Efusi

Efusi Pleura Maligna

CMS

ALUR PENATALAKSANAAN

SEO

Social

SOCIAL

PLATFORMS

KESIMPULAN

fusi pleura ganas (EPG) adalah efusi yang terjadi berhubungan dengan keganasan yang dibuktikan dengan penemuan sel ganas pada pemeriksaan sitologi cairan pleura, biopsi pleura atau otopsi

BAB I PENDAHULUAN

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Pemeriksaan penunjang

CT scan

Temuan CT-scan yang mengarah kepada keganasan adalah adanya nodularitas pleura, pleural rind, keterlibatan pleura mediastinal, dan penebalan pleura lebih 1 cm.

DIAGNOSIS

Rontgen Thorak :

Perselubungan homogen

Pendorongan trakea dan mediastinum ke arah kontra lateral

Pemeriksaan ini dapat mendeteksi cairan dengan volume sekitar 150-200 ml atau lebih.

PATOFISIOLOGI

Thoracic Ultrasonografi

amnesis

Sesak napas (keluhan tersering)

Nyeri dada

Dada terasa penuh,

Batuk kering dan /atau batuk darah

Riwayat kanker dan pembedahan sebelumnya untuk meyakinkan

apakah tumor primer berasalkan dari organ intratoraks atau ekstratoraks.

Thoracic ultrasonografi (TUS) dapat mendeteksi cairan pleura yang sesedikit 5-50 ml dan memiliki sensitivitas 100%.

MANIFESTASI KLINIS

Sesak napas Batuk

Nyeri dada dada

Dada serasa penuh

BB turun

Anoreksia

Mual muntah

FISIOLOGI CAIRAN PLEURA

Tumor dapat mempermudah terjadinya

infeksi -> hipoproteinemia -> akibatnya

keseimbangan kadar protein darah

dan rongga pleura

terganggu perpindahan cairan ke rongga

pleura akibat tekanan osmotik yang tinggi.

Menumpuknya sel-sel tumor meningkatkan kadar protein dalam rongga pleura permeabilitas kapiler meningkat perpindahan cairan dari dalam vaskuler ke rongga pleura.

Masa atau tumor tersumbatnya aliran pembuluh darah vena dan pembuluh limfe rongga pleura gagal dalam memindahkan cairan dan protein.

Efusi pleura karena keganasan merupakan kelainan efusi pleura eksudatif terbanyak setelah efusi pleura jenis parapneumonik. Efusi pleura karena keganasan dapat menyebabkan terkumpulnya cairan eksudat hingga menjadi efusi pleura masif.

Beda transudat dan eksudat

Penyebab transudat & eksudat

Biopsi Pleura

Tes cairan pleura rutin

Pemeriksaan histopatologi pleura dapat menegakkan diagnosis efusi pleura ganas sekitar 50 - 70% dengan penemuan sel ganas pada jaringan pleura. Bila dicurigai tumor primer dinding dada (mesotelioma) dapat dilakukan biopsi dengan tuntunan CT-Scan.

Cairan pada rongga pleura secara normal diproduksi melalui filtrasi dari pembuluh darah perifer yang terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstisial sub-mesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura.

Selain itu, cairan pleura juga didapat melalui pembuluh limfe di sekitar pleura.

Tes cairan pleura optional

Torakoskopi

Pemeriksaan ini memiliki ketepatan diagnosis 95-97% tetapi memiliki resiko yang cukup besar seperti pneumothoraks, hematotoraks dan empiema.

Saat ini telah berkembang tehnik yakni Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS) yang memudahkan diagnosis sekaligus tatalaksana (lebih baik dan kurang invasif).

Pemeriksaan Fisik

Timbul pada efusi pleura yang mencapai volume 300 ml.

Meliputi :

Gerakan dinding dada berkurang

Perkusi redup

Penurunan vokal fremitus

Pleural friction rub

Penggeseran batas mediastinum ke arah kontralateral efusi

Penurunan suara napas

Riwayat medis dan pemeriksaan fisik

Bronkoskopi

Alur Diagnosis EPG

DEFINISI

Temuan Radiologis pada Efusi Pleura

Bronkoskopi memiliki akurasi diagnostik rendah pada pasien dengan efusi pleura tidak terdiagnosis dan tidak boleh dilakukan secara rutin.

Namun, pemeriksaan ini dapat dilakukan jika curiga adanya lesi endobronchial karena hemoptisis, atelektasis, atau efusi maif tanpa pergeseran mediastinum kontralateral.

Torakosentesis (Aspirasi cairan pleura) :

Sebagai uji diagnostik dan terapeutik.

Untuk mencegah edem paru, torakosentesis harus dihentikan apabila pasien mengalami batuk, sesak atau nyeri dada.

Jika setelah torakosentesis pada EPM sesak tidak membaik, harus dipertimbangankan adanya sebab lain seperti atelektasis, emboli paru atau

Analisis Cairan Pleura

Makroskopis

Merah (darah) keganasan, trauma, emboli

Coklat (darah lama)  hemothorax

Hitam Aspergillus niger atau Rhizopus oryzae, atau akibat perdarahan masif karena karsinoma metastatik dan melanoma.

Mikroskopis

Jumlah sel berinti sebanyak 1500-4000/μl yang terdiri dari sel-sel limfosit, makrofag dan sel-sel mesotelial.

Sel PMN (proses akut)  TB peluritis akut, efusi parapenumonic, infeksi virus.

Sel MN (proses kronis)  keganasan, emboli paru, TB

Efusi pleura malignan (EPM) adalah efusi pleura yang secara histopatologis ditemukan sel ganas pada cairan atau jaringan pleura.

Efusi pleura paramalignan (EPPM) adalah efusi pleura yang diduga kuat karna keganasan namun secara histopatologis ditemukan tidak ditemukan sel ganas pada cairan atau jaringan pleura.

Cairan pleura akan diserap kembali ke tubuh oleh pleura parietal melalui pembuluh limfe dan oleh pleura viseral melalui pembuluh darah mikro.

Produksi cairan pleura normal kurang lebih sekitar 0,01 ml/KgBB/jam hampir sama dengan penyerapannya kembali oleh tubuh dan dapat dikatakan bahwa sekitar 10-20 ml cairan pleura bersirkulasi setiap harinya.

Sitologi

Keakuratan pemeriksaan sitologi dari EPM sekitar 60% (kisaran 40-87%).

Biokimia

Bersifat eksudat dengan rasio protein cairan pleura dan serum > 0,5; lactat dehidrogenase (LDH) > 200 IU; rasio LDH cairan pleura dan serum > 0,6, rivalta (+).

ETIOLOGI

PENATALAKSANAAN

Torakosentesis

Kemoterapi

Penyebab EPM :

Kanker paru (adenokarsinoma paling sering)

Kanker payudara

Limfoma (Hodgkin dan Non-hodgkin)

Lain-lain (ginekologi, gastrointestinal, urogenital, dll)

Pasien dengan efusi pleura masif menekan organ intratoraks pengeluaran cairan.

Dilakukan pada sela iga ke enam atau ke tujuh pada garis mid axilaris atau aksilaris posterior.

Chest tube atau kateter dimasukkan ke dalam rongga pleura yang dihubungkan dengan sistem WSD atau Negatif Continuous Suction dengan tekanan -15 sampai -20 CmH2O.

Pengeluaran cairan pleura dianjurkan tidak sekaligus (maksimal 1,5 liter) peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan edema paru re-ekspansif.

Komplikasi lain adalah cedera paru, hematotoraks, pneumotoraks, emfisema sub-kutis, hipotensi, gagal jantung dan infeksi sekunder

Beberapa efusi pleura ganas mempunyai respon terhadap pemberian kemoterapi sistemik.

Jika proses keganasan tersebut sensitif dengan kemoterapi seperti limfoma dan karsinoma sel kecil, pengobatan dapat mengontrol efusi pleura.

Penatalaksanaan efusi pleura ganas tergantung dari beberapa faktor antara lain penyakit dasar, jenis sel, stadium, luas penyakit, tampilan dan angka harapan hidup.

Banyak penderita yang memerlukan penatalaksanaan invasif untuk menghilangkan gejala seperti torasentesis, pleurodesis, bedah pintas pleuro-peritonial dan pleurektomi.

Penyebab EPPM

Mekanisme produksi dan absorbsi cairan pleura ini mengikuti Hukum Starling yaitu jumlah pembentukan dan pengeluaran seimbang, sehingga volume pada rongga pleura tetap.

Cairan pleura berperan sebagai pelumas agar paru dapat bergerak dengan leluasa saat bernapas.

.

Pleurodesis

Di Indonesia, keganasan merupakan penyebab efusi pleura terbanyak sesudah tuberkulosis paru

Drainase dengan indwelling kateter

Dari hasil penelitian di poliklinik BP4 dan RS. Dr. Pringadi Medan (Sinaga; 1988) dijumpai EPG 24% dari seluruh kasus efusi pleura eksudatif yang terjadi.

Dalam kurun waktu 3 tahun (1994-1997) di RS.Persahabatan Jakarta ditemukan EPG sebanyak 120 dari 229 kasus efusi pleura.

Pemasangan Indwelling kateter

Pleurodesis adalah penyatuan pleura viseralis dengan parietalis baik secara kimiawi, mineral, ataupun mekanik, secara permanen untuk mencegah akumulasi cairan maupun udara dalam rongga pleura.

Pleurodesis telah diterima sebagai terapi paliatif pada efusi pleura ganas yang berulang dengan memasukkan bahan tertentu ke dalam rongga pleura.

pemasangan indwelling kateter jangka panjang dapat memberikan drainase intermitten sampai 1000 ml cairan pleura pada 2 sampai 3 kali periode seminggu.

Terdapat beberapa jenis kateter yang dapat dipakai pada prosedur ini, yang banyak digunakan adalah kateter pleura pleurx.

Pleurektomi

Pleuroperitoneal shunting

Pleurektomi adalah tindakan dengan membuang pleura parietal yang menutupi daerah iga dan mediastinum. Pleurektomi dengan VATS lebih aman walaupun belum banyak digunakan.

Obstruksi limfatik merupakan penyebab terbanyak terjadinya efusi pleura paramalignan dan mekanisme paling sering menyebabkan terakumulasinya sejumlah cairan dalam volume yang besar.

Efek lokal lainnya dari suatu tumor juga menyebabkan terbentuknya efusi pleura paramalignan, yaitu obstruksi bronkus yang mengakibatkan pneumonia ataupun atelektasis.

Pleroperitoneal shunting adalah sebuah teknik alternatif untuk menangani efusi pleura proses malignansi yang refrakter dengan pleurodesis kimiawi maupun pada pasien dengan trapped lung syndrome.