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Transcript

CASO

Ingresa paciente femenina de 67 años de edad al servicio de urgencias con Dx. De Sangrado de tubo digestivo alto y shock hipovolémico, por sus condiciones críticas ingresa a la Unidad de Terapia Intensiva, durante el paso de la camilla a la cama, la paciente se extuba accidentalmente, se ventila y se reintuba de inmediato.

CASO

Paciente masculino de 86 años reingresa al servicio de cardiología posterior a la implantación de un marcapaso definitivo por síndrome del seno enfermo, somnoliento, bajo efectos de sedación, con parche en zona clavicular izquierda, sin datos de sangrado, con signos vitales estables. La enfermera del turno al ingresar a la sala para administrar medicamentos, encuentra al paciente en el suelo. Llama al médico, lo revisan y solicitan estudios radiológicos, se diagnostica una fractura de cráneo y un hematoma subdural.

Por su atención, Muchas gracias

CASO

Paciente posoperada de safenectomía. En las ordenes posoperatorias se indica un antibiótico beta lactámico sin revisar sus antecedentes, los que indican alergia a la penicilina, durante el turno vespertino la enfermera iba a administrar el medicamento, sin embargo la paciente pregunta a la enfermera que medicamento le iba a administrar, porque es alérgica a la penicilina; por este motivo, no se administra el medicamento. No se realiza ningún informe o anotación en el expediente clínico. La enfermera del turno nocturno aplica el medicamento y la paciente presenta choque anafiláctico y muere

Si tienes dudas pregunta !!

VENCER II

FORMATO VENCER 1ª. Versión • Hoja de cálculo de reporte manual que contaba con 4 páginas para la captura de los eventos centinela y las definiciones no eran claras.

ANTECEDENTES EN EL IMSS

En 2006 – 2009 se desarrolló el Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos, conocido con acrónimo VENCER.

  • Se realizaba reporte de eventos centinela, con análisis causal pero no realizaba un plan de acción para evitar su recurrencia.
  • Se instrumentó la supervisión delegacional y central y la realización del análisis causal.
  • Se conformó una base de datos para favorecer el aprendizaje institucional.

El problema de los eventos adversos no es nuevo, desde tiempos inmemoriales existe una clara preocupación por los efectos negativos que puede ocasionar la atención sanitaria. Sin embargo, desde la aparición en 1999 del informe del Institute of Medicine (IOM) To err is human, el tema de la seguridad de los pacientes ha captado a nivel internacional la atención del público, de los proveedores de atención sanitaria y de los responsables políticos de forma muy acentuada

Formato VENCER II

• A partir de 2010 se adopta el formato de una hoja con datos esenciales para reporte de eventos centinela, adversos y cuasifallas.

• Formato más amigable con el usuario

• Permite su llenado por todo tipo de personal

• Se incorpora la información a la plataforma electrónica

Principales objetivos de los Sistemas de Registro

Identificar, documentar, analizar y prevenir riesgos y eventos adversos

Con el fin de

  • Contribuir a la mejora de la seguridad del paciente
  • Aprender de las experiencias
  • Promover buenas prácticas
  • Anónimo
  • Confidencial
  • Voluntario y No punitivo
  • Propiciar un cambio en la cultura organizacional y poder responder en forma organizada con acciones preventivas y correctivas.
  • Propiciar un pensamiento disciplinado acerca de los problemas

Disminución de los eventos adversos y/o centinela.

Propiciar situaciones de enseñanza aprendizaje que

eviten la presencia de los eventos.

Búsqueda de la Mejora Continua.

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS

SISTEMA VENCER II

Mecanismo de identificación, notificación y de análisis causa raíz de eventos inesperados que se presentan en la atención del paciente (cuasifalla, evento adverso, evento centinela) y los lineamientos para la implementación de acciones correctivas, preventivas y de mejora.

  • Caer, 5° Evento Centinela más frecuente.
  • Infectar, 10 primeras causas de mortalidad
  • Sufrir un evento adverso por administración errónea de un medicamento (5% ).
  • O padecer mala práctica

Al ingresar a un Hospital

nos podemos…

Evento adverso

CLASIFICACIÓN

Evento centinela

Cuasifalla

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