Caso clínico: bradiarritmia

Avaliação primária

Segurança da cena e uso de EPI

O objetivo da avaliação primária é identificar e corrigir situações de risco imediato de morte

Avaliar responsividade, checar pulso e expansão torácica.

Paciente responsiva: prosseguir com ABCDE.

Protocolo ABCDE

A: Vias aéreas pérvias. SaO2:86%.

Foi ofertado oxigênio a 12L/min via máscara não-reinalatória com reservatório, com estabilização da saturação.

B: Sem alterações ao exame físico.

C: Perfusão capilar de 4 segundos, pulsos radiais filiformes e simétricos. Hipotensa, pálida e mentalmente confusa.

À ausculta: RCR BNF 2T sem sopros, sem estalidos, sem atrito pericárdico.

FC: 45 bpm. Monitorização cardíaca e obtenção de acesso venoso.

D: Glasgow 12, pupilas isocóricas e fotorreagentes.

E: Ausência de ferimentos ou cicatrizes, temperatura axilar de 35,5ºC e glicemia normal.

Exames solicitados

Eletrocardiograma

Marcadores de necrose miocárdica

Ionograma

Gasometria arterial

Avaliação secundária

Realizar entrevista AMPLE (com o paciente, familiares ou terceiros):

A: paciente sem alergias.

M: fazia uso de anti-hipertensivos.

P: sem passado médico similar a este.

L: última refeição foi o café da manhã.

E: estava em casa e começou a sentir dispneia.

Diagnóstico

O diagnóstico de bradiarritmia por ECG depende da existência ou da ausência de ondas P, da morfologia dessas ondas e da relação entre ondas P e complexos QRS.

Achados associados a distúrbios de condução AV

Distúrbios de condução atrioventricular:

Isquemia, degeneração do sistema His-Purkinje, infecções (Chagas, endocardite, difterias), doenças de depósito, colagenoses, trauma cirúrgico (troca valvar, transplante cardíaco).

• BAV de 1º grau (intervalo PR> 200 ms);

• BAV de 2º grau (Mobitz I: intervalos PR inconstantes precedendo e seguindo P não conduzida; ou Mobitz II: intervalos PR constantes precedendo e seguindo P não conduzida);

• BAV de 2º grau avançado (taxa de condução AV de 2:1 ou maior);

• BAV de 3º grau (BAV total).

Bloqueio Atrioventricular Total

• Completa dissociação atrioventricular

• Intervalos mantidos entre os intervalos P-P e R-R, porém sem guardar qualquer relação entre eles

• O ritmo atrial pode não ser o sinusal, e sim uma fibrilação atrial, flutter atrial ou mesmo um ritmo atrial ectópico que não tem qualquer relação com os disparos ventriculares

Diagnóstico Diferencial

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

VALVULOPATIAS

DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS

MIOCARDITES

Fluxograma de atendimento

Atropina

Dopamina , epinefrina ou MPTC

Marcapasso transvenoso

Quadro clínico atribuível à bradiarritmia

Critérios de instabilidade?

Manter via aérea pérvia, monitorizar, fornecer O2, obter acesso venoso, ECG de 12 derivações

Critérios de instabilidade: hipovolemia, alteração do estado mental, dor torácica tipo anginosa, sinais de IC aguda e síncope

Monitorar e observar

Tratamento

A meia-vida da atropina é de 5 a 10 minutos. Desta forma, é importante considerar a atropina apenas como uma medida intermediária para que se coloque o marcapasso transcutâneo e se prepare a instalação do marcapasso transvenoso provisório.

Atropina: dose em bolus - 0,5 mg EV a cada 3-5 min por no máximo 6 vezes.

Melhorou discretamente a bradicardia da paciente.

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Marcapasso transcutâneo?

Epinefrina 10 mcg/min EV (infusão lenta) = melhora discreta da bradicardia (56bpm).

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Orientar encaminhamento para o especialista

e programar instalação de marcapasso transvenoso.

Acionar ajuda e pedir carrinho de parada

Precocemente instalar suprimento de O2 e considerar cânula orofaríngea

Após a instalação da via aérea avançada, realizar 8 a 10 insuflações/min e

checar o ritmo a cada 2 minutos

Administrar ventilação de resgate: 1 a cada 5-6 segundos

Assim que possível, instalar dispositivo de via aérea avançada

Checa responsividade: vítima não responsiva

Verificar respiração e pulso central: vítima com pulso e respiração ausente ou gasping

Confirmar efetiva ventilação e fixar o dispositivo escolhido

Verificar presença de pulso a cada 2 minutos. Na ausência, iniciar RCP

Fluxograma de atendimento

CONDUTA

Paciente inconsciente.

Inserção de cânula orofaríngea e ventilação com bolsa-válvula-máscara

conectada à fonte de oxigênio a 12L/min com 1 ventilação a cada 5-6s. Houve melhora da saturação, porém a paciente permaneceu inconsciente.

Palpação de pulso central a cada 2 minutos.

Identificada necessidade de via aérea avançada.

Intubação orotraqueal em sequência rápida.

Avaliar efetividade da via aérea avançada por meio de ausculta do epigástrio e bases e ápices pulmonares