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Trending searches
CASO
Ingresa paciente femenina de 67 años de edad al servicio de urgencias con Dx. De Sangrado de tubo digestivo alto y shock hipovolémico, por sus condiciones críticas ingresa a la Unidad de Terapia Intensiva, durante el paso de la camilla a la cama, la paciente se extuba accidentalmente, se ventila y se reintuba de inmediato.
CASO
Paciente masculino de 86 años reingresa al servicio de cardiología posterior a la implantación de un marcapaso definitivo por síndrome del seno enfermo, somnoliento, bajo efectos de sedación, con parche en zona clavicular izquierda, sin datos de sangrado, con signos vitales estables. La enfermera del turno al ingresar a la sala para administrar medicamentos, encuentra al paciente en el suelo. Llama al médico, lo revisan y solicitan estudios radiológicos, se diagnostica una fractura de cráneo y un hematoma subdural.
CASO
Paciente posoperada de safenectomía. En las ordenes posoperatorias se indica un antibiótico beta lactámico sin revisar sus antecedentes, los que indican alergia a la penicilina, durante el turno vespertino la enfermera iba a administrar el medicamento, sin embargo la paciente pregunta a la enfermera que medicamento le iba a administrar, porque es alérgica a la penicilina; por este motivo, no se administra el medicamento. No se realiza ningún informe o anotación en el expediente clínico. La enfermera del turno nocturno aplica el medicamento y la paciente presenta choque anafiláctico y muere
FORMATO VENCER 1ª. Versión • Hoja de cálculo de reporte manual que contaba con 4 páginas para la captura de los eventos centinela y las definiciones no eran claras.
ANTECEDENTES EN EL IMSS
En 2006 – 2009 se desarrolló el Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos, conocido con acrónimo VENCER.
El problema de los eventos adversos no es nuevo, desde tiempos inmemoriales existe una clara preocupación por los efectos negativos que puede ocasionar la atención sanitaria. Sin embargo, desde la aparición en 1999 del informe del Institute of Medicine (IOM) To err is human, el tema de la seguridad de los pacientes ha captado a nivel internacional la atención del público, de los proveedores de atención sanitaria y de los responsables políticos de forma muy acentuada
Formato VENCER II
• A partir de 2010 se adopta el formato de una hoja con datos esenciales para reporte de eventos centinela, adversos y cuasifallas.
• Formato más amigable con el usuario
• Permite su llenado por todo tipo de personal
• Se incorpora la información a la plataforma electrónica
Disminución de los eventos adversos y/o centinela.
Propiciar situaciones de enseñanza aprendizaje que
eviten la presencia de los eventos.
Búsqueda de la Mejora Continua.
SISTEMA VENCER II
Mecanismo de identificación, notificación y de análisis causa raíz de eventos inesperados que se presentan en la atención del paciente (cuasifalla, evento adverso, evento centinela) y los lineamientos para la implementación de acciones correctivas, preventivas y de mejora.