Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki

Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki

TRZUSTKA

Jest narządem położonym zaotrzewnowo, w górnej części jamy brzusznej. Składa się z głowy objętej pętlą dwunastnicy oraz trzonu i ogona sięgającego do wnęki śledziony.

Ostre zapalenie trzustki (OZT)

Kryteria Ransona

To ostry stan zapalny związany z przedwczesną aktywacją proenzymów trzustkowych (głównie trypsyny) i różnego stopnia uszkodzeniem sąsiadujących tkanek, niekiedy też odległych narządów.

W zależności od ilości wskaźników przyjmuje się odpowiadające im ryzyko śmierci.

Jeśli spełnione są kryteria pomiędzy:

0 – 2 – ryzyko śmierci wynosi 2%,

3 – 4 – ryzyko śmierci wynosi 15%,

5 – 6 – ryzyko śmierci wynosi 40%,

7 – 8 – ryzyko śmierci wynosi 100%.

Skala Glasgow

Rodzaje OZT:

a) śródmiąższowe obrzękowe zapalenie trzustki

W badaniach obrazowych nie stwierdza się martwicy miąższu trzustki ani tkanek około trzustkowych. Widoczne jest zwykle rozlane powiększenie trzustki spowodowane obrzękiem zapalnym może też występować płyn około trzustkowy.

b) martwicze zapalenie trzustki

Bardziej agresywna postać OZT. Wskazuje na nią obecność martwicy tkanek, miąższu trzustki, czy też tkanek około trzustkowych. Ostatecznie rozpoznanie martwicy około trzustkowej staje się łatwe wraz z rozwojem miejscowych zmian zapalnych w gromadzącym się płynie i w tkankach, uwidaczniających się jako niejednorodny zbiornik zawierający zarówno składniki lite, jak i płynne.

OBJAWY:

Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT)

• ból brzucha
• nudności i wymioty nieprzynoszące ulgi
• gorączka
• osłabienie lub brak odgłosów perystaltyki
• wzmożone napięcie powłok brzucha
• wyczuwalny bolesny opór w nadbrzuszu
• zaburzenia świadomości
• tachykardia

To przewlekły proces zapalny powodujący postępujące, nieodwracalne zmiany w miąższu

oraz stopniowy rozwój niewydolności zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej trzustki. Patogeneza nie została w pełni wyjaśniona, prawdopodobnie jest konsekwencją nawracającego OZT

OBJAWY:

• hipotensja
• zmiany skórne-rzadko
• wysięk w jamie opłucnej
• wzdęcie brzucha
• spadek ciśnienia krwi
• przyspieszone tętno
• zmniejszenie wydzielania moczu
• objawy neurologiczne

DIAGNOSTYKA:

• Najczęstszym jest ból brzucha
• Postępująca utrata masy
• Podwyższony poziom glukozy we krwi
• Biegunka
• Świąd skóry
• Objawy zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki: wzdęcie, uczucie pełności w nadbrzuszu, niekiedy wymioty, przewlekła biegunka
• Objawy wewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki: nieprawidłowa tolerancja glukozy lub cukrzyca w zaawansowanym PZT; w cukrzycy skłonność do hipoglikemii w związku z insulinoterapią i niedoborem glukagonu; rzadko kwasica ketonowa.

1) Badania laboratoryjne

Oznaczenie aktywności enzymów trzustkowych:

-lipazy we krwi

-amylazy we krwi i moczu

-Leukocytoza

-CRP (zwiększone stężenie)

-Biochemiczne wskaźniki uszkodzenia wątroby - ulegają podwyższeniu, jeśli

przyczyną zapalenia trzustki jest choroba dróg żółciowych

DIAGNOSTYKA:

2) Badania obrazowe:

-USG jamy brzusznej,

-TK z podaniem środka cieniującego,

-EKG,

-RTG jamy brzusznej,

-RTG klatki piersiowej.

Kryteria rozpoznania: 1) typowy obraz kliniczny

2) aktywność enzymów trzustkowych w surowicy > 3- krotnie przewyższająca górną granicę normy

PREWENCJA:

1)Badania laboratoryjne

2)Badania obrazowe – najczęstsze USG i TK

*objawy pewne:

- poszerzenie przewodu trzustkowego

- zwapnienie w obrębie trzustki

- złogi w przewodach trzustkowych

* objawy wątpliwe – występują też przy innych chorobach trzustki

-powiększenie trzustki

-ropnie trzustki

-zakrzepica żyły wrotnej

3)Badania histologiczne

LECZENIE I PREWENCJA:

-Gdy możliwe jest określenie przyczyny, która spowodowała atak ostrego zapalenia trzustki, zapobieganie polega na unikaniu tego czynnika,

-zachowanie odpowiedniej masy ciała,

-u osób, które posiadają kamice żółciową zalecana jest cholecystektomia

-niespożywanie nadmiernej ilości alkoholu.

Przyczyny

W większości przypadków są to czynniki toksyczno-metaboliczne, zatem w zapobieganiu przewlekłego zapalenia trzustki pomoże nam:

* niespożywanie alkoholu

*zaprzestanie palenia tytoniu

* nieprzyjmowanie/nienadużywania niektórych leków

LECZENIE:

Zasady ogólne:

-Zwalczanie bólu

-Uzupełnianie niedoborów enzymów trzustkowych

-Wyrównywanie zaburzeń metabolizmu węglowodanów

-Zapobieganie niedożywieniu

-Leczenie powikłań

Leczenie powikłań:

-Zakaz picia alkohol

-Zaprzestanie palenia tytoniu

-Leczenie przeciwbólowe

-Leczenie niewydolności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej trzustki

-Odpowiednia dieta

• Postępowanie przeciwwstrząsowe:

- W pierwszej dobie hospitalizacji należy wyrównać deficyt objętości wewnątrznaczyniowej

- Wyrównanie ewentualnych zaburzeń elektrolitowych

- Hematokryt <25% to należy przetoczyć koncentrat krwinek czerwonych aby uzyskać wartość 30-35%

- Hiperglikemia >13,9mmol/l

• Zwalczanie bólu

• Leczenie żywieniowe

- U chorych z obrzękową postacią OZT jest to odżywianie doustne

- U chorych z ciężkim OZT rozważa się całkowite odżywianie dojelitowe przez zgłębnik nosowo-jelitowy

- Jeżeli chory źle je toleruje, to wdraża się żywienie pozajelitowe. Odżywienie to prowadzone jest specjalnymi dietami zapewniającymi właściwą podaż wszystkich składników odżywczych oraz odpowiednią kaloryczność.

• Antybiotykoterapia

• Wskazania do leczenia operacyjnego:

- Zakażenie martwicy trzustki

- Ciężkie OZT z martwicą obejmującą >50% trzustki i towarzyszącym zespole niewydolności wielonarządowej

- Łagodne żółciowe OZT – cholecystektomia przed wypisaniem ze szpitala jeśli nie ma

przeciwwskazań

- Ciężkie żółciowe OZT – cholecystektomia po ustąpieniu stanu zapalnego trzustki.

LECZENIE:

LECZENIE-DIETA:

-Dieta bogatokaloryczna (2500-3000kcal/24h) i bogatobiałkowa – spożywanie tłuszczów nie powinno być ograniczane, ale dostosowane indywidualnie do chorego. Jeżeli pomimo tego utrzymuje się ciężka biegunka tłuszczowa wskazane jest zmniejszenie spożycia tłuszczu (do 60-70g/24h) i spożywanie 5-6 mniejszych posiłków. Gdy takie postępowanie nie przynosi efektów wskazane jest uzupełnianie niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych. Chorzy powinni unikać pokarmów o dużej zawartości błonnika, który może hamować aktywność egzogennych enzymów trzustkowych.

• Leczenie dietą

ETAP I (1miesiąc)

- Ograniczanie tłuszczy i białek

- Zwiększenie ilości spożywanych węglowodanów (budynie, kisiele, płatki owsiane, pszenne, kukurydziane, ryż, makarony i inne potrawy mączne)

– Częstsze spożywanie posiłków w ciągu dnia (4-5 razy), ale mniej obfite

– Metody obróbki kulinarnej to: gotowanie na parze, duszenie, pieczenie w folii lub pergaminie

ETAP II (1-3miesięcy)

- Nadal 4-5 posiłków dziennie

- Stopniowo zwiększać ilość tłuszczu i białka pod baczną kontrolą funkcjonowania przewodu pokarmowego

- Objawy takie, jak: uczucie pełności po posiłku, wzdęcie brzucha, kruczenia lub przelewania w jamie brzusznej zwłaszcza, gdy towarzyszą im papkowate stolce z domieszką tłuszczu, świadczącą o niepełnej jeszcze regeneracji zewnątrz wydzielniczej trzustki

- Podawanie doustnych preparatów enzymów trzustkowych oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach

(A, D, E, K) jako leczenie wspomagające

ROKOWANIE:

Do oceny stopnia ciężkości ostrego zapalenia trzustki służą specjalne skale:

Zależy od wielu czynników.

Śmiertelność w PZT sięga 50% po upływie 20-25 lat trwania choroby.

Przeciętnie 15-20% chorych umiera z powodu OZT i jego powikłań

Większość pozostałych zgonów jest związana z alkoholizmem.

Jedynie 13% chorych na PZT umiera z powodów bezpośrednio związanych z chorobą

W alkoholowym PZT rokowania są zdecydowanie gorsze.

-Kryteria Ransona - Oceny dokonuje się podczas przyjęcia chorego na oddział i podczas pierwszych 48 godzin jego pobytu w szpitalu. Jeżeli spośród wskaźników branych pod uwagę np. wiek powyżej 55 lat obserwuje się trzy lub więcej punktów w tej skali, wówczas należy podejrzewać OZT,

-Skala Glasgow w ostrym zapaleniu trzustki,

-Skala APACHE II - Obliczenie wymaga oznaczenia morfologii krwi, stężeń Na, K i kreatyniny w surowicy krwi, gazometrii krwi tętniczej i podstawowych parametrów fizjologicznych oraz oceny stanu świadomości według skali Glasgow.

Im większa liczba punktów tym gorsze rokowanie.

Bibliografia:

• www.mp.pl
• www.poradnikzdrowie.pl
• Interna Szczeklika 2016/2017

Dziękujemy za uwagę :)

Monika Musik

Dominika Watoła