Pengurusan Fail dan Rekod Pesakit di Wad dan Klinik
KATEGORI FAIL DI DALAM SISTEM C-HETS
Pn. Normahani Md. Ramdani
Eksekutif (Pentadbiran) N41
Jabatan Maklumat Kesihatan
SESI SOAL JAWAB
N - Nomborkan
IMPLIKASI TIADA NBeST
- Tulis nombor muka surat di setiap helaian (hadapan) mengikut turutan tarikh dan masa rawatan
- Jika nota rawatan harian (dalam sehari) berbeza di antara nota Pegawai Perubatan dan Jururawat, susun terlebih dahulu mengikut masa, kemudian barulah dinomborkan
- Mulakan dengan nombor 1 pada helaian kemasukan di wad. Bezakan atau pisahkan nombor muka surat dengan nota rawatan dari kecemasan.
Penjilidan di Jabatan Maklumat Kesihatan, klinik dan wad
Apabila pesakit pindah ke wad lain bilangan muka surat perlu disambung
PINJAMAN RPP
- Kakitangan klinik perlu membuat permohonan pinjaman RPP melalui Sistem C-HEtS dalam tempoh 7 hari sebelum tarikh temujanji.
- JMK akan mengeluarkan RPP berkenaan dalam tempoh 5 hari sebelum tarikh temujanji.
- Sekiranya terdapat permohonan selepas tempoh 5 hari tersebut, RPP akan dikeluarkan sehari sebelum tarikh temujanji
- Bagi pesakit yang datang tanpa temujanji klinik, RPP akan dikeluarkan pada hari yang sama
- RPP perlu dikembalikan ke JMK dalam tempoh 24 jam untuk temujanji klinik.
- Kakitangan wad perlu membuat permohonan melalui Sistem C-HEtS dan mengisi borang pinjaman RPP bagi pesakit yang dimasukkan ke wad untuk tujuan pengesahan.
- RPP akan dikeluarkan pada hari yang sama mengikut pemintaan wad.
- RPP perlu dikembalikan dalam tempoh 72 jam selepas pesakit discaj keluar dan disusun mengikut separator yang telah dibekalkan.
- Sekiranya RPP tersebut tidak disusun dengan betul, RPP berkenaan akan dikembalikan ke wad tersebut untuk disusun kembali.
- Bagi kes mati RPP perlu dikembalikan dalam tempoh 7 hari bekerja untuk membolehkan Pakar/Pegawai Perubatan membuat ringkasan discaj pesakit
- Permohonan pinjaman perlu dibuat atas nama pemohon dan perlu mendapat tandatangan daripada Ketua Jabatan pegawai berkenaan.
- Pegawai Perubatan yang tidak lagi berkhidmat dengan PPUKM tidak lagi diberi kebenaran untuk mengakses RPP.
- Pemohon perlu mengisi borang permohonan dan unit akan menyediakan RPP tersebut dalam tempoh 5 hari bekerja
- RPP hanya boleh dipinjam dalam tempoh 14 hari dan peminjam bertanggungjawab untuk menyerahkan kembali RPP tersebut ke JMK (sekiranya dibawa keluar daripada JMK)
- RPP hanya boleh digunakan di bilik kajian yang disediakan oleh jabatan sahaja.
- Sekiranya RPP diperlukan untuk tujuan rawatan, RPP tersebut perlu diserah kembali ke JMK.
- RPP akan dikeluarkan sekiranya terdapat permohonan untuk mendapatkan laporan perubatan daripada pesakit / waris.
- RPP akan diletakkan di dalam slot Pakar/ Pegawai Perubatan yang terlibat mengikut disiplin.
- Laporan perubatan akan disediakan oleh Pakar/ Pegawai Perubatan dalam tempoh 1 bulan selepas menerima surat pemakluman daripada unit.
- Laporan perubatan hanya boleh dibuat di dalam bilik penyediaan laporan perubatan yang disediakan oleh pihak JMK.
- Tempoh proses penyediaan laporan perubatan adalah 2 bulan selepas menerima borang permohonan yang lengkap daripada pemohon.
- RPP yang telah selesai digunakan akan dikembalikan untuk dimasukkan semula ke dalam bilik perpustakaan rekod.
4. Penyediaan Laporan Perubatan
5. Penubuhan Lembaga Perubatan
- Lembaga perubatan ditubuhkan adalah untuk melihat kembali tahap kesihatan seseorang pesakit samada boleh bekerja atau dibersarakan atas sebab kesihatan.
- Penubuhan lembaga perubatan adalah bergantung kepada permohonan daripada majikan terhadap pekerja yang mendapatkan rawatan di PPUKM sahaja.
- Proses ini mengambil masa selama 2 bulan selepas menerima permohonan yang lengkap.
- RPP akan dikeluarkan untuk tujuan mendapatkan salinan laporan perubatan dan rujukan panel semasa persidangan diadakan.
- RPP akan dikembalikan selepas panel bersidang dan membuat keputusan samada untuk dibersarakan atau terus bekerja.
NBeST
B - Barkod
T - Tertib dan teratur
N - Nomborkan
B - Barkod
S - Susun
T - Tertib dan teratur
- Barkod perlu ditampal di setiap helaian (hadapan). Sekiranya tiada barkod yang telah dicetak, tulis nama penuh pesakit dan MRN di bawah kanan atau atas sekali pada nota rawatan.
- Barkod yang ditampal adalah barkod pesakit yang betul, yang sedang dirawat.
S - Susun
DOKUMENTASI
- Semua helaian perlu disusun mengikut turutan sebelum dihantar ke JMK.
- Pastikan semua keperluan dokumen lengkap dengan ringkasan discaj; cap nama, nombor MPM dan tandatangan Pegawai Perubatan dan jururawat yang merawat.
- Pastikan semua dokumen disusun mengikut separator yang betul.
- Catatan perlu lengkap, jelas dan senang dibaca
- Semua maklumat mengenai pemeriksaan dan rawatan perlu didokumenkan.
- Maklumat dalam RPP tidak boleh dipinda. Sekiranya terdapat kesilapan, ianya perlu dipotong dengan kemas dan ditandatangan ringkas (initial) serta perlu letak tarikh dan masa pembetulan.
- Penggunaan kata singkatan tidak digalakkan.
- Ringkasan discaj mesti disediakan ketika pesakit discaj
- Borang atau format yang digunakan di dalam RPP adalah seperti yang ditetapkan oleh KKM/ mendapat kelulusan daripada J/K Rekod Perubatan
- Semua borang dan dokumen perlu disusun secara teratur untuk memudahkan pencarian maklumat
- Setiap m/surat nota kemajuan perlu dicatatkan nama, no kad pengenalan/MRN dan no muka surat.
- Dokumen perlulah disusun dengan lengkap sebelum dihantar ke Jabatan Maklumat Kesihatan.
- Susun nota rawatan mengikut turutan tarikh dan masa rawatan.
- Tulis sambungan nota rawatan mengikut klip (depan ke belakang, bukan kanan ke kiri)
- Kenal pasti kategori helaian dokumen dan susun mengikut separator yang telah ditetapkan.
OBJEKTIF
1. Definisi
Memaklumkan dengan lebih terperinci mengenai polisi pinjaman, penerimaan dan penghantaran rekod perubatan pesakit kepada kakitangan serta kesan dan akibat sekiranya tidak mencapai objektif tersebut
2. Kegunaan
Kompilasi maklumat berkaitan kehidupan dan kesihatan pesakit termasuk data-data penyakit yang dialami pada masa kini dan lampau serta rawatan yang dicatat oleh Pegawai Perubatan yang terlibat memberikan rawatan kepada pesakit.
(Medical Records Manual. A Guide For Developing Countries, World Health Organisation, 2006)
- Merekod penyakit dan rawatan
- Perantara di antara doktor dan lain-lain pengamal perubatan
- Kesinambungan rawatan
- Penyelidikan penyakit
- Pengumpulan Statistik
- Laporan Perubatan / Kes Perundangan
3. Komponen
Menjelaskan mengenai proses kerja penerimaan dan penghantaran rekod perubatan pesakit dengan terperinci kepada pembantu tadbir, pembantu perawatan klinikal dan jururawat.
- Folder untuk RPP
- Folder untuk Filem X-Ray
- Kertas Pembahagi (Separator)
- Borang-Borang (kod borang RP)
- Klip / Fastener
Menerangkan perkara yang perlu dilakukan oleh kakitangan sebelum menghantar rekod perubatan pesakit ke JMK.
Mengurangkan kadar kesilapan semasa proses pemfailan, penerimaan dan penghantaran rekod perubatan pesakit sama ada rekod fizikal dan dalam sistem
Memupuk semangat kerjasama di kalangan kakitangan bagi memastikan perkhidmatan yang diberikan oleh hospital kepada pesakit selari dengan objektif kualiti yang telah ditetapkan
Apabila pesakit masuk wad, nota pesakit perlu disusun selepas nota daripada A&E dan mengindek bilangan No. 1 semula dan perlu diingat setiap helaian WAJIB dilekatkan dengan barkod stiker pesakit.
design by Dóri Sirály for Prezi