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Name
Alejandra Herrera Vargas
Kevin García Guerra
Massiel Demoya Bolemos
Natalia Andrea Quintero Soto
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
HISTORIA
En 1990 paciente pediátrico.
En 1980 se desarrolla el CPAP
Introduction
En 1947 emerge el concepto de presión positiva intermitente sin intubación.
En 1928: el Dr Drinker hace conocer “el pulmón de acero”.
1928: Tanque de presión negativa.
¿QUÉ ES?
La VMNI es la aplicación de ventilación con presión positiva a través de una interfaz bucal, nasal, oronasal, facial o helmet (casco), sin la necesidad de utilizar un tubo endotraqueal o una cánula de traqueostomía, es decir sin emplear una via aérea artificial.
Qué es?
•Reduce el trabajo respiratorio y por ende la fatiga muscular, debido a que la presión continua en la vía aérea, no permite el cierre de las unidades alveolares
OBJETIVOS
•Evitar aumento de trabajo respiratorio y fatiga muscular
•Barrer niveles altos de Co2
•Mejorar el intercambio gaseoso
•Disminuir la necesidad de sedación.
•Permitir la alimentación oral del paciente
•Mejorar la permeabilidad de la via aérea superior
Objetivos
ADECUADA SELECCIÓN DE ENFERMOS
Es una condición fundamental para el éxito de la técnica.
Ejm:
•Un pte con un grado leve de insuficiencia respiratoria no necesita VNI.
•Pte con grave deterioro, insuficiencia respiratoria aguda grave y contraindicaciones para VNI, deben ser intubados de inmediato.
Elección Adecuada
Niveles de Beneficio
ENFERMEDADES QUE SE BENEFICIAN DE LA VMNI
•Nivel I: Enfermedad obstructiva crónica, destete de pacientes con EPOC, pacientes inmunodeprimidos, pacientes con edema agudo de pulmón.
•Nivel II: Pacientes con orden de no intubar, medida paleativa en pacientes terminales, neumonía en EPOC, fallo en extubación.
•Nivel III: Enfermedades neuromusculares, cifosis, trauma torácico e insuficiencia respiratoria en asma.
•Nivel IV: Fibrosis quística, obesidad, hipoventilación, distres respiratorio del adulto.
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
RELATIVAS
• Hemorragia digestiva alta activa
• Cirugía esofágica o gástrica ambas recientes
• Secreciones abundantes
• Parada respiratoria. Indicación de directa de intubación orotraqueal y ventilación invasiva.
• Comorbilidad severa inestable (isquemia miocárdica, arritmia, hipotensión)
• Incapacidad de proteger la via aérea
• Obstrucción fija de la via aérea superior
• Traqueostomia
• Agitación intensa o falta de colaboración del paciente.
• Quemaduras o traumatismo faciales
• Cirugía o alteraciones anatómicas faciales que impidan ajustar la mascarilla
INTERFACES
• Constituye el elemento fundamental para el éxito de la ventilación mecánica no invasiva.
• Implica mayor confort y mejor tolerancia a la ventilación
Una interfaz debería contar con las siguientes características:
Interfaces
Tipos
Existen 2 tipos básicos de interfaces: Faciales y nasales y otros modelos especiales. Respecto de las 2 primeras, las características básicas son:
•MASCARA FACIAL U ORONASAL
-Permite aportar mayores presiones con menor volumen de fuga
-Requiere una menor cooperación del pte
-Permite la respiración bucal
-Es menos confortable
-Impide la comunicación oral y limita la ingesta
-Está indicada en la gran mayoría de los pacientes críticos.
•MASCARA NASAL
-Requiere permeabilidad de la nariz
-Cierre de la boca para minimizar la fuga de aire
-Es mejor tolerada por los ptes con patología crónica no descompensada.
MASCARA FACIAL TOTAL
-Toma el rostro completo
-Doble puerto espiratorio incorporado a ésta para facilitar la eliminación de CO2 dado su elevado espacio muerto (1680ml sin colocar).
-Se fija el rostro mediante una doble cincha con velcro en sus extremos.
-Se adapta a las distintas características faciales, lo que minimiza las posibilidades de fugas aéreas.
-Tiene una valvula antiasfixia y un puerto exhalatorio incorporado
-Destinada a ser utilizada en los ventiladores de flujo continuo.
HELMET (CASCO):
-Envuelve toda la cabeza del paciente.
-Es transparente, de látex sin PVC y permite ver, hablar y tragar.
-Se fija en las axilas mediante cintas que se sujetan a un aro en la base del casco.
Existen 2 modelos: •CPAP y •VNI, ambos son útiles para VNI, pero el último es apto para el uso con PSV.
•El modelo VNI: tiene 4 tamaños (3 para adulto y 1 para pediátrico). Con una rama de entrada de flujo inspiratorio y una válvula exhalatoria.
-Posee también 2 orificios conectores obturados que permiten el pasaje de tubos de 3,5 a 6,5 mm de diámetro externo, lo que puede ser usado para la colocación de sonda nasogástrica o tubos para que el pte succione, se alimente e hidrate, o para realizar procedimientos (Fibrobroncocopia).
-El orificio posee una especie de anillo obturador que impide la fuga de aire.
HELMET ADULTO
HELMET PEDIÁTRICO
Otras
Pipeta bucal y Dispositivo Nasal
EN GENERAL
ACCESORIOS
HUMIDIFICACIÓN Y CALENTAMIENTO DE GASES:
El aporte de gases secos inspirados puede sobrepasar la capacidad de humidificación de ésta, en particular con la respiración bucal y otros flujos inspiratorios. También las fugas orales pueden ser de especial importancia en tanto provocan un flujo nasal inspiratorio unidireccional y una desecación progresiva de la mucosa nasal.
Accesorios y modos
AEROSOLES:
La administración de salbutamol mediante inhaladores de dosis medida durante la ventilación mecánica no invasiva de pacientes con EPOC estable produce una considerable broncodilatación (Nava y cols... 2001).
•La nebulización de fármacos y sistemas de presión nivelada con circuitos de flujo continuo puede realizarse sin modificaciones de las presiones aplicadas en los ventiladores con circuitos provistos de válvulas de observación debe realizarse con precaución (Shonhofer, 2002).
El ventilador ideal para aplicar VNI en servicios de terapia intensiva debe cumplir con las siguientes características:
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•Proporcionar una fracción inspirada de oxigeno (fio2) precisa y estable.
•Lograr una adecuada monitorización del paciente y el ventilador, indicada en valores y gráficos.
•Tener al menos alarmas de desconexión, de frecuencia respiratoria, de presión y de volumen.
•Disponer de pantallas con gráficos.
•Modo de compensación de fugas.
•Posibilidad de diferentes modos ventilatorios para ventilación invasiva y VNI.
•Fácil acceso a ventilación invasiva.
•Ciclado por presión y por flujo.
•Contar con baterías internas.
CLASIFICACIÓN DE VENTILADORES
•Ciclados por presión: Ocurre y termina cuando se alcanza una presión preseleccionado dentro del circuito del ventilador.
•Ciclados por volumen: Se finaliza la insuflación, cuando se ha entregado el volumen programado.
•Ciclados por tiempo: Se mantienen constante el tiempo inspiratorio variando Por tanto el volumen que se entrega y la presión que se genera.
•Ciclados por flujo: El paso a la fase espiratoria ocurre cuando el flujo cae por debajo de un valor determinado.
Clasificación de ventiladores
MODOS VENTILATORIOS
Modos ventilatorios
La VMNI limitada por presión es la más adecuada para procesos, ya que Es más cómoda para el paciente que los modos controlados por volumen.
•En este modo la variable independiente es la presión, mientras que el volumen depende de la presión programada y de la mecánica pulmonar.
CPAP
La CPAP no se considera un modo de VMNI propiamente dicho, ya que no aporta presión de soporte.
-Consiste en la aplicación de una presión positiva continua en la vía aérea a un único nivel, manteniéndose una presión constante durante todo el ciclo respiratorio.
-La acción de la CPAP se basa en la reducción del shunt intrapulmonar mediante el reclutamiento de unidades alveolares colapsadas, con mejoría de la capacidad residual pulmonar y de la distensibilidad pulmonar.
-También puede contrarrestar la auto-PEEP en pacientes con EPOC
BIPAP
• En el modo BIPAP(presión positiva en la vía aérea de doble nivel)el paciente respira espontáneamente , aplicándose una presión en la vía aérea a dos niveles una inspiratoria (IPAP) y otro espiratorio (EPAP) Siendo la diferencia entre ambas la presión de soporte efectiva.
• Es un modo limitado por presión y ciclado por flujo
Se divide en 3 modos:
BIPAP
3 Modos
•Modo S (spontaneous): La unidad cicla entre IPAP y EPAP siguiendo el ritmo respiratorio del paciente. El respirador envía una presión positiva sólo si el paciente es capaz de activar el trigger, de forma que es siempre el paciente el que marca la frecuencia respiratoria.
•Modo ST (spontaneous/timed): Igual al modo S, pero si el paciente es incapaz de iniciar una respiración en un tiempo predeterminado, la unidad ciclará a IPAP e iniciará una respiración. En este caso la frecuencia será la del paciente o la del respirador, en el que se programa una frecuencia respiratoria mínima de seguridad. Es el modo más usado.
•Modo T (timed): La unidad cicla entre IPAP y EPAP en base a la frecuencia respiratoria programada en el respirador y la proporción de tiempo inspiratorio seleccionado.
APLICACIÓN DE LA VMNI
1. Confirmar la indicación de VMNI. Excluir a los pacientes con contraindicaciones para la misma.
2. Elegir el respirador adecuado. Los más usados en pacientes agudos son los sistemas de BIPAP en modo ST.
3. Tranquilizar al paciente y darle confianza. Si el paciente permanece muy ansioso, puede ser útil algún ansiolítico.
4. Paciente en semifowler con la cabeza a 45º sobre la cama.
5. Monitorizar signos vitales
6. Seleccionar la mascarilla adecuada y conectarla al respirador. Se aconseja comenzar con mascarilla oronasal y, si el paciente no tolera, usar una nasal o facial total.
Aplicación de la VMNI en ptes
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7. Encender el ventilador, silenciar las alarmas y establecer el programa básico de inicio.
8. Aplicar suavemente la máscara sobre la cara (sin fijarla todavía con el arnés), hasta que el paciente se encuentre cómodo y sincronizado con el ventilador. En pacientes muy angustiados se puede dejar que él mismo se aplique la mascarilla hasta que pierda el temor.
9. Proteger el puente nasal con un apósito hidrocoloide. para evitar erosiones o úlceras por presión.
10. Fijar la máscara con el arnés para mínima fuga posible, evitando apretarla demasiado ya que reduce la tolerancia del paciente y aumenta el riesgo de lesión cutánea. Entre la máscara y la cara deben pasar al menos 1-2 dedos.
PARÁMETROS A PROGRAMAR
CPAP. Sólo se modifican la presión positiva durante el ciclo respiratorio y la FiO2.
• CPAP: cuatro a seis cm H2O (máximo 12 cm H2O)
• FiO2: inicialmente al 100%. Ajustar para determinar la mínima cantidad de FiO2 para lograr las metas de oxemia (FiO2 mínima de 30%)
BIPAP. Se modifican principalmente tres variables:
• IPAP: 8 a 12 cm H2O (máximo 20 cm H2O)
• EPAP: 4 a 6 cm H2O (máximo 14 cm H2O)
• FiO2: inicialmente al 100%. Ajustar para determinar la mínima cantidad de FiO2 para lograr las metas de oxemia (FiO2 mínima de 30%)
Se debe procurar una PS (IPAP - EPAP) mínima de 5 cm H2O e idealmente entre 8 a 12 cm H2O.
Otras variables:
En algunos ventiladores es factible operar otras variables como:
• Frecuencia respiratoria: es la FR mínima ante la cual el ventilador establece ventilaciones mandatorias asistidas
• Tiempo inspiratorio: tiempo en segundos que dura la inspiración, y por tanto, tiempo en que es administrada la IPAP
Nota: el volumen corriente es directamente proporcional a la PS.
Parámetros a programar
Monitorización durante el uso de VMNI.
Se debe realizar monitorización clínica y gasométrica continua durante los primeros 60 a 120 minutos del inicio de la VMNI; si no existe mejoría en este periodo, considerar el retiro de la misma y usar VMI.
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1. Evaluación clínica que incluye el estado de conciencia, frecuencia respiratoria, uso de músculos accesorios, ventilación paradójica y SpO2.
2. Interface: sello adecuado, sin fugas ni opresión excesiva.
3. Aspectos ventilatorios y gasométricos: volumen corriente, sincronía paciente-ventilador, gasometría arterial previo al inicio de VMNI y entre la primera y segunda hora posterior al inicio. La frecuencia de los estudios gasométricos posteriores depende del estado y evolución clínica del paciente.
Modo de uso
Existen diversos protocolos para el uso de la VMNI, algunos de los más utilizados, dependiendo el escenario clínico específico, son los siguientes:
a. EPOC.
•Al menos por 30 min c/3 h (el mayor tiempo posible).
•Reiniciar cuando SpO2 < 85% o cuando la FR > 30’.
•Retirar cuando la FR < 25 y el pH > 7.38.
b. Edema agudo pulmonar cardiogénico.
•Continúa hasta la resolución de cuadro (suele resolver en < 6 horas).
•Se retira al momento de la normalización clínica y gasométrica.
c. Inmunosuprimidos y liberación de la VMI.
•La VMNI continúa (el mayor tiempo posible durante las primeras 24 horas).
•Se retira cuando existe normalización clínica y gasométrica.
COMPLICACIONES
Los problemas más comunes son en primera instancia locales:
•Sensación de claustrofobia
•Eritema o lesión de la piel
•Irritación ocular
•Dolor senos paranasales
•Distensión abdominal
•Broncoaspiración, neumotórax.
Complicaciones
CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN
• Deterioro del estado general del paciente
• Deterioro del estado de consciencia
• Ausencia de mejoría o deterioro gasométrico
Criterios de interrupción
RETIRADA DE LA VMNI
•FR < 24 rpm
•FC < 110
•SPO2 > 90%
•PH > 7.35
CICLOS: dependen de la necesidad del paciente, esto lo decide el equipo interdisciplinario.
Retirada de la VMNI
PREDICTORES
Éxito
-Mejoría del ph, PaCO2 y frecuencia respiratoria tras 1-2 horas de VMNI
-Nivel de conciencia normal
Fracaso
-Puntuación APACHE alta
-Neumonía en Rx de tórax
-Secreciones respiratorias abundantes
-Edéntulo, alteraciones que dificulten ajuste adecuado de la interfase
-Mal estado nutricional
-Confusión, disminución del nivel de conciencia.
Predictores
En pacientes con EPOC ha reducido la necesidad de ventilación mecánica hasta un 67% con reducción en la mortalidad en un 29%
CUIDADOS POR TR
Cuidados TR
• Explique el procedimiento y trate de tranquilizar al paciente y a su familia
• Monitorizar al paciente SV
• Evite en lo que sea posible la intubación orotraqueal
• Vigile nivel de consciencia
• Vigile uso de músculos accesorios
• Observe coordinación toracoabdominal
• Vigile sincronía
• Trate de que el paciente no pierda contacto con su familia
• Chequee fugas.
• Analice si el paciente requiere un humidificador
• Tome control de gases.
• Recuerde que si en dos Horas no hay control De la ventilación Lo mas seguro para el paciente es realizar intubación orotraqueal
NIVEL DE EVIDENCIA
Nivel de evidencia
CONSIDERACIONES
Después de iniciar la VMNI tome gases arteriales a la hora, si no mejoran tome nuevamente en 2 horas, si no hay evolución favorable, considere la intubación.
Considerar
REFERENCIAS
•Ventilacion mecanica con aplicación al paciente critico,guillermo ortiz.
•Revista scielo,articulos de vmni.
•Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilcion mecanica no invasiva,william cristancho gomez.