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HISTORIA CLINICA

Dra. Domenika Guerra

FORMULARIO 033

Es el instrumento técnico, legal que permite al profesional mantener registro secuencial y organizado de la atención brindada por enfermedad y fomento de la salud a una persona, sus alteraciones y evolución de los tratamientos recibidos en el servicio odontológico en todo su ciclo de vida.

FORMULARIO 033

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS

Mantener un registro secuencial y cronológico de los datos recopilados del diagnóstico, tratamiento, evolución del progreso y/o variaciones del tratamiento y de las prescripciones efectuadas por el profesional Odontólogo de acuerdo a normas y protocolos de atención.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

- Mantener disponible la evidencia documentada sobre la secuencia ordenada de los episodios de salud y enfermedad del usuario

-Mejorar la planificación de la atención a los usuarios

-Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud para la toma informada de decisiones

-Apoyar la protección de los derechos legales del usuario, del profesional responsable y del establecimiento de salud

CARACTERISTICAS

Veracidad.- Registro real de las decisiones y acciones de los profesionales

responsables sobre los problemas de la salud del usuario

Integralidad.- Información completa sobre las fases de promoción de la

salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad

del usuario

Pertinencia.- Aplicación de criterios de racionalidad científica en el registro

de los datos, de conformidad con las normas y protocolos de atención.

Secuencialidad.- Mantenimiento de un orden cronológico de los formularios

Disponibilidad.- Existencia real y completa de los formularios y documentos

complementarios para su utilización en el momento requerido

Oportunidad.- Registro simultáneo de los datos mientras se realiza la

atención

Calidad del registro.- Llenado completo con claridad, legibilidad y estética,

(evitando siglas o símbolos no autorizados), que incluya fecha, nombre y firma del responsable

ENCABEZADO

ESTRUCTURA

MOTIVO DE CONSULTA

Palabras textuales del paciente entre comillas

ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

Enfermedad o problema actual

se registraran los síntomas en el

orden secuencial descritos en el motivo de la consulta.

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