Síndrome de intestino corto.
Tratamiento nutricional
SIC
Cuadro clínico que aparece por la reducción de la superficie absortiva intestinal efectiva por pérdida anatómica o funcional de una parte del intestino.
Cuando se produce una pérdida masiva de su longitud, mayor del 70-75% = SIC, y puede conservarse o no el colon.
Fase aguda
Fase de mantenimiento
Ocurre en el postoperatorio inmediato en caso de resecciones intestinales masivas
Tx
1-3 meses
Se caracteriza por el control de la diarrea y la mejora de la tolerancia de la dieta oral, aunque algunos pacientes nunca logren este grado de adecuación y necesiten NPT permanente.
Diarrea grave con pérdida importante de fluidos y electrolitos
Tx para reponer las pérdidas de líquidos y electrolitos por vía intravenosa = NPT
Cuando sea preciso mantener la NE por sonda, se debe disponer de un acceso permanente al tubo digestivo, normalmente una gastrostomía
Fase de adaptación
Enfermos c/ NPT permanente = crear un acceso venoso de larga duración = port-a-cath o un catéter tunelizado
Recomendable reanudar la alimentación E. lo antes posible=mantener la función de la mucosa intestinal
Se inicia entre el cuarto y el quinto día postoperatorio y el final de la segunda semana
1-2 años
Empieza a adaptarse el intestino y se estabilizan la diarrea y los requerimientos nutricionales, de líquidos y electrolitos
Se inicia NE, si es posible dieta oral
Cuando se toleren por vía E. al menos 1.000 kcal = disminuir gradualmente el aporte de la NPT para intentar suspenderla (para estimular el intestino, y favorecer la adaptación).
Reposición de las pérdidas de líquidos y electrolitos por vía intravenosa
Muy importante hacer un balance diario de ingresos y pérdidas de líquidos y electrolitos, y hacer la reposición inicialmente mediante sueros glucosados, aportando como mínimo 100-150 g de glucosa.
Cuando se comienza la NPT, se mantienen los sueros si el volumen de la NPT no es suficiente para reponer las pérdidas de agua.
Lesson 1
En general, se recomienda aportar lo perdido más 500 o 600 ml, correspondientes a las pérdidas insensibles estimadas, para mantener una diuresis diaria de al menos 1 l.
Nutrición parenteral total
Se inicia normalmente entre el segundo y el tercer día del postoperatorio cuando el paciente está estable.
Calcular los requerimientos nutricionales al inicio y revaluarlos regularmente para prevenir deficiencias y evitar la sobrealimentación que pueden producir disfunción hepática.
NPT debe aportar 25-35 kcal/kg de peso/día y 1,3-1,5 g de proteínas/kg de peso/día.
Ajustar el volumen de la NPT para compensar las pérdidas de fluidos.
Los pacientes que no toleren la NE o en los que ésta no sea suficiente se mantendrán con NPD(domiciliaria).
Dieta oral
Se comienza cuando el balance de líquidos y electrolitos se ha estabilizado, la diarrea es menor de 2 l al día y ya se escuchan ruidos intestinales
1
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Administrar pequeñas cantidades de soluciones de rehidratación oral
Evitar las bebidas azucaradas y los zumos de frutas, ligeramente hiperosmolares = empeoran la diarrea
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Recomendable dieta sin lactosa = posibilidad de intolerancia.
Intolerancia significativa aparece en px c/ resecciones muy amplias que incluyan el yeyuno.
Sólo se debe evitar los lácteos en los pacientes con SIC que presenten síntomas i.
Px debe aumentar su ingesta energética para mantener su peso, ya que la mayoría absorbe aproximadamente dos tercios de la energía que ingieren.
Pacientes con colon intacto
Asociación Americana de Gastroenterología aconseja no restringir la grasa = empeora la palatabilidad de la dieta, se puede favorecer la desnutrición
Dietas ricas en hidratos de carbono complejos (el 50-60% de calorías totales) ya que las bacterias colónicas transforman parte de los que no son absorbidos en AGCC, que se absorben en el colon y suponen una fuente adicional de energía
Beneficiosa la adición de pequeñas cantidades de fibra soluble o de alimentos que la contengan = retrasan el vaciamiento gástrico
Nutrición enteral
Px que no tolera la dieta oral o no consiguen cubrir sus necesidades nutricionales.
Se aconseja comenzar desde el principio con una fórmula polimérica isotónica (280-300mOsm).
Dietas elementales = se indicaban porque se absorben de forma más eficiente en los primeros 100 cm de yeyuno, pero tienen múltiples inconvenientes = sabor y olor desagradables que hacen que deban administrarse por sonda, y son hiperosmolares = pueden aumentar la diarrea; también son más caras.
Las fórmulas enterales pueden administrarse por vía oral en forma de suplementos a la dieta o como dieta completa.
Si no es posible, se hará por sonda, y si se prevé que se va a necesitar de forma prolongada, se colocará un acceso permanente, como una gastrostomía.
La administración se hará preferentemente en perfusión continua porque los bolos pueden favorecer la diarrea.
Se puede mantener durante el día dieta oral y administrar NE cíclica nocturna para aportar un suplemento de 1.000 kcal más.
Muchos pacientes son capaces de mantenerse con NE pero en algunos existe el riesgo de desarrollar déficit nutricionales, con frecuencia de ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles.
Para evitarlo se puede administrar periódicamente una emulsión intravenosa de lípidos y vitaminas liposolubles por vía parenteral.
gpc
En periodo postoperatorio, cuando px tiene estabilidad hidroelectrolítica y homodinámica requiere 7 a 10 días de nutrición parenteral (NPT).
La NPT de acuerdo al paciente, debe aportar de 25 a 33 Kcal/kg en un volumen de 1000 a 4000 cc según el gasto intestinal o fecal.
Los lípidos habrán de aporta el 20-30% del requerimiento calórico y podrán incrementarse en caso de intolerancia a la glucosa.
La NE se debe iniciar a la brevedad posible e incrementarla de acuerdo a la tolerancia del paciente.
Se recomienda una dieta estándar mientras el remanente intestinal tenga continuidad con el colon.
Si hay presencia de yeyunostomía, se recomienda una fórmula de baja osmolaridad (alrededor de 300 mOsm/kg) y al menos 100 mmol/l de sodio.
* En pacientes que tienen yeyunostomía alta o duodenostomía, generalmente la reposición es por vía parenteral.
* En pacientes que tienen resección de yeyuno proximal, hay que suplementar ácido fólico, ya que pueden desarrollar deficiencia.
* El tx nutricional debe ser indicado lo más pronto posible una vez alcanzada la estabilidad hemodinámica e hidroelectrolítico, dentro de las primeras 24 a 48 horas.
Objetivo = evitar la deficiencia de nutrimentos.
*. Reducir a 500 ml/día los líquidos hipotónicos por vía oral (agua, té sin azúcar).
Ofrecer soluciones de rehidratación por vía oral, con glucosa y solución salina (concentración de sodio 90 mmol/l).
*. Separar los alimentos sólidos de los líquidos, es decir, no beber líquidos en medio de las comidas. Beberlos antes o después de los alimentos.
*. El aporte energético depende de la longitud y capacidad de absorción.
Se debe instruir al paciente para incrementar el aporte nutricional y favorecer la absorción de sustratos.
Aportar energía por lo menos 25 a 30 kcal por kg de peso, algunos autores sugieren 33 a 60 kcal por kg de peso. Aportar proteína 1 a 1.5g/kg de peso.
Requerimiento energÉtico
- HCO por vía oral: En pacientes con colon aportar del 50-60% del aporte energético total.
En pacientes sin colon aportar 40 -50 % del aporte energético total. De preferencia como HCO complejos
Limitar los azúcares simples
Proteínas por vía oral: Aportar el 20 % ofrecer proteína de alto valor biológico, de preferencia de cortes magros (en caso de no presentar intolerancia a la lactosa = queso, leche, yogur) si existe intolerancia a la lactosa se puede emplear leche deslactosada y yogur.
Lípidos por vía oral: En pacientes con colon se recomienda del 20-30 % del aporte energético total.
Sin colon hasta 40 % del aporte energético total.
Se debe enfatizar el consumo de alimentos ricos en ácidos grasos.
*La dieta para el paciente con síndrome de intestino corto debe considerar las siguientes características:
- baja en azúcares simples
- baja en fibra insoluble
- controlada en lactosa (en caso de no existir tolerancia a la misma) separar alimentos sólidos de los líquidos
- control de oxalatos en caso de presencia de colon
- Cinco a seis tiempos de comida al día
En algunas instituciones a ésta dieta se le llama dieta seca.