577
Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn: (PPHN)
ภาวะความดันเลือดปอดสูงในทารกแรกเกิด
By Arthit Nangtip (Registered nurs)
PPHN : ภาวะความดันเลือดปอดสูงในทารกแรกเกิด
What is...?
พยาธิสภาพของการเกิดภาวะความดันเลือดปอดสูง เกิดจากกลไก 3 อย่าง ได้แก่
1) มีการเพิ่มของ pulmonary vascular resistance
1.1 Underdevelopment ได้แก่ congenital diaphragmatic hernia,
congenital lunghypoplasia, lung dysgenesis ซึ่งมักไม่ตอบสนองต่อการรักษา
1.2 Maldevelopment มีการสร้างชั้นกล้ามเนื้อของเส้นเลือดปอดหนาผิดปกติ
ซึ่งพบในกลุ่มที่มี chronic hypoxia(placental insufficiency) เช่น postterm, meconium staining, meconium aspiration syndrome (MAS)
PPHN เป็นกลุ่มที่มีพยากรณ์ของโรคกลางๆ
1.3 Functional maladaptation บางสภาวะหลัง เกิดกระตุ้นทำให้มี functional
vasoconstriction เช่น acidosis, hypoxia, hypercarbia, hypothermia,
hypoglycemia กลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่เราป้องกันได้ และมีพยากรณ์ของโรคดีที่สุด
2) มีความผิดปกติของระบบ ไหลเวียนโลหิต เกิด shunts และมีการทำงานที่ผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ
3) การทำงานของหัวใจห้องล่าง ขวาผิดปกติ
Diagnosis and investigation
Diagnosis
Diagnosis
1. มีปัจจัยเสี่ยงคือ ผ่าตัดคลอด GA<37 wks, GA>41 wks, SGA , Polycythemai, perinatal asphysia, sepsis, lung parenchymal diseases, CDH หรือมารดามี Oligohydramios
2. มี Labile/profound hypoxemia ร่วมกับตรวจพบ differential cyanosis (pre-ductal SpO2 มากกว่า post-ductal SpO2 เกิน 5%) อาจพบ S2 ดังขึ้น และมี systolic ejection murmur จาก tricuspid regurgitation(TR) หากมี signs และ symptoms ของ respiratory distress แสดงว่าน่าจะมี lung parenchymal diseases ร่วมด้วย
Investigation
Investigation
1. ABG พบ hypoxemia หากมี lung parenchymal diseses ที่รุนแรง หรือมี PVR สูงมากจน pulmonary blood flow ลดลง จะพบ hypercapmia ได้
2. Hyperoxia test โดยการให้ 100% Oxygen ผ่าน face mask CPAP หรือ endotracheal tube และดูการตอบสนองของทารก หากพบว่า SpO2 เพิ่มขึ้นมากจนถึงเกือน 100% แสดงว่า hypoxemia นั้นเกิดจาก lung parenchymal diseases หาก SpO2 ไม่เพิ่มขึ้นหรือเพิ่มขึ้นน้อยแสดงว่าอาจเป็น PPHN หรือ cyanosis congenital heart diseases (CHD) อย่างไรก็ตาม ทารกที่ได้รับ 100% oxygen ร่วมกับการเพิ่ม mean airway pressure หรือ positive pressure ventilation (PPV) แล้วทารกตอบสนองดีอย่างรวดเร็ว แล้วทารกตอบสนองดีอย่างรวดเร็ว บ่งชี้ว่าทารกน่าจะมีปัญหา VQ mismatch จาก lung diseases แต่หากทารก ตอบสนองไม่ดีมาก อาจเป็นเพราะ lung parenchymal diseases มีความรุนแรงมากก็ได้
Investigation
3. Chest X-ray ช่วยบอกพยาธิสภาพของปอด หากไม่พบความผิดปกติของเนื้อปอด หรือความผิดปกติของเนื้อปอดที่พบไม่สามารถอธิบาย hypoxemia ที่รุนแรงได้ ต้องนึกถึง PPHN หากพบ decreased pulmonary vasculature หรือ abnormal cardiac shadow ต้องนึกถึง cyanotic CHD
4. Echocardiography ถือเป็น gold standard ในการยื่นยันการวินิจฉัย PPHN และติดตามการตอบสนองต่อการรักษา PPHN ใช้ในการวินิจฉัยแยก cyanotic CHD ออกจาก PPHN และทำให้ทราบถึง ventricular function โดย echocardiographic findings ใน PPHN มีดังนี้
• Bidirectional หรือ predominant right-to-left shunt across PFO/PDA
• Deviation of interventricular septum to the left
• TR(tricuspid regurgitation)
• Elevated PA pressure (compared with simultaneous systemic pressure)
• +_ RVH
หากพบ right-left shunt ที่ PDA แต่มี left to-right shunt ที่ PFO แสดงว่ามี PPHN ร่วมกับ left ventricular dysfunction ซึ่งพบได้ใน CDH, asphyxia และ sepsis
เพิ่มเติม
Management
Management
เป้าหมายในการรักษาคือ ทำให้มี lung recruitment ที่เหมาะสม เกิด pulmonary vasodilation ทำให้มี oxygenation ดีขึ้น oxygen delivery เพียงพอ ลด oxidative stress และลด free radical injury
1. การักษาทั่วไป ได้แก่ ควบคุมอุณหภูมิกายของทารกให้ปกติ แก้ไขความผิดปกติของ electrolytes, Ca, glucose ให้สารน้ำและอาหารทางหลอดเลือด งดนม และให้ sedative drugs (fentany/morphine/midazolam)
2. การเลือกชนิดของการช่วยหายใจ การตั้งเครื่องช่วยหายใจ ขึ้นกับสาเหตุของ PPHN โดย
มีเป้าหมายคือ
• Optimal lung recruitment (8-9 ribs expansion จาn chest X-ray) เพื่อทำให้มี oxygenation และ ventilation เพียงพอ หากใช้เครื่องช่วยหายใจชนิด CMV ต้องใช้ PEEP สูง หากใช้เครื่องช่วยหายใจชนิด HFOV ต้องปรับ MAP ให้ได้ lung recruitment ที่เหมาะสม
• Optimal oxygenation เพื่อให้ทารกมี PaO2 70- 100 mmHg หรือ SpO2 95-98%
3. การให้ sufactant ในกรณีที่ทารกเป็น RDS, MAS, pneumonia พบว่าการให้ surfactant
ก่อนเริ่มให้ iNO สามารถลดอัตราตายและอัตราการใช้ ECMO ได้ในทารก late preterm และ
full term ที่มีปัญหา hypoxic respiratory failure
Management
เพิ่มเติม
4. Pulmonary vasodilator
- iNO พิจารณาให้เมื่อทารกมี optimal lung recruitment, adequate ventilation และมี oxygen index (0I) >15 โดยเริ่ม iNO ขนาด 20 ppm หากทารกตอบสนองดีจะมี Sp02 เพิ่มขึ้นอย่างน้อย 5% และ PaO2 เพิ่มขึ้นอย่างน้อย 20 mmHg เมื่อทารกมีอาการคงที่ 4 h และใช้ FiO2 ≤0.6 พิจารณา wean iNO โดยลด iNO ครั้งละ 5 ppm ทุ 4 h จนเหลือ 5 ppm แล้วลดครั้งละ 1 ppm ทุก 4 h ระหว่างการ wean iNO รักษาระดับ PaO2, 60-80 mmHg แต่หาก SpO ลดลงมากกว่า 5% หรือใช้ FiO2 เพิ่มขึ้นมากกว่า 0.15 เพื่อให้ PaO2 >60 mmH ให้เพิ่ม iNO ขึ้นไปที่ขนาดเดิม
-Prostacyclin ได้แค่ iloprost ซึ่งในประเทศไทยมีรูปแบบ IV iloprost (llomedin) และ inhaled iloprost(Ventavis) กรณีไม่มี iNO พิจารณาให้ inhaled iloprost ขนาด 1-2.5 mcg/kg ทุก 2-4 h หรือ IV iloprost 0.5-3 ng/kg/mi และปรับเพิ่มครั้งละ 0.5-1 ng/kg/min ซึ่งในกรณีหลังต้องเฝ้าระวังภาว systemic hypotension และ VQ mismatch ที่เพิ่มขึ้น
- Phosphodiesterase 5 inhibitor ได้แก่ sildenafil ซึ่งในประเทศไทยมีเพียงรูปแบบยากิน กรณีไม่มี iNO พิจารณาให้ sildenafi ขนาด 0.25-2 mg/kg/dose กินทุก 6-12 h โดยเริ่มขนาดต่ำก่อนเนื่องจากทำให้มี systemic hypotension ได้ ซึ่งไม่สามารถคาดการณ์เวลาที่เกิดภาวะดังกล่าวได้ อาจให้ sildenafil ในขณะที่ลด iNO จาก 5 ppm จนหยุด iNO เพื่อป้องกันการเกิด rebound pulmonary hypertension
-Phosphodiesterase 3 inhibitor ได้แค่ milrinone ขนาด 0.33-1 mcg/kg/min IV drip มักได้ผลดีในกรณีที่มี ventricular dysfunction ร่วมด้วย และไม่แนะนำให้ loading dose เนื่องจากทำให้มี systemic hypotension
- Endothelin receptor antagonist ได้แก่ bosentan ขนาด 1-2 mg/kg กินวันละ 2 ครั้ง อย่างไรก็ตามยังมีข้อมูลไม่เพียงพอเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยานี้ในการรักษา PPHN
Management
5. Inotrope เพื่อให้ทารกมี cardiac output ที่เหมาะสม
- กรณีมี systemic hypotension without cardiac dysfunction เลือกใช้ dopamine, norepinephrine หรือ vasopressin
- กรณีมี systemic hypotension with cardiac dysfunction เลือกใช้ epinephnine
หรือ combination of dopamine and vasopressin และให้ milrinone ร่วมด้วย
- กรณี BP ปกติ แต่มี cardiac dysfunction ควรเลือกใช้ milrinone
6. ECMO กรณีทารกไม่ตอบสนองต่อการรักษาข้างตัน และมี OI >40 นานกว่า 2 h หรือ A-aDO2, ≥630 นานกว่า 4 hควรส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถาบันที่ทำ ECMO ได้ ก่อนที่ผู้ป่วยจะเข้าข้อบ่งชี้ดังกล่าว
เพิ่มเติม
Special consideration
Special consideration
1. หลีกเลี่ยงการทำ hyperoxia-hyperventilation test (ให้ 100% O และ PPV rate 120/min) หากสามารถทำ echocardiography ได้ เนื่องจาก test ดังกล่าวมีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงคือ air leak syndrome
2. การใช้ ventilator setting ที่สูงเกินไปจนทำให้เกิด overinflation ทำให้ lung injury เพิ่มขึ้น เพิ่ม PVR ลด venous return และทำให้มี systemic hypotension
3. ไม่ควรทำให้เกิด hyperoxemia (Pa02 > 100 mmHg) เพราะทำให้เกิด oxygen free radical เพิ่มขึ้น และตอบสนองต่อ iNO ลดลง
4.ระมัดระวังในการใช้ dopamine เพราะเพิ่ม PVR มากกว่า SVR โดยเฉพาะอย่างยิ่ง หากให้ > 10 mcg/kg/min
5. Dobutamine มีผลลด systomic BP และอาจทำให้มี myocardial dysfunction มากขึ้น
6. พิจารณาให้ musce reaxant เฉพาะรายที่ใช้ ventilator seting สูงมาก