Introducing
Your new presentation assistant.
Refine, enhance, and tailor your content, source relevant images, and edit visuals quicker than ever before.
Trending searches
79
Necrotizing soft tissue infection
เป็นการอักเสบติดเชื้อเนื้อเยื่ออ่อนระดับรุนแรงบริเวณผิวหนัง
Health in Teaching
Necrotizing soft tissue infection
'' Necrotizing
soft tissue
infection''
อุบัติการณ์
ทั่วโลกมีรายงาน 0.3-59 ต่อ100,000 ประชากรต่อปี
แต่ ในประเทศไทยพบอุบัติการณ์ สูงกว่า คือ 15.5 ต่อ100,000 ประชากรต่อปี ปัจจุบันพบว่าอุบัติการณ์ทั่วโลกเพิ่มสูงขึ้นเรื่อยๆ อาจด้วยเหตุผลเกี่ยวกับการรายงาน เชื้อที่รุนแรงขึ้นหรืออาจเป็นจากการดื้อยาต้านจุลชีพที่มากขึ้น
''ภาวะแทรกซ้อน''
ภาวะแทรกซ้อน
เป็นโรคที่มีการดําเนินโรคเร็วอัตราทุพพลภาพและอัตรา
การเสียที่ชีวิตที่สูงจาก การทบทวนวรรณกรรมพบว่า มีความพิการสูญเสียได้ตั้งแต่ ร้อยละ-83 12และ พบอัตราการเสียชีวิต ร้อยละ34 จึงมีความจําเป็นเร่งด่วนที่ต้องได้รับการวินิจฉัยได้เร็วเพื่อ
รับการรักษาด้วยการผ่าตัดดังนั้นการวินิจฉัยเเยกโรค
ระหว่างการติดเชื้อของผิวหนังชั้นตื้น(cellulitis) และการอักเสบ(abscess) จึงมีความสําคัญมาก เพื่อให้ผู้ป่วยได้การรักษาที่รวดเร็วและเหมาะสมช่วยลด
อัตราการแทรกซ้อนตามมา
Classification
Classification
อาการ
และอาการแสดง
อาการ และอาการแสดง
อาการและอาการแสดงและการวินิจฉัย(Clinical presentation and Diagnosis)
อาการแสดงส่วนใหญ่ ของNFที่พบได้บ่อยได้แก่ ผิวหนังบวมแดงที่สุด (edematous and erythema), ผิวหนังพองเป็นตุ้มน้ำ (bullae),
ผิวหนังเน่าตาย (skin necrosis), การคลําได้ฟองอากาศในเนื้อเยื่อ(crepitus), ผิวหนังที่หนาตัวขึ้นเป็นก้อน หรือกดหยุนคล้ายหนอง (induration and fluctuation), และอาการชาบริเวณรอยโรค(skin anesthesia) ซึ่งมักพบในระยะท้ายโรคนอกจากอาการแสดงทางผิวหนังแล้ว ผู้ป่วยNF มักพบclassic symptom อื่นร่วมด้วย ได้แก่ อาการปวดมากกว่าปกติ ( pain out ofproportion) โดยอาการปวดและกดเจ็บมักจะเกินกว่าขอบเขตรอยโรคที่ผิวหนัง,อาการกระวนกระวาย (anxious), และเหงื่อแตกมาก(diaphoresis) โดยอาการแสดงทางผิวหนังอาจมีไม่มากนัก
การรักษา
การรักษา (Treatment)
การรักษาด้วยการผ่าตัดSurgical( management)
เป็นที่ยอมรับโดยทั่วกันแล้วNFนั้นการรักษาที่สําคัญที่สุดคือการทําSurgical debridement แนะนําให้ทําsurgical exploration อย่างรวดเร็วในผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการต้องสงสัย NFโดยเป้าหมายของการทํา surgical exploration เพื่อ
1. วินิจฉัย และทําการรักษาต่อด้วยยการทําdebridement of necrotic tissue หรือamputation
2. ประเมินความรุนแรงของโรคทั้งความลึกและความกว้างของnecrotic tissue
3. เพื่อเก็บเนื้อเยื่อสําหรับการตรวจทางห้องปฏิบัติติการgram strainโดยเฉพาะและ culture เพื่อใช้ในการปรับยาปฎิชีวนะ และแนะนําให้ทําการประเมินแผลหลังการdebridement ไปแล้วภายใน24 ชั่วโมงอีกครั้ง เพื่อประเมินprogression of disease และทําแบบนี้ต่อไปเรื่อยๆ1-2 ทุกวันจนกว่าจะไม่พบเนื้อตาย
ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยว
กับสุขภาพของผู้รับบริการ
พยาธิสภาพอ้างอิงตามทฤษฎี
ของผู้ป่วย
กรณีศึกษา
(case study)
กรณีศึกษา
(case study)
การประเมินสภาพผู้ป่วย
1.ข้อมูลส่วนบุคคล
ชื่อผู้ป่วย นาง จิราวรรณ อายุ 55 ปี เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ
ระดับการศึกษา ประถมศึกษาปีที่ ๔ อาชีพ ไม่ได้ทำงาน รายได้ - บาท/เดือน
การวินิจฉัยโรค Necrotizing Fasciitis Right hand.
(ภาวะติดเชื้อแบคทีเรีย บริเวณเนื้ออ่อน มือด้านขวา)
การผ่าตัด Excisional Debridement Right hand. (วันที่ 15/07/63)
(การผ่าตัดเนื้อตายออกจากบริเวณมือขวา)
วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล 13 กรกฎาคม 2563 วันที่รับไว้ในการดูแล 13 กรกฎาคม 2563
การประเมิน
สภาพผู้ป่วย
2.ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับสุขภาพของผู้รับบริการ
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล(chief Camplain)
รับย้ายมาจากโรงพยาบาลท่าโรงช้าง ด้วยอาการแผลที่นิ้วมือขวามีเนื้อตายมากขึ้น 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน(Present illness)
14 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีแผลที่มือขวา เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี แผลมีเนื้อตาย มีหนองไหล แพทย์ทำการผ่าตัด Amputate Right index finger รักษาตัวที่ โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี อาการทุเลาลงแพทย์พิจารณาส่งต่อไปยังโรงพยาบาลท่าโรงช้าง
7 วันก่อนผู้ป่วยย้ายกลับไปรักษาตัว ต่อที่โรงพยาบาลท่าโรงช้างรักษาอาการติดเชื้อต่อไประหว่างพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลท่าโรงช้างแผลนิ้วมือขวามีเนื้อตายมากขึ้นแพทย์พิจารณาให้ส่งตัวมาตัดแต่งแผลที่โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี
1 ชั่วโมงก่อนแผลมีเนื้อตายที่นิ้วมือขวามากขึ้นจึงรับย้ายมาโรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต(Past illness)
เป็นโรคหอบหืดมาประมาณ40ปี รับยาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลท่าโรงช้างมียารับประทานและยาพ่น
ยา Seretide accuhaler 1 puff bid,ยา Berodual. MBI 2 puff prm, Theophylime 200 ½ oral bid pc,
ยา Meptin (50) ½ oral bid pc.
เป็นโรคหัวใจมาประมาณ 10 ปีรับการรักษาและรับยาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลท่าโรงช้างมียารับประทานยา Furosemi (40) 1 tab oral bid pc และ ยา Aspirin (81) 1 tab oral pc
โรคความดันโลหิตสูงประมาณ 3 ปี รับการรักษาและรับยาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลท่าโรงช้างมียารับประทาน ยา Losartan (50) 1 tab oral bid pc
เป็นโรคเบาหวาน3 ปีรับการรักษาและรับยาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลท่าโรงช้างมียารับประทาน ยา Metformin(500) 2 tab oral bid pc และ Mixtard 44-0-40 ทุกเช้า 6โมง
เป็นโรคไขมันในเลือดสูงมาประมาณ 2 ปีรับการรักษาและรับยาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลท่าโรงช้างมียารับประทาน ยา simvastation (40) 1 tab oral hs
ประวัติการผ่าตัด
ผ่าตัดเนื้องอกใต้รักแร้ข้างซ้ายเมื่อประมาณ 10 ปีที่แล้ว
ผ่าตัด Amputate Right index finger ผ่าตัดที่โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานีเมื่อ14 วันที่แล้ว
การประเมินภาวะจิตใจอารมณ์และจิตวิญญาณสังคมของผู้ป่วยและครอบครัว
ครอบครัวผู้ป่วยมีปฏิสัมพันธ์ที่ดีต่อกัน ช่วยเหลือกันและแบ่งเวลามาเยี่ยมและเฝ้าไข้ พูดจาสุภาพยินดีให้ข้อมูลกับทีมผู้ดูแลและให้ความร่วมมือในการทำหัตถการดี
ส่วนตัวผู้ป่วยเป็นที่รักของครอบครัวเป็นคนจิตใจดี อารมณ์ดี และไม่ค่อยเครียด(ก่อนป่วย)ขณะป่วย มีความกังวลเกี่ยวกับบาดแผลของนิ้วว่าจะหายเมื่อไหร่ใช้เวลานานเท่าใด
ผลตรวจห้องทางห้อง
ปฎิบัติการ (LAB)
การประเมินผู้รับบริการแบบแผน
สุขภาพของกอร์ดอน
3.การประเมินผู้รับบริการแบบแผนสุขภาพของกอร์ดอน
(เฉพาะแบบแผนที่ผิดปกติ)
แบบแผนที่ 2 โภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร
ก่อนการเจ็บป่วย :ผู้ป่วยเล่าว่ารับประทานอาหารรสจืดเนื่องจากผู้ป่วยมีโรคประจำตัวคือโรคเบาหวานโรคหัวใจและโรคความดันโลหิตสูงจึงต้องจำกัดอาหารตามแพทย์แนะนำและเนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการเกินจึงทำให้ผู้ป่วยมีการดูแลตัวเองด้านอาหารและโภชนาการ ผู้ป่วยชอบรับประทานผักและผลไม้ชอบทานแกงเลียงผักรับประทานอาหารวันละ 3 มื้อเช้ากลางวันเย็น และดื่มน้ำวันละไม่เกิน 1 ลิตรเนื่องจากถูกจำกัดน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์
ขณะเจ็บป่วย : ผู้ป่วยรับประทานอาหารเฉพาะโรคจืดธรรมดาดื่มน้ำวันละไม่เกิน 1 ลิตรผลการตรวจร่างกายน้ำหนัก 80 กิโลกรัมส่วนสูง 161 BMI 11.25 kg/m ภาวะโภชนาการเกินเป็นโรคอ้วน รับประทานอาหารที่โรงพยาบาลให้ไม่ค่อยได้
ความเบี่ยงเบนจากปกติ : ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ปริมาณลดลงจากปกติมีความรู้สึกอยากอาหารน้อยลง
แบบแผนที่ 5 การนอนหลับพักผ่อน
ก่อนการเจ็บป่วย : ผู้ป่วยเล่าว่าผู้ป่วยนอนหลับวันละ 8 ชั่วโมง มีปัญหานอนไม่ค่อยหลับ มีการนอนแบบหลับๆตื่นๆหลับไม่สนิท ตื่นตอนกลางคืน เข้านอนเวลา 20:00 น ตื่นนอนเวลา 06:00 น
ขณะการเจ็บ : ผู้ป่วยนอนไม่หลับเข้านอน 21:00 น ตื่นนอนเวลา 05:00 น ลักษณะการนอนหลับแบบหลับๆตื่นๆทั้งคืน ผู้ป่วยมีปัญหาในการนอนหลับจากเดิม
ที่เป็นและไม่ชินกับสถานที่ในโรงพยาบาลและจากสิ่งแวดล้อมที่ไม่เหมาะสมมีเสียงดังมีผู้คน
พลุกพล่านจำนวนมาก
ความเบี่ยงเบนจากปกติ: ผู้ป่วยนอนหลับไม่เพียงพอ มีปัญหาในการนอนหลับ เนื่องจากสิ่งแวดล้อมไม่เหมาะสมและไม่ชินกับสถานที่ในโรงพยาบาล
แบบแผนที่ 6 สติปัญญาและการรับรู้
ก่อนการเจ็บป่วย : ผู้ป่วยรู้สึกทางระบบประสาทดี สามารถพูดคุยถามตอบรู้เรื่อง ตาขวาพร่ามัวทำให้มองเห็นไม่ชัดเจน การได้ยิน การรับรู้กลิ่นปกติ สามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเอง
ขณะการเจ็บป่วย : ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ผู้ป่วยบ่นปวดแผลที่มือด้านขวา ขณะปวดสังเกตพบผู้ป่วยร้องบนเจ็บ หน้านิ่ว คิ้วขมวด ให้คะแนนประเมินการปวดอยู่ที่5-6คะแนน บ่นเจ็บในเวรเช้าประมาณ 3-4ครั้ง/วัน
ความเบี่ยงเบนจากปกติ :ผู้ป่วยบ่นปวดแผลที่มือด้านขวาให้คะแนนประเมิน
ปวดอยู่ที่ 5-6 คะแนนและมีการบ่นเจ็บ หน้านิ่ว คิ้วขมวด ในเวรเช้าประมาณ 3-4ครั้ง/วัน
แบบแผนที่10 การเผชิญภาวะเครียดและการปรับตัว
ก่อนการเจ็บป่วย : ผู้ป่วยเล่าว่า เมื่อเผชิญกับภาวะเครียดจะเก็บไว้คนเดียวและจัดการปัญหา
ด้วยตัวเองส่วนใหญ่เป็นคนไม่คิดมาก
ขณะการเจ็บป่วย :ผู้ป่วยมีภาวะเครียดและกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วย
บ่นว่าไม่อยากมีชีวิตอยู่เพื่อกับการเจ็บป่วยที่ไม่หายสักที บ่นวันละ2-3ครั้ง มีพฤติกรรมจะเดินหนีออกจากโรงพยาบาล
ความเบี่ยงเบนจากปกติ : ผู้ป่วยมีภาวะเครียดและกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยในครั้งนี้
แบบแผนที่11 คุณค่าและความเชื่อ
ก่อนการเจ็บป่วย : ผู้ป่วยนับถือศาสนาพุทธ ทำบุญตกบาตรเข้าวัดเป็นประจำ เชื่อเรื่องลี้ลับผู้ป่วยมีความเชื่อว่าถ้ากินไก่แล้วแผลจะไม่หาย
ขณะการเจ็บป่วย : ผู้ป่วยมีการบนบานสานกล่าว ขอให้หายจากการป่วยเร็วๆ ผู้ป่วยไม่รบประทานอาหารที่มีไก่เป็นส่วนประกอบที่โรงพยาบาลจัดให้
ความเบี่ยงเบนจากปกติ: ผู้ป่วยมีความเชื่อเกี่ยวกับการทานไก่ว่าจะทำให้แผลเน่า จึงส่งผลให้ผู้ป่วยไม่รับประทานอาหารที่มีไก่เป็นส่วนประกอบ
ผลการตรวจร่างกาย
ตามระบบ
4. ผลการตรวจร่างกายตามระบบ
ตรวจร่างกาย วันที่ 14/07/63
น้ำหนักผู้ป่วย 80 กิโลกรัม ส่วนสูง 160 เซนติเมตร BMI = 91.25 Kg/m^2
การประเมินภาวะโภชนาการ เกินเป็นโรคอ้วน
ผลการตรวจร่างกาย
Vital sings BT=36.5 ‘ c BP=134/81 mmHg P=117/min RR=22/min
General appearance : thai femal , 53 years
Skin : Not pale , no abnormal pigmentation
Hair : Norrmal hair texture and distribution , no mass
Head : Normal shape and size , no mass , symmetry
Face : Symmentrical , no facial paralysis , no tenderness ,no rash , no moon face, no scar
Eyes : No icteric sclera ,no pale conjunctiva , Have blurred vision right eyes
Ears : Both ear canals are clear ,symmetrical ears
Nose : Normal shape and size
Neck : Trachea in middle , no bruit
Lung: Normal shape and size
Abdomen : Normal Bowel sounds , not tenderness , no mass
Extremity : No edema, Have wound right hand estimate size wound 8 cm* 6Cm *1.5 cm ,Have hepain look left hand
Neurological : Good comsciousness ,well cooperative , good memory
การรักษาและ
หัตถการ
หญิงไทย อายุ53ปี
DX : Necrotizing Fasciitis Right hand
CC: Refer มาจากโรงพยาบาลท่าโรงช้าง แผล
ที่นิ้วมือขวา มีเนื้อตายมากขึ้น
PI: 14 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีแผลที่มือ
ด้านขวา เข้ารับการรักษาโรงพยาบาลสุราษ
แผลเนื้อตาย ถุงน ้ามีหนองไหล แพทย์ผ่าตัด
Amputate Right index finger
1 วันก่อน แผลมีเนื้อตายที่นิ้วมือขวามาก
ขึ้น จึงย้ายมาโรงพยาบาลสุราษ
U/D: เป็นโรคหัวใจมา 10 ปี
เป็นโรคคความดันโลหิตสูงมา 3ปี
เป็นโรคเบาหวานมา 2ปี
เป็นการอักเสบติดเชื้อระดับรุนแรง
บริเวณผิวหนังในชั้นไขมันผิวหนัง
หรือชั้นผังผืด กล้ามเนื้อ
Necrotizing
Fasciitis (NF)
เป็น Polymicrobial
infection ติดเชื้อผสมระหว่าง
Areobic และ Anaerobic
Type I NF
Lab: HIC พบเชื้อ
S.cohnii และเชื้อ
strep gr.D (8/07/63)
U/D เป็นเบาหวาน
มา 5ปีรับการรักษา
โรงพยาบาลสุราษ
ปัจจัยเสี่ยง
1. ผู้ที่มีโรคประจำตัว Ex. เบาหวาน โรคหลอดเลือดส่วนปลาย
2.ผู้ที่มีแผลกดทับ
3.ผู้ที่มีรอยโรคบริเวณทวานหนัก Ex. รัดสีดวงทวาร
4.มีการผ่าตัดทางนรีเวทหรือทางเดินปัสสาวะ
ประเภทของ NF
เป็น Monomicrobial infection
พบได้ทุกช่วงวัย ไม่มีโรคประจำตัว
หรือ แผลกดที่ตัว หรือ แผลกดทับ
Type II NF
เชื้อ streptococcus
pyogens
เชื้อstraphylococal spscies
เป็น Monomicrobial
infection
เชื้อกลุ่ม Halophilic
marine vibrio
Type III NF
ผู้ที่สัมผัสกับน้ำทะเลและ
อาหารทะเล
การรักษา
การรักษา
แบบการใช้ยา
การรักษา
การรักษาโดยการผ่าตัด
1. Surgical debridement การผ่าตักตกแต่งเนื้อเยื่อ
2. Amputation
-การถูกตัดขาดที่อวัยวะ ถูกตัดขาดไม่มีส่วนเชื่อมต่อกับ
ร่างกาย เรียกว่า Replantabion
-Nearly amputation การถูกตัดขาดที่อวัยวะที่ถูกตัดขาด
ยังมีเนื้อเยื่อบางส่วนเชื่อมต่อติดอยู่กับร่างกาย
การรักษา
แบบผ่าตัด
แพทย์พิจารณา
Amputate Right
index finger 5 /07/63
แพทย์พิจารณา
แพทย์พิจารณาให้ทำ Excisional
Debridement Rt hand 15/07/63
การรักษาโดยใช้ยา
1. IDSA guild line for skin and soft tissue infection
- Vancomycin ร่วมกับ Tazocin หรือ Vancomycin ร่วมกับ
Caftriaxone หรือ Clindamycin เป็นเวลา 10-14วัน
แพทย์พิจารณาให้ Clindamycin 600 mg vein q. 8 hr.
ให้Ceftriaxone 2 gm vein OD
เกิดเป็นถุงน ้า (Bullae)
เกิดการคั่งของของเหลวใต้ผิวหนัง
ติดเชื้อ S. cohnii และเชื้อ strap gr.D
เชื้อแบคทีเรียแกรม+
เกิดการเน่าตายของเนื้อเยื่อ
กระตุ้น systemic toxicity
มีการหลั่ง exotoxin A และ endotoxin
ติดเชื้อ S. cohnii และเชื้อ strap gr.D เชื้อแบคทีเรียแกรม+
เลือดไม่สามารถไปเลี้ยงเซลล์ได้
เซลล์ตายจากการขาดเลือด
เกิดการกระตุ้นการอักเสบ
Tissue edema เนื้อเยื่อบวมน้ำ
Venule และ Arteriolesเกิดการกระตุ้น
เกิดกระบวนการ Platelet-leukocyte aggregation
Hemostatic plug เป็นก้อนเกล็ดเลือด
Endothelial injury ที่ระดับ capilaries หลอดเลือดแข็งตัว
มีdishwash-gray exudate
เกิดเป็นถุงนำ้ (Bullae)
แผล บวม แดง อักเสบ
แผลของ Pt. มีสีดำคล่ำ
แผลมีเนื้อเยื่อสีดำคล่ำ
แพทย์พิจารณา
Amputate Right
index finger
ต่อ
ลักษณะแผลไม่ดีขึ้น
เกิด infection
แพทย์พิจารณาทำExcisional
Debridement Rt hand
มีเนื้อตายเพิ่มมากขึ้น
ข้อวินิจฉัยและการพยาบาล
1
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1 :
ปวดแผลผ่าตัด Amputate Right index finger (14/07/63)
และExcisional Debridement Right hand (วันที่ 15/07/63)
ข้อมูลสนับสนุน S : “ ปวดแผลมาก”
S : “ บ่นปวดแผลขณะทำแผลมาก ”
O : ประเมิน pain score ได้คะแนน 4-5คะแนน
O : หน้าของผู้ป่วย หนา้นิ่วคิ้วขมวด ตลอดเวลาที่นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
O : แผลเปิ ดติดเชื้อบริเวณมือด้านขวาขนาด 8 cm x 6 cm x 1.5 cm.
O : BT =37.8 c BP = 113/65 mmHg P =124/min RR = 20/min
O : แพทย์ทำการผ่าตัด Amputate Right index finger
(วันที่ 5/07/63)และมีแผลเปิดหลังทำ
Excisional Debridement Right hand (วันที่ 15/07/63)
การวิเคราะห์ข้อมูล: เนื่องจากผู้ป่วยมีบาดแผลที่มือขวา เป็นบาดแผลการตัดอวัยวะนิ้วชี้และแผลไม่ดีขึ้น มี
Discharge ซึมและมี fibrous sloughจำนวนมาก มีเนื้อตายอยใูนบริเวณแผลและผู้ป่วยให้คะแนนการประเมินการปวดอยู่ที่ 4-5คะแนนและมีการแสดงออกทางสีหน้าท่าทางหนา้นิ่วคิ้วขมวดและบ่นปวดมากขณะทำแผล
วัตถุประสงค์: เพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบาย บรรเทาอาการปวดแผลที่ถูกตัดอวัยวะ
เกณฑ์การประเมินผล:
1.ผู้ป่วยมีสีหน้าแจ่มใส สามารถปฏิบัติกิจวัติประจำวันได้ ไม่บ่นปวดแผล
2.คะแนนการประเมินการปวดของแผล มีคะแนนลดลงจาก 4-5คะแนน และมีช่วงคะแนนช่วง 1-2คะแนน
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลทำความสะอาดแผลเปิด โดยใช้หลัก Aseptic technique เพื่อลดการติดเชื้อของแผลที่จะ
นำไปสู่การปวดแผล
2.ประเมินลักษณะทางกายภาพ และสรีรวิทยาของปวด สีหน้าท่าทาง โดยการใช้ Numerical rating
scale โดยเกณฑ์คะแนน 0คะแนน = ไม่ปวดเลย1-3คะแนน = ปวดเล็กน้อย 4-6คะแนน = ปวดปานกลาง
7-10คะแนน = ปวดมากจนถึงมากที่สุด
3. ดูแลให้ยา Tramadol 50 mg 1 tab oral prn ทุก8 ชั่วโมงตามแผนการรักษาและสังเกตอาการ
ข้างเคียง เช่น Anaphylaxis shock มีผื่นคันตามร่างกายแน่นหนา้อกใจสั่น ความดันโลหิตต่ำลง คลื่นไส้
อาเจียน
3.ประเมิน vital signs BT = 36.5-37.4 c. ,BP = 130/90 -90/60 mmHg ,P=60-100/min RR=16-
24/min เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของการปวดแผลของผู้ป่วย
4. พูดคุยเพื่อให้เบี่ยงเบนความสนใจของผู้ป่วยเกี่ยวกับแผล แนะนำให้ผู้ป่วยหางานอดิเรกทำ เช่น
อ่านหนังสือ ฟังเพลง หรือทำสมาธิกำหนดลมหายใจ
การประเมินผล: ผู้ป่วยมีสีหน้าแจ่มใส ปฏิบัติกิจวัติประจำวันได้ บ่นปวดแผลเล็กน้อย
ผู้ป่วยบ่นปวดแผลให้คะแนนการปวดอยู่ที่ 2-3คะแนน
2
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2 : เกิดการติดเชื้อของบาดแผลเนื่องจากมีเนื้อตายและ fibrous slough
ร่วมกับ มีระดับน้ำตาลในเลือดสูง (14/07/63)
ข้อมูลสนับสนุน S : “ปวดแผล คะแนนความปวด 4-5คะแนน”
O : ผล Hemoculture พบเชื้อS.cohnii และเชื้อStrep gr. D (วันที่ 1/07/63)
ผล WBC = 10.41 *10^3/uL Neutrophil = 80.1% (วันที่ 14/07/63)
O : แผลมี Discharge ซึม มีเนื้อตายnecrotic tissuesและ fibrous slough
O : Body temperature 37.8 C
O : แผลลักษณะแผลเปิด เนื้อตาย ติดเชื้อแผลเบาหวาน มีค่า Glucose plasma=193 mg/dl
(วันที่ 14/07/63)และ DTX =220 mg%
การวิเคราะห์ข้อมูล: เนื่องจากผู้ป่วยมีบาดแผลที่มือขวา เป็นบาดแผลการตัดอวัยวะนิ้วชี้เป็นแผลเปิด เนื้อ
ตาย แผลมี Discharge ซึมและ fibrous sloughจำนวนมาก ผล Hemoculture พบเชื้อS.cohnii และเชื้อStrepgr. D และผู้ป่วยมีอุณหภูมิร่างกายสูง 37.8 C
วัตถุประสงค์: เพื่อลดการติดเชื้อของบาดของแผล
เกณฑ์การประเมิน : 1.ไม่พบ clinical inflammation ได้แก่ ไข้ ปวด บวม แดง ร้อนบริเวณบาดแผล
2.แผลdischarge ซึมน้อยลงหรือไม่พบ ไม่มีเนื้อตาย
3.ผล Hemoculture ไม่พบเชื้อ
4.Vital signs ปกติ Body temperature อยู่ที่ 36.5 C –37.4 C
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลผู้ป่วยโดยใช้หลัก Infection control โดยลา้งมือก่อนและหลงัสัมผัสผู้ป่วยและใส่หน้ากาก
อนามัยในระหว่างการดูแลผู้ป่ วย ดูแลจดัสิ่งแวดล้อมให้สะอาด และดูแลทำความสะอาดแผลเปิด โดยใช้หลัก Aseptic technique
2.ประเมิน vital signs มีค่าระหว่าง BT = 36.5-37.4 c. ,BP = 130/90 -90/60 mmHg ,P=60-100/min
RR=16-24/min เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงการติดเชื้อของผู้ป่วย
3.ประเมินสภาพแผลลกัษณะสารคดัหลงั่ และประเมิน clinical inflammation ไดแ้ก่ไข้ ปวด บวม
แดง ร้อนบริเวณบาดแผลเพื่อเป็นการประเมินการติดเชื้อที่แผลและดูแลทำความสะอาดแผลเปิด Dressing wound with silver sulfadiazine โดยใช้หลัก Aseptic technique เพื่อลดการติดเชื้อของแผล
4.ดูแลให้ได้รับยาปฎิชีวนะตามแผนการรักษา Ceftriaxone 2 gm vein OD
และพร้อมกับสังเกตอาการข้างเคียงของยา เช่น มีผื่นขึ้น อาเจียน คลื่นไส้และดูแลให้ได้รับยา
Clindamycin 600 mgvein ทุก 8hr. และพร้อมกับสังเกตอาการข้างเคียงของยา
เช่น มีผื่นขึ้น อาเจียน และความผิดปกติของเม็ดเลือด
5.ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการผล Hemoculture
6. ใหคำแนะนำ เกี่ยวกับการดูแลบาดแผลของผู้ป่วยไม่ให้บาดแผลถูกน้ำ
และลดการเคลื่อนไหวร่างกายบริเวณที่มีแผลเพื่อลดการติดเชื้อและการอักเสบเพิ่มขึ้น
การประเมินผล:แผลมี discharge ซึมน้อยลง มีclinical inflammation ปวด บวม แดง ร้อนบริเวณบาดแผลเล็กน้อย
Body temperature อยู่ที่ 36.5 C
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่3 : นอนไม่หลับและการพักผ่อนไม่เพียงพอเนื่องจากวิตกกังวล เกี่ยวกับ
การดำเนินของโรคและการรักษาร่วมกับผลกระทบสิ่งแวดลอมไม่เหมาะสม (14/07/63)
ข้อมูลสนับสนุน
S : “นอนไม่หลับ เสียงดัง และมีผู้คนพลุกพล่านจำนวนมาก”
S : “อยากกลับบ้าน เมื่อไหร่จะได้ออกจากโรงพยาบาล”
วันละประมาณ 3-4ครั้งและมีพฤติกรรมจะเดินออกจากโรงพยาบาล
O : มีสีหน้าไม่สดใส ครุ่นคิดตลอดเวลา
O : นอนอยู่ที่เตียงเสริมตรงทางเดิน มีคนพลุกพล่าน
3
การวิเคราะห์ข้อมูล: ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลเรื่องแผลอยู่เดิมแล้ว เมื่อเจอสิ่งแวดล้อมไม่เหมาะสม เสียงดัง
ผู้คนพลุกพล่านจำนวนมาก ทำให้ผู้ป่วยนอนไม่หลับ และนอนอยู่บนเตียงเสริมทำให้ปวดหลังไม่สุขสบาย
วัตถุประสงค์: เพื่อลดปัญหาการนอนไม่หลับและความวิตกกังวลของผู้ป่วย
เกณฑ์การประเมิน :
1.นอนหลับได้อย่างเพียงพอหรือดีขึ้นมากกว่าเดิม
2.มีสีหน้าสดใสขึ้น เขา้ใจถึงเหตุผลในการรับการรักษาที่โรงพยาบาล
3.พูดถึงเรื่องการกลับบ้านน้อยลง
กิจกรรมการพยาบาล
1.สร้างสัมพันธภาพเพื่อการบำบัด เพื่อให้ผู้ป่วยไว้วางใจ
และคุ้นเคย
2.เปิดโอกาสหรือกระตุ้นให้ผู้ป่วยพูดระบายความรู้สึก ระบายความวิตกกังวล ด้วยท่าทีเป็นมิตรและเข้าใจผู้ป่วย
3.ประเมินและสังเกตอาการของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องเช่น สีหน้า ท่าทาง เพื่อติดตามความรู้สึกวิตกกังวลของผู้ป่วย
4.กระตุ้นให้ผู้ป่วยทำกิจกรรม เพื่อเบี่ยงเบนความคิดวิตกกังวล เช่น การฟังเพลง พูดคุยกับคนอื่น
5.จัดสิ่งแวดลอ้มให้ผู้ป่วยให้เหมาะสมต่อการนอนหลับ
พักผ่อนของผู้ป่วย
6.อธิบายถึงเหตุผลในการเข้ารับการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วย
การประเมินผล:
ผู้ป่วยนอนไม่หลับเนื่องจากเสียงดัง
และผู้ป่วยเข้าใจถึงเหตุผลในการเข้ารับการรักษาใน
โรงพยาบาล
4
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 4: พร่องความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด (15/07/63)
ข้อมูลสนับสนุน : S: “ มีการซักถามเกี่ยวกับการผ่าตัดที่จะเกิดขึ้น"
S: “ไม่รู้ว่าต้องดูแลตัวเองอย่างไรเกี่ยวกับการผ่าตัด “
O:แพทย์ Set ทำ Excisional Debridement Right hand.
(วันที่ 14/07/63)
การวิเคราะห์ข้อมูล :
ผู้ป่วยมีการซักถามเกี่ยวกับการผ่าตัดที่จะเกิดขึ้น
และมีการซักถามเกี่ยวกับการดูแล
ตัวเองก่อนไปผ่าตัดและหลังจากการกลับมาจากผ่าตัดควรปฏิบัติตัวอย่างไร
วัตถุประสงค์: เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวก่อน
และหลังผ่าตัด
เกณฑ์การประเมิน : 1. ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตัวตามคำ
แนะนำก่อนและหลังผ่าตัดได้ถูกต้อง
2. ผู้ป่วยสามารถบอกวิธีการดูแลตัวเองก่อน
และหลังผ่าตัดได้ถูกต้อง
3. ผู้ป่วยมีการเซ็นใบยินยอมการผ่าตัด
กิจกรรมการพยาบาล
1. สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยและญาติให้เกิดความคุ้นเคยและไว้วางใจ
2.ประเมินความรู้ความสามารถในการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัดเพื่อวาง
แผนการพยาบาลได้อย่างถูกต้อง
3. พูดคุย อธิบายผู้ป่วย เกี่ยวกับความเจ็บที่เป็นอยู่ เหตุผลในการผ่าตัดผลดีของการผ่าตัด และผลเสีย
ของการไม่ทำการผ่าตัด เพื่อให้ผู้ป่วยยอมรับการผ่าตัดและลดความกลัวการผ่าตัด
4. แนะนำ วิธีการเตรียมตวัของผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดดังนี้
1) ให้ดูแลทำความสะอาดร่างกายก่อนการเข้ารับผ่าตัด
2) ดูแลให้งดน้ำ งดอาหารตามแผนการรักษา
3) ถอดฟันปลอมและของมีค่าก่อนเข้าห้องผ่าตัด
4) ดูแลให้ผู้ป่วยปัสสาวะก่อนเข้าห้องผ่าตัด
5. เตรียมความพร้อมด้านจิตใจอารมณ์ดังนี้
1)ตอบข้อซักถามของญาติและผู้ป่วยเรื่องต่างๆ
ที่ไม่สบายใจด้วยท่าทีที่เป็นมิตรเพื่อลดความวิตกกังวล
2) แนะนำวิธีการเผชิญความเครียดขณะผ่าตัด เช่น การฝึกการหายใจขณะผ่าตัดทำสมาธิ เพื่อลดความวิตกกังวล
6.หลังผ่าตัดหลีกเลี่ยงการกระทำที่ก่อให้เกิด
การกระทบกระเทือน เช่น งดใช้มือข้างที่ได้รับการ
ผ่าตัดยกมือให้อยู่ในที่สูงเพื่อหยุดเลือดหลังทำการผ่าตัด
7. ช่วยเหลือผู้ป่วยลุกออกจากเตียง เพื่อป้อง
กันอุบัติเหตุการหกล้ม
การประเมินผล: ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตัวตาม
คำแนะนำก่อนและหลังผ่าตัดได้อย่างถูกต้อง
ผู้ป่วยมีการเซ็นใบยินยอมการผ่าตัด
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่5 :
ผู้ป่วยขาดความรู้เกี่ยวกับโภชนาการในการส่งเสริมการหายของแผล
(16/07/63)
ข้อมูลสนับสนุน : S : “ มีความเชื่อว่าถ้ากินไก่แล้วจะทำให้แผลเน่า “
O : ไม่ทานอาหารของโรงพยาบาลที่จัดให้ ทานอาหารได้น้อยลง ญาติซื้ออาหารนอก
มาให้รับประทาน
O :ไม่ทานอาหารที่มีไก่เป็นส่วนประกอบ
การวิเคราะห์ข้อมูล: เนื่องจากผู้ป่วยมีความเชื่อว่าถ้าทานไก่แล้วจะทำให้แผลเน่า
ทำให้ผู้ป่วยไม่รับประทาน
อาหารที่มีไก่ เป็นส่วนประกอบที่โรงพยาบาลจัดให้
5
วัตถุประสงค์: เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ
โภชนาการในการส่งเสริมการหายของแผล
เกณฑ์การประเมินผล: 1.ผู้ป่วยรับประทานอาหารครบทั้ง 3มื้อ
2.ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่ส่งเสริมการ
หายของบาดแผล
กิจกรรมการพยาบาล
1. พูดคุยสอบถามเกี่ยวกับความเชื่อด้านโภชนาการที่เกี่ยวข้องกับการหายของแผล และ ประเมิน
ภาวะโภชนาการ
2. ให้ความรู้เกี่ยวกับโภชนาการการหายของบาดแผลและ สารอาหาร ดงัน้ี
2.1 สารอาหารโปรตีน จะช่วยซ่อมแซมเน้ือเยอื่ เช่น เน้ือสัตว์ไข่นม ถวั่ ลิสง
2.2 สารอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรต ไขมัน ช่วยในการเสริมสร้างพลังงาน เช่น ข้าว ขนมปัง เผือก ธัญพืช
2.3 สารอาหาร ประเภทสังกะสีจะช่วยในการงอกขยายของเน้ือเซลล์ เช่น ตับ ปลา ไข่ หอยนางรม
2.4 วิตามิน C ช่วยต่อตา้นการติดเช้ือและสร้างความแขง็แรงของเส้นเลือด และ สร้างเส้น
เลือดฝอยใหม่ เช่น ส้ม องุ่น แคนตาลูป ฝรั่ง
2.5 วิตามิน A ช่วยสังเคราะห์ Collagen และการงอกใหม่ของเซลล์และ ช่วยลดการติดเชื้อ
เช่น ตับ แครอท ผักใบเขียว ผลไม้มีสี และปรึกษาประสานฝ่ายโภชนาในการจัดอาหารสำหรับผู้ป่วย
การประเมินผล: ผู้ป่วยทานอาหารได้ครบ 3 มื้อ
ผู้ป่วยทานอาหารที่ส่งเสริมการหายของแผล เช่น ไข่ต้ม ส้ม ปลานึ่ง
สรุปปัญหา อาการ การให้การพยาบาล
รับใหม่จาก OPD ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้ มีแผลที่มือข้างขวา มี Discharge ซึม แพทย์วินิจฉัยเป็น
Necrotizing Fasciitis Right Hand แผลไม่บวม มีเนื้อตายสีดำ pain score 5-6 คะแนน ดูแลให้ ATB ตามแผนการรักษาของแพทย์ ผู้ป่วยรับประทานอาหารรสชาติจืดเบาหวาน
ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ผู้ป่วยพักผ่อนนอนหลับ V/S BT =37.8 C BP = 113/65 mmHg P =124/min RR = 20/min
ในขณะรับไว้ในการดูแลของนักศึกษาวันที่ 14 กรกฎาคม 2563 ผู้ป่วย มีแผล Necrotizing FasciitisRight Hand ดูแลทำแผล Dry dressing with silver sulfadiazine แผลมี Discharge ซึม มีเนื้อตายสีดำ ดูแลให้ได้รับยา Clindamycin 600 mg vein และดูแลให้ได้รับยา Ceftriaxone 2 g vein มีผลการประเมินคะแนนการปวดที่ 2-3 คะแนน มีSet OR for Excisional Debridement Right hand
สรุปอาการ
ในขณะรับไว้ในการดูแลของนักศึกษาวันที่ 15 กรกฎาคม 2563 ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้
ปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน เข้าห้องน้ำได้ด้วยตนเอง มีแผล Necrotizing Fasciitis Right Hand ดูแลทำแผล Drydressing with silver sulfadiazine แผลมี Discharge ซึมเล็กน้อย มีเนื้อตายสีดำ คะแนนประเมินการปวดอยู่ที่
2-3 คะแนน ไม่ขอยาแก้ปวด เวลา 9.40 น. ส่งผู้ป่วยไปผ่าตัด รู้สึกตัวดี
V/S BP = 144/98 mmHg BT = 37.0 C RR = 22/min PR = 108/min
เวลา 14.00 น. ผู้ป่วยกลับจากผ่าตัด S/P debridement Right Hand
แผลพันElastic bandageไว้ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีรับประทานอาหารและน้ำได้
ตามปกติสามารถไปเข้าห้องน้า ปัสสาวะได้เอง พักผ่อนได้ตามปกติ
ดูแลให้ได้รับยา Ceftriaxone 2 g vein OD และยา Clindamycin 600 mg
ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลของบาดแผลให้มีความสะอาด ไม่ให้ถูกน้ำ
ในขณะรับไว้ในการดูแลของนักศึกษาวันที่ 16 กรกฎาคม 2563
ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้ ปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเอง
มีแผล Necrotizing Fasciitis Right Hand หลังผ่าตัด 1 วัน ผ่าตัด debridement
Right Hand พักรักษาตัวที่หอผู้ป่วยศัลยกรรมหญิง 1 เป็นเวลา 2 วัน
และถูกส่งต่อไปยังหอผู้ป่วยศัลยกรรมชาย 1