับมื้อต่อไปอย่างน้อย 8 ชม. อย่างรับประทานยาป็น 2 เท่า
ส่วนที่ 8พยาธิสรีรภาพของโรคและสรุปเปรียบเทียบข้อมูล
ทางทฤษฎีกับข้อมูลผู้ป่วย
พยาธิสรีรภาพของโรค
และสรุปเปรียบเทียบ
ข้อมูลทางทฤษฎีกับข้อมูล
ผู้ป่วย
ส่วนที่ 8พยาธิสรีรภาพของโรคและสรุปเปรียบเทียบข้อมูล
ทางทฤษฎีกับข้อมูลผู้ป่วย
ส่วนที่ 8พยาธิสรีรภาพของโรคและสรุปเปรียบเทียบข้อมูล
ทางทฤษฎีกับข้อมูลผู้ป่วย(ต่อ)
ส่วนที่ 8พยาธิสรีรภาพของโรคและสรุปเปรียบเทียบข้อมูล
ทางทฤษฎีกับข้อมูลผู้ป่วย(ต่อ)
ส่วนที่ 8พยาธิสรีรภาพของโรคและสรุปเปรียบเทียบข้อมูล
ทางทฤษฎีกับข้อมูลผู้ป่วย(ต่อ)
ส่วนที่ 8พยาธิสรีรภาพของโรคและสรุปเปรียบเทียบข้อมูล
ทางทฤษฎีกับข้อมูลผู้ป่วย(ต่อ)
ส่วนที่ 8พยาธิสรีรภาพของโรคและสรุปเปรียบเทียบข้อมูล
ทางทฤษฎีกับข้อมูลผู้ป่วย(ต่อ)
ส่วนที่ 8พยาธิสรีรภาพของโรคและสรุปเปรียบเทียบข้อมูล
ทางทฤษฎีกับข้อมูลผู้ป่วย(ต่อ)
ส่วนที่ 8พยาธิสรีรภาพของโรคและสรุปเปรียบเทียบข้อมูล
ทางทฤษฎีกับข้อมูลผู้ป่วย(ต่อ)
ส่วนที่ 9 สรุปอาการ อาการแสดงและการรักษาของผู้ป่วยตั้งแต่แรกรับถึงปัจจุบัน
สรุปอาการ อาการแสดงและการ
รักษาของผู้ป่วย
ตั้งแต่แรกรับถึงปัจจุบัน
ผู้ป่วยชายอายุ 57 ปี เข้ารับการรักษาในวันที่ 21 มกราคม 2562 อาการสำคัญนำส่งโรงพยาบาลจุกแน่นหน้าอกเจ็บท้องเหนื่อยหอบ 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน 3-4 วันก่อนปวดท้องที่ลิ้นปี่คลื่นไส้อาเจียนอาเจียนแล้วดีขึ้นรับประทานอาหารได้น้อยมีถ่ายดำเป็นเม็ดกระสุน 1 วันก่อนปวดบริเวณลิ้นปี่มาขึ้นปวดท้องซ้ำๆ 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลอาเจียนเป็นน้ำปวดเกร็งท้อง Refer จากโรงพยาบาลดอนตูมตูม แรกรับ รู้สึกตัวดี BP 170/100 mmHg P=100 ครั้ง/นาที R=36 ครั้ง/นาที T = 36.5 องศา วินิจฉัยแรกรับ Pancreatitis การวินิจฉัยปัจจุบัน PUP ( Peptic ulcer perforate) ได้รับการผ่าตัดทำ Explor lap with Simple suture with Omentum graft วันที่ 21 มกราคม 2562
สรุปอาการ อาการ แสดง และการรักษา ของผู้ป่วย
ตั้งแต่แรก รับถึงปัจจุบัน (ต่อ)
สรุปอาการ อาการ
แสดง และการรักษา
ของผู้ป่วยตั้งแต่แรก
รับถึงปัจจุบัน (ต่อ)
ปัญหาที่พบ 1.)หลังผ่าตัดผู้ป่วยมีอาการปวด ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวด Morphine (1mg/ml) IV drip 1 mg/hr เพื่อบรรเทาอาการปวด
2.) ผู้ป่วย On Ventilator Spont Mode Ps 10 PEEP 5 Fio2 0.4 ได้รับการ wean เพื่อเตรียม off Endotracheal Tube โดยปรับลด Ventilator เป็น PCV PS = 10 cmH O หลัง wean มีอาการเหนื่อย R = 37 ครั้ง/นาที SPO 92-94 % จึงกลับมา on ventilator mode PCV IP 16 R 16 FiO 0.4 PEEP 8 cmH O
3.) ผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูง BP 202/126 mmHg (MAP 155) วัดซ้ำ 198/137 mmHg ดูแลให้ได้รับ Nicardipine (1:5) IV drip 5ml/hr titrate ทีละ 2ml/hr q 30 min Keep MAP 120-125 วันที่ 22 มกราคม 2562 ผู้ป่วย on nicardipine (1:5) IV 20 ml/hr BP ~155/90 mmHg HR ~90-100 bpm urine ออกดี นอนหลับได้ ปรับ Nicardipine (1:5) IV 25 ml/hr titrate ทีละ 5 ml/hr q 1 hr Keep SBP<160 mmHg วันที่ 23 มกราคม 2562 ปรับ nicardipine (2:5) IV drip 20 ml/hr Keep SBP น้อยกว่าเท่ากับ 160 mmHg BP อยู่ในช่วง 158/101-184/101 mmHg MAP 120-128
สรุปอาการ อาการ แสดง และการรักษา ของผู้ป่วย
ตั้งแต่แรก รับถึงปัจจุบัน (ต่อ)
4.) ผู้ป่วยมีภาวะท้องอืดจากลำไส้ไม่ได้เคลื่อนไหว ต่อท่อระบายทางNG tube ต่อกับเครื่อง suction เปิด pressure ประมาณ 30-40 mmHg ระบายลมออกจากกระเพาะอาหารและ suction กำจัดสารน้ำออกจากกระเพาะเนื่องจากกระเพาะอาหารยังไม่สามารถทำงานได้
5.) ผู้ป่วยมีอาการวิตกกังวลเนื่องจากมีการเจ็บป่วยกะทันหัน ผู้ป่วยมีอาการตกใจง่าย ช่วงตื่นสะดุ้ง คิดว่าตนเองหายใจไม่ออก ดิ้นแรง และมีน้ำคลอขณะที่ญาติมาเยี่ยม ให้การพยาบาลโดยทักทายผู้ป่วยทุกครั้งที่เข้าไปให้การพยาบาลพูดคุยเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความไว้วางไว้ ขณะที่ผู้ป่วยสะดุ้งตื่น ตกใจคิดว่าตนเองหายใจไม่ออก พูดคุยกับผู้ป่วยและ
บอกกับผู้ป่วยว่ามีท่อช่วยหายใจอยู่ไม่ต้องกังวล และแนะนำการหายใจให้กับผู้ป่วย
สรุปข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ส่วนที่ 10 สรุปข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ผู้ป่วยเพศชาย อายุ 57 ปี Admit ที่ ICU ศัลยกรรม เมื่อวันที่ 21 มกราคม 2562 วินิจฉัยแรกรับ Pancreatitis วินิจฉัยปัจจุบัน PUP (Peptic ulcer perforate) ได้รับการผ่าตัด Exploratory Laparotomy with Simple suture with Omentum graft จากการได้เริ่มดูแลผู้ป่วยได้ให้การดูแล
และให้การพยาบาลต่างๆดังนี้
1.เสี่ยงต่อการเกิดแผลปริแยกจากกันบริเวณหน้าท้องเนื่อง
จากความดันโลหิตสูง
2.เสี่ยงต่อร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากไม่
สามารถขับเสมหะออกจากทางเดินหายใจได้ ด้วยตนเอง
3.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบเนื่องจากมีภาวะทะลุของทางเดินอาหาร
4.ท้องอืดเนื่องจากลำไส้ไม่ได้เคลื่อนไหว
5.ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผล
6.วิตกกังวลเนื่องจากมีการเจ็บป่วยกะทันหัน
การวางแผนการพยาบาล
ส่วนที่ 11 การวางแผนการพยาบาล
ส่วนที่ 11 การวางแผนการพยาบาล
ส่วนที่ 11 การวางแผนการพยาบาล
ส่วนที่ 11 การวางแผนการพยาบาล
ส่วนที่ 11 การวางแผนการพยาบาล
ส่วนที่ 11 การวางแผนการพยาบาล
สรุปกรณีศึกษา
และข้อเสนอแนะ
ส่วนที่ 12 สรุปกรณีศึกษาและข้อเสนอแนะ
ผู้ป่วยชายอายุ 57 ปี การวินิจฉัยแรกรับ Pancreatitis การวินิจฉัยปัจจุบัน PUP ( Peptic ulcer perforate) อาการสำคัญนำส่งโรงพยาบาลจุกแน่นหน้าอกเจ็บท้องเหนื่อยหอบ 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน 3-4 วันก่อนปวดท้อง
ที่ลิ้นปี่คลื่นไส้อาเจียนอาเจียนแล้วดีขึ้นรับประทานอาหารได้น้อยมีถ่ายดำเป็น
เม็ดกระสุน 1 วันก่อนปวดบริเวณลิ้นปี่มาขึ้นปวดท้องซ้ำๆ 1 ชั่วโมงก่อนมา
โรงพยาบาลอาเจียนเป็นน้ำปวดเกร็งท้อง Refer จากโรงพยาบาลดอนตูม เข้ารับการรักษาในวันที่ 21 มกราคม 2562 สัญญาณชีพแรกรับ รู้สึกตัวดี อุณหภูมิ 36.5 องศา ความดันโลหิต 170/100 mmHg อัตราการเต้นของชีพจร 100 ครั้ง/นาที ได้รับการผ่าตัดทำ Explor lap with Simple suture with Omentum graft
วันที่ 21 มกราคม 2562 on Jackson drian เพื่อระบายสารคัดหลั่ง ผู้ป่วยมีแผลแห้งดี ไม่มีเลือดซึม ได้รับยา Metronidazole 500 mg IV drip q 8 hr และยา ceftriaxone 2 gm IV drip OD หลังจากการผ่าตัดผู้ป่วยมีอาการปวดได้รับ Morphine (1mg/ml) drip 1 mg/ml และ Plasil 10 mg IV drip q 8 hr วันที่ 22 มกราคม 2562 ผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูง BP 202/126 mmHg (MAP 155) วัดซ้ำ 198/137 mmHg ดูแลให้ได้รับ Nicardipine (1:5) IV drip 5ml/hr titrate ทีละ 2ml/hr q 30 min Keep MAP 120-125
วันที่ 22 มกราคม 2562 ผู้ป่วย on nicardipine (1:5) IV 20 ml/hr BP ~155/90 mmHg HR ~90-100 bpm urine ออกดี นอนหลับได้ ปรับ Nicardipine (1:5) IV 25 ml/hr titrate ทีละ 5 ml/hr q 1 hr Keep SBP<160 mmHg
วันที่ 23 มกราคม 2562 ปรับ nicardipine (2:5) IV drip 20 ml/hr Keep SBP น้อยกว่าเท่ากับ 160 mmHg BP อยู่ในช่วง 158/101-184/101 mmHg MAP 120-128 วันที่ 23 มกราคม 2562 ผู้ป่วยมีอาการท้องอืดมากขึ้น Bowel sound 4 คะแนน ได้รับการแก้ไขโดยต่อ suction เข้ากับท่อระบายทาง NG tube เพื่อระบายลมออกจากกระเพาะอาหารและดูแลให้ได้รับยา Losec 40 mg IV drip q 12 hr เพื่อลดกรดในกระเพาะอาหารเนื่องจากลำไส้ยัง
ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ ผู้ป่วยมีอาการวิตกกังวล ช่วงตื่นมักจะสะดุ้ง คิดว่าตนเองหายใจไม่ออก ดิ้นแรง และมีน้ำคลอขณะที่ญาติมาเยี่ยม ให้การดูแลทักทายในการพยาบาลทุกครั้งเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความไว้วางไว้ ขณะที่ผู้ป่วยสะดุ้งตื่น ตกใจคิดว่าตนเองหายใจไม่ออก พูดคุยและบอกกับผู้ป่วยว่ามีท่อช่วยหายใจอยู่ไม่ต้องกังวล
ข้อเสนอแนะ
จากงานวิจัยที่สืบค้นพบว่าโรคแผลในกระเพาะอาหารและความ
ผิดปกติของกรดในกระเพาะอาหารเป็นโรคทางการแพทย์และในปัจจุบัน
การรักษาส่วนใหญ่ได้รับการรักษาด้วยยา H2 blockers,
สารยับยั้งโปรตอนปั๊มและยาปฏิชีวนะโดยการกำจัดเชื้อ Helicobacter pylori ทำให้ภาวะแทรกซ้อนลดลง (Dr. P. N. Mathur,2017) การรักษาโดยไม่ใช้การผ่าตัดรักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ บริหารยาให้ทางหลอดเลือดดำ H2-blockers หรือตัวยับยั้งโปรตอนปั้มและการให้ยา ranitidine เพื่อลดการผลิตกรดในกระเพาะอาหารผู้ป่วย(Di Saverio et al, 2014)
ข้อเสนอแนะ
การรักษาทั่วไปที่ผู้ป่วยได้รับ ส่วนใหญ่ที่พบว่าเป็นกระเพาะอาหารทะลุจะพบว่าเป็นลำไส้เล็กส่วนต้น
ทะลุตามมาด้วย เเต่การรักษาที่ได้ผลดีที่สุดคือการรักษาด้วย omental patch เเละหลังจากการได้รับการผ่าตัดพบว่ามีเพียงส่วนน้อยที่มีพังผืด
รอบๆแผล( A. E. Dongo, 2017)
ซึ่งสามารถนำมาปรับปรุงในการให้การพยาบาลผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วย
ได้รับการพยาบาลที่ก่อให้เกิดประโยชน์มากขึ้นในการดูแลผู้ป่วยรายอื่นในครั้งต่อไป
รายชื่อสมาชิก
สมาชิก
นางสาวรติยา ว่องไว 594991034
นางสาวนฤมล ยาสาธร 594991035
นางสาววรภรณ์ พันธ์ขุนทด 594991036
นางสาวนาตยา แก้วกัญญา 594991037
นางสาววิลาสินี ทองแท่งใหญ่ 594991038
นางสาววิไลพร สำราญวงษ์ 594991039
นางสาวปราริฉัตร ปุราสะกา 594991041
นางสาวศศิธร ยืดยาว 594991042
นักศึกษาชั้นปีที่3
คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏนครปฐม