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Transcript

TMD 레시피

5. Splint 장착 이후 주기적

재검사(Recall check)

Delivery 첫 날

3rd check (2month)

- 첫 내원과 마찬가지로 조정한다.

4th check (3month)

- 첫 내원과 마찬가지로 조정한다.

- 이후의 과정은 다음을 참고한다.

장치 장착일로부터 3개월이 지난 시접에서 개선이

명확하지 않으면 진단이 정확한지 다시 평가한다.

ex) psychogenic pain, neuropathic pain등

musculoskeletal 이외의 pain

1. Tapering 해서 제거

마모면을 확인하여 정도가 경미 이하인 경우 주 3회

(월,수,금 혹은 화,목,토)를 지정하여 2~3개월 유지 후

주2회(화,목)로 2~3개월 유지 후 치료 마침

2. 이갈이 장치로 유지

마모면을 확인하여 정도가 중등도 이상인 경우

치료 마친후에도 이갈이 장치로 야간장착 유지

1. 장치의 착용시간은 담당의사의 지시에

따르셔야 합니다.

(의사의 지시가 없는 한, 밤에만 착용합니다)

2. 장치를 끼고 있는 동안에는 일부러 물고 있지는

마시고 자연스럽고 편안하게 있도록 합니다.

3. 처음 장치를 장착하면 치아가 시리거나

통증 또는 불편감이 있을 수 있으나 대부분 1~2주

이내 사라집니다. 만일 통증이나 불편감이 계속

있을 경우에는 병원으로 연락하십시오

(장착 시 만일 입이 갑자기 벌어지지 않는경우

즉시 병원으로 연락하십시오)

1st check (2weeks)

- Shimstock 교합체크

- 경과를 확인하고 불편감 있을 시 조정한다.

- Delivery 시의 교합상태와 현재 교합

상태를 비교하여 교합변화 여부를 확인한다.

- 장치를 구강 외에서 면밀히 검사하여

마모면(bruxofacet)과 같은 변화 여부를

확인한다.

- 구치부의 균일한 접촉점이 유지되는지

확인 하고 변화가 있을 시 원래 상태를

유지하도록 조정한다.

2st check (1month)

- 첫 내원과 마찬가지로 조정한다.

7. 음식이나 음료를 먹은 후에는

꼭 양치질을 하고 장치를 끼시고,

장치는 흐르는 물에 칫솔로 깨끗이

세척한 후 물에 담궈 보관합니다.

(세척 시 떨어뜨리지 않도록 주의

하십시오)

8. 장치는 열에 약하므로 절대로

끓여서는 안되며 1주일에 한 번은

의지세정제로 소독하십시오.

9. 치과 방문 시 반드시 장치를

가지고 내원하셔야 합니다.

4. 장치를 장착, 제거 시 손톱에 의한

잇몸 상처를 주의하십시오.

5. 장치를 끼지 않을 때에는 상온의 물에

담궈서 보관하십시오.

(장치를 가지고 다닐 경우에는 젖은 휴지에 싼 후 장치통에 넣어 보관하십시오)

6. 장치를 장착한 후 의사의 진찰을 받지

않고 장기간 장착시에는 부작용이 생길 수

있으므로 주기적으로 의사의 진찰을 받으시기 바랍니다. 장치를 착용하다가 위아래 치아가 닿는 느낌이 반나절 이상, 평상시와 다르게 느껴지거나 잘 안맞는 느낌이 들때에는

장치 착용을 즉시 중단하시고 병원으로

연락하십시오.

증례1 > Disc Displacement with reduction

PI >

- 이ㅇㅇ, 60세, 여자

- AMO = 53mm with deviation to

Rt without pain with clicking

Sound on Rt.TMJ

- Protrusion = 7mm without pain

- Rt. lateral = 10mm without pain

- Lt. lateral = 10mm without pain

- Tenderness to palpation on both TMJ

- NOTE) Sound disappeared at protrusive

mandibular position

Imaging >

1. Panorama, Transcranial view

2. MRI

H.C.C >

본 60세 여환은 1년 6개월 전부터 특별한 계기 없이

우측 턱에서 입을 벌릴 때

소리가 나는 증상이 생겼으며,

3~4개월 전부터 가끔씩

양쪽 볼 부위가

뻐근한 증상이 있었음.

C.C >

1. 우측 턱에서 소리가 난다

(onset : 1년 6개월 전,증상 심화됨).

- Rt. TMJ, click

- daily change(-)

- bruxism(+), 편측저작(Rt)

2. 양쪽 볼 부위가 뻐근하다

(onset : 3~4개월 전).

- Both masseter area

- 간헐적 자발통(+), 1~2회/주,

20~30분 지속, 뻐근한 느낌, NRS 2

- 기능 시 통증 증가(-)

- daily change(-)

Impression >

- Temporomandibular joint arthralgia [Both]

- Disc displacement with reduction [Rt.]

Tx plan >

APS 권유. 먼저 턱에서 나는 소리를

없애는 목적을 위해 ARS 사용 후 증상이

계속될 시 repair 하여 CRS로 사용

증례2 > Disc Displacement with reduction with intermittent locking

- 이ㅇㅇ, 60세, 여자

C.C >

1. 턱이 자주 걸린다.

(onset : 6개월 전)

2. 왼쪽 턱이 아프다.

(onset : 6개월 전)

3. 왼쪽 턱에서 소리가 난다.

(onset : 6개월 전)

1. 약물치료를 위한

guideline 도움말

1) 라틴어 약자 해설

qd 하루에 한번

bid 하루에 두번

tid 하루에 세번

hs 잠잘 때

qam 아침에

3. 근육 약물의 종류

H.C.C >

본 환자는 6개월 전부터

특이할 만한 계기 없이

왼쪽 턱이 걸리는 느낌이 들며

통증과 소리가 동반되기 시작함.

시간이 지날수록 빈도가 점점

늘어남.

현재는 걸릴 때 오른쪽으로

턱을 비틀어야 왼쪽 걸림이

풀어지면서 크게 벌어짐

4. TMD의 약물 처방전

1) Muscle pain

2) TMJ pain

(턱관절통만 있는 경우)

3) Muscle pain과 TMJ pain이

함께 있는 경우

1) Muscle pain

(2) 2주 차

- Home Care Protocol을 제대로

지키는지 확인한다(제일 중요).

- 통증이 완전히 소실된 경우 Home Care

Protocol만 강조하고 퇴원시킨다.

- 통증이 50% 이상 완화된 경우 초진 시와

같은 용량으로 2주 더 처방한다.

- 통증이 그대로거나 50% 미만의 개선인

경우 splint를 고려한다.

(1) 초진 시

- Home Care Protocol(N, Moist, 666)과

약물 처방을 한다.

- 물리치료 기구가 구비된 경우 같이 병행한다.

근육통증이 1개월 이상 지속되어 온 만성통증의

경우 Sensival이 권유되고, 1개월 미만의

급성통증은 baclofen, tizanidine, eperisone Hcl이

권유된다. 이때 2주 간 처방 후 재평가한다.

Rx) nortriptyline 10mg hs for 14days(만성)

Rx) cyclpbenzaprine 10mg hs for 14days

Rx) eperisone Hcl 50mg tid for 14days

Rx) tizanidine 1mg tid for 14days

Rx) baclofen 10mg bid for 14days

2) TMJ pain

(턱관절통만 있는 경우)

(2) 2주 차

- Home Care Protocol을 제대로

지키는지 확인한다(제일 중요).

- 통증이 완전히 소실된 경우 Home Care

Protocol만 강조하고 퇴원시킨다.

- 통증이 50% 이상 완화된 경우 초진 시와

같은 용량으로 2주 더 처방한다.

- 통증이 그대로거나 50% 미만의 개선인

경우 splint를 고려한다.

(1) 초진 시

- 입을 벌리기 힘들 정도, 저작이 힘들 정도로

심한 경우 스테로이드를 처방하고,

Home Care Protocol(N, SD, BC, Moist)을 권유

하고 1주일 후 재평가한다.

Rx) prednisolone 5mg sig as directed. #21

스테로이드 약물요법에 설명한 바와 같이

첫날부터 6일째 까지 tapering 시킨다.

- 식사할 수 있는 상태의 경미하거나 중등도의

통증은 Home Care Protocol(6번 항목만 제외)

과 약물 처방을 한다.

Rx) Airtal 1t bid for 14days

Rx) Carol F 1t tid for 14days

Rx) naproxen 500mg bid for 14days

증례3 > Disc Displacement without reduction

3) Muscle pain과 TMJ pain이

함께 있는 경우

(1)과 (2)의 처방을 함께 병용한다.

Rx) Airtal 1t, Baclofen

1t bid for 14days

Rx) Carol F 1t, Exoperin

1t tid for 14days

Rx) Naproxen 1t, Baclofen

1t bid for 14days

Rx) Carol F 1t, Sirdarud

1t tid for 14days

1) 급성 근육통

(발생 1개월 미만 근육통)

(1) eperisone Hcl 50mg 1t tid

(2) cyclpbenzaprine 1t hs

(3) tizanidine 1mg 1t tid

(4) baclofen 10mg 1t bid

2) 만성 근육통

(발생 1개월 이상 근육통)

(1) nortriptyline 10mg,

1t hs for 4주 이상

(2) 처음 2주 잘 때 한 알,

다음 2주 잘 때 두 알,

increase up to 4알

(3) 근육이완, 만성두통과 신경통에

First drug of choice.

(4) 약품 분류상 항우울제이나

우울증 약으로 잘 처방되진 않음.

(5) 부작용 : 졸음, 변비 가능성.

금기증 : 저혈압

TMD 증례

2) 약 처방 시 약사에게

처방하는 처방전과

실제 환자가 약을 복용하는

방법은 약간 다를 수 있는데,

이는 증상 혹은 부작용을

고려하여 점차적으로 증량하기

때문이다. 이처럼 처방과

복용량이 다른 경우 주치의가

직접 환자에게 복용법을

설명해야 한다

2. TMJ 약물의 종류

- 김ㅇㅇ, 35세, 여자

2-1. 스테로이드(Steroid)

1) Prednisolone

2-1. 스테로이드

(Steroid)

2-2. 비스테로이드 항염제

(Nsaid)

2-2. 비스테로이드 항염제(Nsaid)

1) Airtal (대웅제약)

2) Carol-F (일동제약)

3) Celebrex (한국 화이자)

4) Ultraacet (한국 얀센)

C.C >

1. 오른쪽 턱이 아프다

(onset : 1년 전).

2. 입이 잘 벌어지지 않는다

(onset : 1년 전).

PI >

- AMO = 50mm without pain

with deviation to Lt.

with clicking sound on Lt.TMJ

- Protrusion =5mm without pain

- Rt. lateral = 6mm without pain

- Lt. lateral = 6mm without pain

- Tenderness to palpation on Lt. TMJ,

both masseter, both trapezius

2-3. 턱관절염,

이모튼 캡슐

(종근당)

3) 지각이상에 관한 약물치료 시 통증이 있는 경우 통증이 없어질 때까지, 감각저하가 있는 경우는 감각이 회복될 때까지 투약하는 것이 원칙이다. 그러나 어느 정도 개선되어 환자가 불편감을 경미하게 호소할 경우 환자와 합의 하에 투약을 중지할 수 있다.

H.C.C >

본 환자는 약 4년 전부터 오른쪽

턱관절에서 개구 시 단순관절음이

있었으며 1년 전부터 단순관절음이

사라지며 개구제한이 생기고

턱에 통증이 시작되었음.

Impression >

- Temporomandibular joint arthralgia [Rt.]

- Disc displacement without reduction [Rt.]

Tx plan >

악관절 가동술과 교합안정장치(CRS)를

통해 통증 및 기능제한 해소, 온습포,

운동요법, 기여요인 조절 시행

Imaging >

1. Transcranial view

: 횡두개 방사진사진에서 양측 과두의

병적인 골변화는 관찰될 수 없었으나

우측 하악과두돌기의 활주운동이

심하게 감소되어 있다.

2. MRI

: 우측 관절원판이 개,폐구 시 모두

과두의 전방으로 변위되어 제위치로

정복되지 못한 것을 볼수있다.

Imaging >

1. Panorama, Transcranial view

2. MRI

증례4 > Disc Displacement

without reduction

Without limited opening

PI >

- AMO = 31mm with pain on

Rt. TMJ & deflection

- PMO = 34mm with pain on

Rt. TMJ & deflection

- No Sound on Rt. TMJ

- Tenderness to palpation on

Rt. TMJ

Treatment >

- 임ㅇㅇ, 38세, 여자

Imaging >

1. Transcranial view

: 횡두개 방사선사진에서 양측

과두의 병적인 골변화는 관찰할 수 없었으며 정상에 가까운 활주운동이 관찰된다.

2. MRI

: 우측의 경우 개,폐구 시 정상적인 관절원판-과두 관계를 보이나

좌측의 경우 개,폐구 시 관절원판이 과두의 전방으로 변위되어 제위치로 정복되지 못한 것을 볼 수 있다.

PI >

- AMO = 40mm w/o pain

- PMO = 41mm w/o pain

- No Sound on Lt.TMJ

- Tenderness to palpation

on Lt. TMJ(Mild)

Impression >

- Temporomandibular

joint arthralgia [Lt.]

- Disc displacement without reduction

without limited opening[Lt.]

Tx plan >

개구운동을 통한 기능제한 해소,

온습포, 운동요법, 기여요인 조절 시행,

필요 시 교합안정장치(CRS)를 사용

증례5 > TMJ Subluxation

- 이ㅇㅇ, 54세, 여자

C.C >

1. 입이 시원하게 벌어지지 않는다

(onset : 약1년 전).

H.C.C >

본 환자는 10년 전부터 왼쪽 턱관절에서

개구 시 단순관절음이 있었으며 약 1년전

심한 스트레스 이후, 왼쪽 턱관절의 단순

관절음이 사라짐. 이와 함께 좌측 관절부의 통증과 개구제한이 시작되었음.

현재는 통증은 사라졌으며 크게 개구하려고 하면 벌어지기는 하나 당기는 느낌이 들고

예전만큼 크게 벌어지지는 않는다고 함.

PI >

AMO = 58mm (최대개구 시

좌측관절에 탈구 발생)

Thud-sensation

Imaging >

1. Transcranial view :

횡두개 방사선서진에서 양측 과두의

병적인 골변화는 관찰할 수 없었으며

활주운동의 범위가 정상을 지나친

탈구 소견이 관찰된다.

C.C >

1. 왼쪽 턱이 잘 빠진다

(onset : 약10년 이상 전).

H.C.C >

본 환자는 10년 전부터 하품을 하다가 왼쪽 턱이 빠진 이후로 가끔씩 턱이

빠지는 증상이 나타났으나 self-reduction이 가능하였음. 약 1년 전과 약 6개월 전에는 왼쪽 턱이 빠졌으나 자가정복이 불가능하여 치과응급실에 내원하여 하악 수조작술로 정복함.

그 이후 입을 크게 벌리지 않으려고

노력하였으나 하품할 땐 여전히 가끔 빠져서 스스로 정복함.

Impression >

- Temporomandibular joint

subluxation[Lt.]

Tx plan >

개구제한에 대한 환자 교육 혹은 bracket-thread(신축성 있는 줄)

Mini implant-thread 등의 장치로

개구 제한을 유도해 최대 개구 시

과두의 활주운동 범위를 줄인다.

FAQ 자주하는 질문

3. 스플린트의 치료 위치는 CR과 CO(MIP) 중 어느 것으로 설정 하여야 하나요?

예전에 미시건 상악 스플린트는 CR 위치에 치료위를 설정하였으나, 지금은 환자가 가장 편하게 교합하였을 때 많은 치아가 접촉하는 CO 상태를 선호 합니다. 특별히 CR과 CO사이에 편차가 큰 dual bite 환자가 아닌 이상 CO로 제작합니다.

4. 스플린트 장착 시간은 어떻게 되나요?

특별한 경우가 아니면(낮에 심한 mandible dyskinesia; 하악운동 이상증 등이 아닌경우) 밤에 잘때만 낍니다.

대략적으로 6~7시간 정도 밤에 잠자는 시간에만 장착하시면 충분합니다.

그러나 야간 수면시간이 적다고 낮에

끼는 것은 별로 추천하지 않습니다.

일부 보고에서 주간장착은 이악물기를

유발한다고 보고하고 있습니다.

2. 경성 스플린트와 연성 스플린트에 효과에 차이가 있는지요?

연성(soft)장치는 1개월 이내의 단기간에 턱의 통증, 이갈이 등에 사용되어야 하며 주로 혼합치열기의 아동에게 추천됩니다.(영구치 맹출에 지장을 안줌) 그 외에는 운동선수들이 치아를 보호하기 위해 경기시간에만 쓰는 것이 추천됩니다. 일부 연구에서는 연성장치가 오히려 이악물기 습관을 유발한다고 보고되고 있습니다.

1. 상악 스플린트와 하악 스플린트의

효과에 차이가 있나요?

효과에는 특별히 차이가 없습니다.

단, 이갈이나 이악물기 같이 부기능이 있는

사람은 상악이 유리하다고 보고되고 있으며,

코골이나 수면무호흡증이 있는 사람은

하악이 더 유리한 것으로 보고되고 있습니다.

5. 스플린트는 언제까지 사용 하나요?

턱의 통증이나, 불편감이 해소 될 때까지 사용합니다. 대략적으로 약물치료 후

반응이 없을 때 장치를 추천하고 한번 장착을 하면 3~6개월 정도 사용하게 됩니다. 기간이 지난 후 증상이 완화 되고 이갈이 흔적이 없으면 장치 치료를 마칩니다.

그러나 증상이 완화 되었다 하더라도

장치에 이갈이 흔적이 있을 경우 이갈이

장치로 계속 장착하고 주기적인 장치체크가 요구 됩니다.

7. 교합과 전신질환 또는 TMD와

전신질환의 상관관계는 어떤가요?

현재 가장 논란이 많은 분야입니다.

확실하게 말할 수 있는 것은 아직까지 교합이나 TMD가 전신질환과 직접적인 관계가 있다 라는 신뢰할 만한 연구가 없습니다.

따라서 충분한 연구결과를 통하여

향후 다시 논의 되어야 할 것입니다.

6. 교합과 TMD의 상관관계는 어떤가요?

과거에는 교합문제가 TMD의 가장 주요한 원인으로 지목되어 상당히 많은 TMD환자들이 교합조정 치료를 당하여 왔습니다. 그러나 최근에 신뢰할만한 역학연구들은 더 이상 교합문제가 절대적인 원인이 아니고 수많은 발생요소 중에 하나에 불과한 것으로 보고되고 있습니다.

따라서, 현시점에서 TMD 치료 시 교합조정을 하는 것은 최대한 피해져야 하고 만약에 시행할 경우 환자에게 충분한 설명을 하고 최소한의 삭제를 하여야 합니다.

8. 치과의원에서 가급적 손대지

않았으면 하는 TMD환자는 어떤

경우 인가요?

15~35세 정도의 젊은 여성이 전방 개교합상태, 파노라마나 CBCT상 관절염이 의심되고 과두의 크기가 작은 왜소악(micrognathia)환자는 교정이나 전악수복 시 종종 문제가 발생합니다. 가급적 TMJ 평가를

전문의에게 받은 후 치료하기를

권합니다.

6. Disc displacement without Reduction 의 진단 및 치료

8. Myospasm(근경련) 의

진단 및 치료

1) 진단은 DD with R 감별진단법 이용

2) 가장 흔한 근경련의 예

- medial pterygoid myospasm

지치 발치나 하악 구치부 근관치료를 위해 하악공 전달

마취 후 mechanical needle trauma가 infection을

유발하여 내측익돌근 근육에 영향을 주면 myospasm 이

일어나 손가락 1개 겨우 들어갈 정도의 개구제한이 발생

하게 된다. 이때 술자가 강제로 finger stretch 하면

soft 하게 벌릴 수 있으나 환자는 극심한 통증을 호소할

수 있다.

3) 치료

- Home Care Protocol (N, SD, BC, Moist heat)

- Rx) Rivotril (clonazepam) or

Valium (diazepam) 1t hs for 2~3주

7. TMJ Osteoarthritis

(턱관절염) 진단 및 치료

1) TMJ Osteoarthritis의 3대 증상

- joint pain(통증의 유무에 따라

osteoarthritis, osteoarthrosis로 구분)

- crepitus

- x-ray 상 degenerative bony change

2) 치료

- Home Care Protocol (N, SD, BC, Moist heat)

- Hinge Axis movement

(하루 10회 매 정시마다 1분간 운동)

- Pain 없는 경우

Rx) Imotun for 1~2 months

Imotun (이모튼 캡슐,종근당) 관절염 진단 시 연3개월 보험

- Pain 있는 경우

Rx) Imotun + NSAIDs for 2weeks.

2주 이내에 통증 개선이 없으면 splint 제작.

단, 이때 교합면에 Indertation을 주어 턱이 항상

같은 위치 고정되도록 유도.

1) 감별법

2) DD without Reduction 의 치료

(1) Hand manipulation

(수조작술,고착해소술)

(2) Splint 또는 Anterior positioning splint

부작용이 적고 안전하게 접근하려면

일반 splint, 환자의 협조가 없을 경우

부정교합의 소지가 있지만 급속한 개구제한 개선을 원할 경우 APS를 권유함

(3) Arthrocentesis(관절세척술)

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