Anestesia nel taglio cesareo

Ipnotici

• Tiopentone sicuro ed efficace, inotropo negativo, attraversa la placenta rapidamente ma non produce anestesia nel feto. Fenomeno del bambino sveglio e madre che dorme
• Propofol : rapido onset rapida ripresa, ridotti effetti collaterali come nausea e vomito. Inotropo negativo può dare ipotensione grave Attraversa la placenta rapidamnte. Effetti più marcati sul bambino
• Ketamina: proprietà simpaticomimetiche consigliato in paz. ipotese o asmatiche. Ipnotico,analgesico amnesico con minima depressione respiratoria.Attraversa la placeta. Può dare allucinazioni
• Midazolam : induzione con 0,3 mg/Kg effetto sovrapponibile al tiopentone senz però dare alterazioni emodinamiche. Provoca ipnosi ed amnesia. E' indicato solo quando contrindicati gli altri

Curari

• Succinilcolina : intubazione possibile dopo 45 sec., metabolizzato dalle pseudocolinesterasi che sono ridotte nella gravida.
• La metoclopramide ne prolunga l'azione rilassante.
• Rocuronio: usato in alternativa alla succinilcolina al dosaggio di 0,6 mg/Kg permette l'intubazione dopo 80 secondi

Regolate dai chemocettori della trigger zone e dal centro del vomito.

Il centro del vomito riceve impulsi dalle fibre sensitive vagali del tratto gastrointestinale e dal canale semicircolare ed ampolla ( labirinto) dell'orecchio interno, centro corticale superiore, chemocettori della trigger zone e dai recettori della pressione intracranica.

Gli impulsi sono influenzati dai recettori dopaminergici, muscarinici, triptaminergici, istaminici, ed oppioidi che sono il target dei farmaci antiemetici

Grazie per l'attenzione.

Anestesia nel taglio cesareo

Indicazioni comuni includono : distocia, presentazione, sofferenza fetale che non risponde al trattamento, pregresso TC, richiesta materna

MORBILITA' - emorragia, infezione, tromboembolismo, dolore addominale postoperatorio, complicanze chirurgiche ed ureterali, rottura uterina nella successiva gravidanza, morte.

MORTALITA' - relazione tra modalità di parto e morte materna:

• Vaginale: 1,7 ogni 100.000 parti
• Primo cesareo: 16,9 ogni 100.000 parti
• Cesareo ripetuto: 7,4 ogni 100.000 parti

PREVENZIONE - Partoanalgesia, rianimazione in utero , adeguato travaglio

Complicanze ostetriche

Isterectomia

Tromboembolismo

Emorragia postparto

Complicanze anestesiologiche

Dispnea

Riferita da pazieni sottoposte ad anestesia neuroassiale.

Causa più comune è l'ipotensione ( ipoperfusione cerebrale)

Altre cause possono essere :

• Blocco dei propriocettori toracici
• Parziale blocco dei muscoli toracici ed addominali
• posizione supina che aumenta la pressione del contenuto addominale sul diaframma

Raramente l'anestesia neuroassiale blocca le terminzioni cervicali che controllano il diaframma per cui è improbabile che ci sia compromissione respiratoria.

Invece, la perdita di fonazione è sintomo di anestesia spnale alta e si procede ad indurre l'anestesia generale con intubazione

Prurito e tremori

Legato alla somministrazione di oppioidi intratecale ma anche in peridurale

Localizzato alla faccia, collo, tronco.

Diagnosi differenziale con la reazione allergica.

Le cause sono sconosciute ma sono state fatte diverse ipotesi.

• Simolazione dei recettori mu oppioidi
• Stimolazione del centro del prurito nel SNC
• Antagonismo degli inibitori

Il trattamento prevede la somministrazione di antagonisti degli oppioidi, ondansetron, propofol.

Gli antistaminici sono inefficaci

I tremori possono avere diversa etiologia. Trattamento : Meperidina è il più efficace

Dolore perioperatorio

Nel Regno Unito è la causa più comune di controversie medico legali legate al TC.

Spiegare alla paziente che:

• Potrebbe avere discomfort, sentire toccare, dolore durante il TC in anestesia neuroassiale
• Controllare e documentare l'adeguatezza del blocco prima di cominciare l'intervento
• Assicurare alla paziente che l'anestesista provvederà ad approfondire l'anestesia nel caso di dolore o convertire l'anestesia neuroassiale in anestesia generale
• Comunicare con la paziente frequentemente chiedendo se è presente dolore
• Trattare il dolore se è importante

Eseguire tecnica anestesiologica anche in funzione del dolore postoperatorio

• peridurale con catetere
• Spinale con oppioidi

Effetti avversi della morfina includono prurito, nausea,

vomito, ritenzione urinaria , depressione respiratoria

Possibilità di usare antinfiammatori

(Ketoralac ed ibuprofene accettati per l'allattamento)

Nausea e vomito

Pre Operatorio

Frequenti in garvidanza dovuti al rapido aumento ematico dei livelli di gonadotropina corionica , estrogeni

Perioperatorio

Postoperatorio

Frequenti durante il TC dipendenti da sintomi preesistenti, tecnica anestesiologica o chirurgica.

Presenti nell' 80% dei TC

Cause anestesiologiche sono ipotensione ed aumentata attività vagale

Cause non anestesiologiche includono : stimoli chirurgici, sanguinamento, medicinali ( uterotonici, antibiotici)

• Ipotensione : è la causa più freuente legata ad ipoperfusione cerebrale o intestinale ( liberazione di serotonina)
• Uterotonici : interagiscono direttamente con i recettori dopaminergici e serotoninergici o causando ipotensione
• Le prostaglandine agiscono stimolando la muscolatura liscia del tratto gastrointestinale
• Stimoli chirurgici : esteriorizzazione dell'utero, manipolazione intestinale, trazione peritoneale causano dolore viscerale se si è usato anestetico locale da solo.

Il Fentanyl neuroassiale riduce la nausea intraoperatoria

Vi sono fattori di rischio indipendenti dalla paziente ostetrica e dall'anestesia neuroassiale

• Genere femminile
• Storia di nausea e vomito in precedenti interventi
• Non fumatori
• Uso di oppioidi perioperatori

Cambi di posizione e trasferimento dal letto alla barella possono stimolare i centri nervosi che regolano il vomito.

Ileo postoperatorio

Risalita del blocco

Non è comune, ma può capitare di avere una leggera dispnea ed una ridotta abilità a tossire se il blocco è più alto di T2

Se è impossibile la fonazione, la paziente è incosciente ed è presente depressione respiratoria si somministra anestesia generale ed intubazione.

Causa : Risalita di anestetico locale in subaracnoidea oppure somministrazione di farmaci in subdurale

Fallimento del blocco neuroassiale

Può essere definito come un blocco neuroassiale insufficiente in estensione, densità o durata pr garantire un anestesia per TC

Incidenza del fallimento

Peridurale dal 4 al 13 %

Spinale dallo 0,5 al 4 %

Cause del fallimento possono essere anatomiche, tecniche o relative a fattori ostetrici.

Valutazione del dolore introperatorio richiede :

• esclusione del discomfort
• Valutazione del livello di anestesia
• Verifica dei fattori confondenti ( Ansia, emorragia)
• verifica dello stato dell'intervento

Il trattamento prevede una ripetizione del blocco se l'intervento non è ancora inziato e se TC d'elezione. Sconsigliata la spinale se è fallito un blocco peridurale

Dopo l'inizio dell'intervento . se abbiamo posizionato un catetere si somministra anestetico locale alcalinizzato più oppioide.

Se non abbiamo posizionato un catetere si somministra midazolam, un oppioide ev e si fa inalare N2O.

Il dolore severo richiede Ketamina.

Il ginecologo può infiltrare la parete addominale

Ipotensione

Definizione :riduzione dal 20 al 30% dela pressione basale oppure pressione sistolica inferiore a 100 mm Hg.

Normale complicanza dell'anestesia neuroassiale. Quando è severa e prolungata può dare riduzione del flusso uteroplacentare con ipossia fetale, acidosi e depressione neonatale.

Sulla madre può dare perdita di coscienza, aspirazione polmonare, apnea, arresto cardiocircolatorio.

L'anestesia neuroassiale provoca ipotensione per blocco delle fibre pregangliari simpatiche che controllano il tono dei muscoli lisci vascolari.

Aumento della capacitanza venosa con deviazione di un maggiore volume ematico nel letto splancnico e negli arti inferiori poi riducono il ritorno venoso al cuore ( responsabile del riflesso di Bezold-Harison). Inoltre riducono le resistenze nelle arterie pre e postcapillari

La gravità del blocco è legata all'onset ed alla diffusione del blocco neuroassiale ed è quindi più severa con l'anestesia spinale.

Fattori di rischio

Donne con severa preeclampsia o in travaglio avviato sono meno esposte all'ipotensione da spinale.

Possibilità di predire l'importanza dell'ipotensione dopo anestesia neuroassiale hanno dato risultati dubbi.

• supine stress test
• tilt test

Probabilmente la difficoltà è legata alla presenza di una miriade di fattori che controllano le variazioni , i cambiamenti fisiologici , ormonali e le risposte emodinamiche presenti in gravidanza

Prevenzione

1) Dislocamento laterale dell'utero

2) Preidratazione ( controversa )

Usati i Cristalloidi Isotonici come Ringer Lattato o la normale Fisiologica in volumi di almeno 1000 ml

Importanti i tempi di somministrazione perchè dopo 45 muti dl'infusione solo 200 ml restano in circolo a differenza dei colloidiche restano in circolo per il 100%

La rapida somministrazione di 1500 ml di fluidi causa il rilascio del peptide natriuretico atriale che può causare vasodilatazione e riduce la sensibilità dei vasopressori.

Efedrina o fenilefrina piu efficaci della somministrazione dei liquidi per prevenire l'ipotensione.

Il farmaco più usato è l'efedrina, alfa e beta agonista adrenergico

Appare agire più sull'arteria femorale che sull'arteria uterina e quindi aumenta la pressione arteriosa proteggendo il flusso uterino.

Agisce aumentando la frequenza cardiaca e la gittata a differenza della fenilefrina che aumena le resistenze vasolari.

Trattamento

Agisce sull'ossido nitrico sintetasi (NOS) prodotto nell'arteria uterina in gravidanza.

La presenza di NOS rende l'arteria uterina meno sensibile ai vasopressori. Questo effetto è aumentato dall'efedrina.

Riduce il pH nel cordone ombelicale più della fenilefrina

Può dar luogo a tachifilassi

Noi usiamo somministrare efedrina e.v. in boli da 5 o 10 mg.

Indicata e da preferire all'anestesia neuroassiale in alcune condizioni cliniche, oltre nel caso in cui si sia programmato un cesareo con intervento ex utero intraparto per il feto.

La valutazione anestesiologica deve essere focalizzata sulle vie aeree e comorbilità.

La gravidanza induce modificazioni delle prime vie aeree esacerbate dal travaglio ( in genere in travaglio che dura da più di 11 ore o quando si è da 75 min nella seconda fase )

Anestesia locale

Usata inizialmente per supplementare l'anestesia neuroassiale può essere usata per facilitare un Cesareo d'emergenza.

Il successo della tecnica dipende dal chirurgo che deve procedere ad una incisione mediana, evitare retrattori e non esteriorizzare l'utero.

Infiltrazioni vanno fatte in step successivi con Lidocaina 0,5% con epinefrina usando un ago da spinale da 25 G.

L'anestetico usato per l'infiltrazione del sottocute dovrebb esseredi 10 - 20 ml aspettando 3 -4 minuti dopo aver iniettato l'anestetico

Anestesia Generale

Farmacologia

Ossido Nitroso: Usato in ostetricia perchè non ha effetti sulla pressione arteriosa materna e sul tono uterino. Attraversa la placenta

Agenti Volatili : I più usati per il mantenimento dell'anestesia generale. Producono effetti sul SNC e cardiovascolare in maniera dose-dipendente

Riducono la pressione arteriosa (con riduzione del flusso ematico uterino) ed il tono uterino

Attraversano la placenta e possono dare depressione fetale ma non nel TC urgente perchè la nascita precede sempre il totale passaggio nella placenta. Dosaggio ridotto nella gravida ( progesterone dipendente)

Postoperatorio

Il TC è considerato intervento di chirurgia maggiore addominale anche se fatto elettivamente senza complicazioni in pazienti in buona salute.

Il rischio di eventi avversi è alto in presenza di comorbilità o in presenza di complicanze chirurgiche ( emorragia , isterectomia)

Tempi di osservazione postoperatoria nel Regno Unito sono mediamente 60 minuti ( c'è un rapporto con il personale di 1 a 1 ) fino ad un buon livello di coscienza, segni vitali stabili, adeguata analgesia, flessione delle gambe. Tuttavia,

• il 26 -36 % delle donne resta in osservazione circa 180 minuti
• il 16 % 210 minuti
• il 3,5% richiede trasferimento in ICU

Preparazione

Inizio introduzione liquidi e cibi solidi dopo 6 -8 ore

Catetere urinari rimosso dopo 24 ore anche se vi sono rischi di ritenzione urinaria legati all'uso postoperatorio di oppioidi, gestazioni multiple.

Tutte le gravide sono a rischio di aspirazione polmonare quindi :

Metoclopramide 10 mg e ranitidina 50 mg endovena da 30 a 60 minuti prima dell'induzione.

Sodio Citrato 30 ml per os

Se la paziente mostra difficoltà di intubazione preparare l'occorrente per intubazione difficile

Posizionare la paziente : dislocamento dell'utero, sniffing position

Posizionamento del monitoraggio . ECG, Sat O2, P.A. non cruenta, capnografo

Preossigenazione con O2 100%

Preparazione chirurgica della paziente. Ci troviamo di fronte all'unico caso in cui si prepara il campo operatorio prima dell'anestesia allo scopo di minimizzare l'esposizione fetale agli agenti anestetici

Mantenimento

Gli obiettvi sono :

• Adeguata ossigenazione materna e fetale con mantenimento della normocapnia
• Adeguata profondità dell'anestesia
• Minimo effetto del tono uterino dopo la nascita
• Minimi effetti avversi sul neonato.

FiO2 di 0,3 è sufficientead ossigenare madre e figlio senza produrre radicali liberi dell'ossigeno. Con FiO2 maggiori non cambia l'Apgar del neonato alla nascita

Mantenere normocapnia. Iperventilazione causa vasocostrizione utero-placentare e sposta a sinistra la curva di dissociazione dell'Hb.

Evitare anche l'ipercapnia che tachicardizza la madre.

Non esiste gas alogenato migliore degli altri.

La gravida è più sensibile agli alogenati la cui somministrazione è ridotta nel cesareo del 25-40%

Tutti gli alogenati riducono la contrattilità uterina in maniera dose dipendente.

Effetti dell'ossitocina ridotto dagli alogenati ma non se usati a piccole dosi.

Dopo la nascita gli alogenati vanno ridotti ed eventualmente associati all N2o controllando la profondità dell'anestesia con il BIS ( awareness).

Può essere considerato l'uso di Midazolam dopo la nascita

Dall'epidurale antalgica all'anestesia

Comparando l'effetto sul neonato dell'anestesia generale e della neuroassiale l'Apgar è sovrapponibile ma con un intervallo di 180 sec. dovuto al ricircolo del gas alogenato accumulatosi nel grasso fetale.

Sfrutta la presenza del catetere peridurale in caso di urgenza e può essere fatta con diversi agenti anestetici.

Le esperienze più numerose riguardano la bupivacaina 0,5% e la Lidocaina 2% con Epinefrina 5 mcgr/ml più sodio bicarbonato.

La più usata per questo scopo è la seconda e la miscela va preparata a fresco.

Ricapitolando: 20 ml di Lidocaina 2% più Epinfrina 0,1 mg più due ml di Sodio Bicarbonato più 75 mcgr di Fentanyl estendendo ed approfondendo l'analgesia presente normalmente a T9 fino a T4.

L'onset è rapido ( pochi minuti ) ed anche gli effetti collaterali possono essere quelli dell'anestesia spinale per cui in genere

si inizia in sala parto con 10 ml di questa miscela assestando l'anestesia con 5 o 10 ml una volta arrivati in sala parto.

Induzione

L' induzione dell'anestesia generale da fare sempre con

"rapida sequenza" prevede:

• Denitrogenazione / preossigenazione
• Somministrazione di agenti inducenti e curarizzanti
• NO ventilazione con maschera facciale
• Applicazione di pressione sulla cartilagine cricoidea
• Intubazione

Farmaci che si possono usare :

• Tiopentone ( 4 o 5 mg/Kg )
• Propofol ( da 2 a 2,8 mg/Kg )
• Ketamine ( da 1 a 1,5 mg /Kg )
• Succinilcolina ( da 1 a 1,5 mg/Kg
• Rocuronio 8da 0,6 ad 1 mg/Kg )

Anestesia peridurale

Intubazione con tubo endotracheale con diametro minore (6,5/7). Auscultaione polmonare bilaterale. Controllare la curva dell' EtCO2.

Se ci sono dubbi sull'intubazione si estuba la paziente e si esegue altro tentativo senza somministrare curaro.

Somministrazione dell'ossigeno

Durante il Cesareo programmato con anestesia neuroassiale, è una pratica comune dell'anestesista ma può essere non necessaria, inefficace.

L'effetto della somministrazione di O2 ad alti flussi può risultare in alcuni casi addirittura dannoso.

Ancora molto usata nel cesareo d'urgenza soprattutto perchè è aumentata la casistica della partoanalgesia.

Nel TC elettivo resta poco usata perchè offre un blocco meno profondo rispetto alla spinale.

Se intubazione fallita, chiamare aiuto e applicare algoritmo delle vie aeree difficili. Le opzioni sono:

• svegliare la paziente
• Usare tecniche alternative al'intubazione tracheale con devices per la ventilazione (LMA)

FiO2 del 35-40% con maschera nasale non aumentano l'O2 fetale.

FiO2 del 60% aumentano il contenuto di O2 nel cordone venoso ombelicale del 12%

Effetto dannoso dell'O2 somministrato ad alti flussi si esplica con la produzione di specie di Ossigeno altamente Reattive (ROS) che danno luogo a perossidazione lipidica , alterata funzionalità enzimatica cellulare e distruzione di materiale genetico.

ROS presenti durante iperossia (causa nel feto di retinopatie e displasia broncheiale) durante travaglio prolungato, oligohydramnios, compressione cordone ombelicale e/o compromissione fetale.

Feti a termine possono contrastare quest'effetto (produzione di antiossidanti) non i feti pretermine

Lo spazio peridurale è molto più ampio rispetto a quello intratecale e quindi richiede un volume d anestetci locali maggiore da 5 a 10 volte

Inoltre lo spazio peridurale contiene un plesso venoso che amenta di volume durante la gravidanza e nel travaglio e costituisce un importante pericolo di iniezione di farmaci anestetici endovena.

Viceversa, gravide ad alto rischio di richiesta di anestesia generale per TC d'emergenza vanno ossigenate con O2 al 100% (madre a rischio)

Vantaggi della peridurale:

• Lento blocco simpatico con meccanismi di compenso più efficaci e ridotta ipotensione
• Analgesia postoperatoria
• Titolazione del livello di anestesia, densità e durata

Combinata Spinale-Peridurale

Accessi intravenosi e somministrazione di fluidi

Anestetici Locali

Il posizionamento di un catetere venoso funzionante è di importanza vitale in alcune circostanze in ostetricia.

Combina il rapido e prevedile onset del blocco spinale con la possibilità di potenziare l'anestesia con l'aggiunta di farmaci nel catetere peridurale. Offre vantaggi quando l'intervento si prolunga o nel trattamento del dolore postoperatorio.

Per quanto detto prima il più comune è la Licocaina 2% con epinefrina

Segue la Bupivacaina 0,5% : il rischio di iniezione intravascolare o assorbimento sistemico rapido e soprattutto l'aumentata tossicità nella gravida ne limitano l'uso.

Relativamente più sicuri gli isomeri levogiri Ropivacaina e Levobupivacaina che non mostrano avere altri vantaggi.

La ropivacaina è meno potente della bupivacaina del 40%

La sua molecola libera nel sangue della madre e del feto è circa il doppio di quella della bupivacaina

Adiuvanti

Realizzabile con la tecnica dell'ago nell'ago oppure usando in modo sequenziale prima l'ago da spinale e successivamente nello stesso spazio posizionando il catetere peridurale.

Legge di Hagen - Poiseiuille

Più che la grandezza della vena, determina il flusso di liquidi l'uso di un catetere di calibro grosso e corto come un 16 o 18 G.

In genere, solo se è impossibile trovare una vena periferica, si può pensare ad incannulare una vena centrale.

Tecnica neuroassiale

Aggiunti agli anestetici locali per ridurne le dosi migliorano la qualità intraoperatoria dell'anestesia e prolungano l'analgesia postoperatoria, riducono gli effetti collaterali.

Possono essere aggiunti agli anestetici locali o somministrati dopo il clampaggio del cordone per impedirne il trasferimento al feto.

• Per la morfina il dosaggio di 2 mg risulterebbe essere il migliore per l'analesia postoperatoria.
• Fentanyl : 50 -100 mcgr
• Sufentanil : 10 - 20 mcgr ( approsimativamente 5 volte più potente del fentayl)
• Clonidina : riduce il dolore postoperatorio ma può dare ipotensione e sedazione. anche per l'uso in peridurale è stato vietato dalla FDA per l'uso in ostetricia.
• Epinefrna : minimizza l'assorbimento ed il picco ematico degli anestetici locali, aumenta la densità del blocco motorio e sensitivo aumentandone la durata. Controversa l'aggiunta del farmaco nella paziente con preeclampsia.
• Aumenta la pressione arteriosa diastolica ma non la sistolica.

Il suo dosaggio va da 2,5 a 5 mcgr/ml e deve essere preparata al momento.

• Sodio Bicarbonato : riduce l'onset degli anestetici locali ed aumenta la qualità del blocco

Adeguato livello sensoriale per minimizzare il dolore materno ed evitare l'anestesia generale.

Importante somministrare liquidi e farmaci soprattutto nel TC con anestesia neuroassiale per prevenire l'ipotensione.

Vitale nel TC d'urgenza o emergenza

Preidratazione

Co-load

Vasopressori

Indiscusso vantaggio è la riduzione dell'anestetico intratecale

Nella CSE squenziale ad esempio la bupivacaina intratecale passa da 10 mg ( della spinale singola) a 7,5 mg della spinale CSE. Successivamente si può incrementare il livello di anestesia fino a T4 con gli anestetici locali in peridurale.

Quindi riduzione dell'ipotensione.

Svantaggio della CSE è il mancato test del catetere peridurale.

Posizione della gravida

Un'anestesia ad una partoriente è un processo dinamico multi step.

Noi useremo una rapida somministrazione di Ringer Lattato ( possibilmente riscaldato ) nella quantità di 10-15 ml/Kg

Colloidi solo nelle pazienti ad alto rischio di ipotensione

Dopo la 20a settimana di gestazione tutte le gravide dovrebbero essere posizionate con dislocamento uterino a sinistra per minimizzare la compressione aorto-cavale

Siccome le fibre che innervano gli organi pelvici ed addominali decorrono insieme alle fibre simpatiche lungo il tronco simpatico ( T5-L1 ), un blocco che si estende rostralmente dai dermatomeri sacrali a T4 è il goal per il TC.

La Sindrome ipotensiva supina si manifesta con pallore, tachicardia , sudorazione,

nausea, ipotensione, vertigini.

La scelta della miglior anestesia dipende da fattori materni, fetali ed ostetrici

L'urgenza e la durata dell'intervento giocano un ruolo importante nella scelta della tecnica anestesiologica.

Cuneo di Cardiff ( dislocamento uterino a sinistra )

Antitrendelemburg ( obesa, in caso di spinale con marcaina iperbarica )

Posizione di Trendelemburg ( aumenta il ritorno venoso , aumenta CO )

Posizionamento del catetere peridurale o spinale

Posizione della paziente laterale o seduta: argomento controverso

Tecnica Anestesiologica

Vantaggi della posizione laterale:

• Gradimento della paziente
• Riduzione ematica del plesso venoso epidurale
• Riduzione della prominenza del sacco durale
• Riduzione della pressione del liquidi cerebro spinale
• Aumento dell'area epidurale
• Riduzione dei riflessi vagali

In caso di compromissione fetale l'anestesista provvederà ad una valutazione anestesiologica contemporaneamente alle altre manovre

( monitoraggio, incannulamento vena, PA ecc. )

Tutta l'equipe in sala operatoria cercherà di ottenere le notizie cliniche della paziente

( allergie,storia ostetrica, vie aeree )

Prima di procedere al TC, valutare il blocco :

Tocco leggero, pinprick, freddo.

Diversi i risultati a seconda di quale tecnica viene usata

ad esempio, il pinprick identifica un blocco dermatomerico di parecchi segmenti più basso rispetto al tocco leggero.

Vantaggi della posizione seduta:

• Paziente obesa
• Più facile da eseguire

Anestesia spinale

Asepsi

Tutti devono collaborare per:

• corretta identificazione della paziente, posizione, sito operatorio
• consenso informato
• ricerca e disponibilità di particolari apparecchi, se necessari

Tecnica semplice e facile da realizzare con possibilità di confermare il corretto posizionamento dell'ago ( visualizzazione del CFS )

Febbre puerperale osservata soprattutto quando il I stadio si prolunga e si susseguono numerose visite vaginali.

L'uso di guanti sterili ha ridotto la presenza di patologia.

Diaframma addominale ( C3-C5 ) ed il nervo vago possono essere stimolati dalle manipolazioni chirurgiche e dare discomfort nonostante la nostra anestesia arrivi a T4

L'aggiunta di oppioidi allevia questi sintomi

Ascesso epidurale e meningiti come complicanza di anestesia neuroassiale collegate all'uso di diversi disinfettanti cutanei

Caratteristiche della tecnica spinale

• Rapido onset e livello di anestesia più profonda dell'epidurale quindi con riduzione di conversione in anestesia generale.
• Piccole quantità di anestetico locale. Ridotta possibilità di intossicazione materna con ridotto passaggio al feto
• Più sicura nel postoperatorio ( tempi ridotti di osservazione in PACU )
• Eseguita con ago con punta a matita 25 G nello spazio L3 -L4
• Difficoltà nell'identificazione dello spazio nella gravida per variazioni fisiologiche

Uso di mascherina facciale e campo sterile in tutti casi, anche nelle urgenze ed emergenze

Maggiore attenzione in sala parto e sala operatoria in considerazione del fatto che nella gravida sono ridotti i livelli circolanti di immunoglobuline.

Profilassi antibiotica

Anestesia spinale continua con catetere da peridurale se si è forata la dura accidentalmente o con cateteri spinali appositamente prodotti con calibro da 27 a 32 G da usare per esempio nelle pazienti obese ( peridurale difficile da eseguire ) e quando i tempi chirurgici sono previsti più lunghi del solito

Tecnica associata con alta incidenza di cefalea post puntura durale

Particolare attenzione anche nella preparazione e somministrazione dei farmaci dell'anestesia neuroassiale

L'uso della profilassi antibiotica riduce l'incidenza e gravità di infezioni postcesareo soprattutto delle endometriti

L'AGOG raccomanda la somministrazione di antibiotico ad ampio spettro come le Cefalosporine di I generazione o ampicillina

Adiuvanti

Anestetici Locali

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In letteratura descritte due modalità di somministrazione:

1) Prima dell'incisione addominale

2) Dopo il clampaggio del cordone ombelicale

La scelta degli anestetici locali usati è legata alla durata dell'intervento, programma di analgesia postoperatoria e dalle preferenze dell'anestesista.

La Bupivacaina è l'anestetico più usato per il TC in spinale. il dosaggio può andare da 5 a 15 mg.

In generale la gravida richiede un dosaggio minore per l'anestesia spinale. Ciò è dovuto a:

• Ridotto volume del liquor
• Maggiore possibilità di risalita del farmaco
• Aumentata sensibilità delle fibre nervose nella gravida

Il dosaggio necessario può essere influenzato da diversi fattori quali gli oppioidi, tecnica chirurgica, volume della soluzione iniettata, posizione.

Ridurre il dosaggio da 10 a 5 mg riduce gli effetti collaterali quali l'ipotensione e migliora la degenza postoperatoria.

Levobupivacaina e Ropivacaina sono le forme racemiche della bupivacaina e sono descritte come meno tossiche anche se nel passato la FDA non ne ha approvato la somministrazione intratecale.

La Ropivacaina è meno potente della bupivacaina del 40% , ha un onset più lento, meno ipotensione e tempo di osservazione postoperatorio ridotto.

Agiscono in modo diverso dagli anestetici locali e migliorano la qualità dell'anestesia, prolungano l'analgesia post-operatoria, riducono dosaggi ed effetti collaterali degli anestetici locali.

I più usati sono :

Morfina : nella posologia da 0,1 a 0,25. Può avere effetti collaterali ( nausea, vomito, prurito ) fino alla depressione respiratoria ( obesi, pazienti con sleep apnea )

Fentanyl : nella posologia da 6,25 a 20 mcgr

Sufentanil : nella posologia da 3 a 5 mcgr. Può dare prurito e sonnolenza a posologia più elevata che non è quindi giustificata. In virtù della sua solubilità attraversa la barriera placentare ma è pressochè assente nell'arteria ombelicale. E' l'oppioide più indicato nella chirurgia ostetrica

Epinefrina : aumenta la densità del blocco motorio e sensitivo al dosaggio di 0,1-0,2 mg

Clonidina : associato a sedazione ed ipotensione non è accettato dalla FDA negli USA.

Una metanalisi del 2008 conclude che la somministrazione prima dell'incisione addominale riduce l'icidenza delle infezioni post TC senza evidenti effetti sul neonato

In presenza di infezioni già attive si raccomanda la somministrazione di antibiotici a più ampio spettro

Profilassi dell'aspirazione

Loco regionale vs Anestesia Generale

Informarsi sempre circa l'assunzione di cibo da parte della gestante

Il contenuto gastrico residuo di liquidi chiari assunti circa 60 min. prima è sovrapponibile ai valori basali dello stomaco.

Nel TC elettivo non complicato la gestante può asssumere, in quantità modeste, liquidi chiari fino a 2 ore prima dell'intervento

L'Anestesia loco-Regionale ( spinale, peridurale, C.S.E. ) è oggi il metodo preferito

per il TC anche nei casi che, fino a qualche tempo fa, richiedevano l'Anestesia Generale.

Restrizione severissime per assunzioni di cibo vanno applicate a gestanti con fattori di rischio addizionali o in travaglio ad alto rischio di TC

Periodo di digliuno per cibi solidi : dalle sei alle otto ore.

Fattori che ne hanno determinato l'aumento dell'uso.

• Crescente uso di cateteri peridurali per analgesia
• Miglioramento della tecnica neuroassiale con uso di oppioidi
• Riduzione del rischio di complicanze delle vie aeree in caso di anestesia generale
• Limitazione di passaggio farmacologico al feto
• Possibilità della madre di vedere il bambino. Possibilità di presenza del padre!!??

Farmaci ed attrezzatura

Prevenzione Farmacologica :

• Sodio Citrato 0,3 M
• Antagonisti dei recettori H2
• Metoclopramide
• Omeprazolo

I farmaci necessari inclusi i vasopressori, medicinali d'emergenza, l'occorrente per l'anestesia generale devono essere sempre pronti.

Il motivo principale dell'uso dell'anestesia neuroassiale resta comunque la riduzione della morbilità e morbilità materna. Case -fatality risk ratio da 16,7 ( 1985-1990) a 1,7 ( 1990-2000)

Riduzione della perdita ematica e brivdi nel gruppo delle pazienti sottoposte a neuroassiale

La percezione del discomfort e dolore è maggiore nel gruppo neuroassiale ma nel post-operatorio la situazione si capovolge.

Somministrazione endovena di metoclopramide ed antagonisti dei recettori H2 richiedono dai 30 ai 40 minuti per ridurre l'acidità gastrica

Per il neonato le differenze sono meno chiare.

Apgar , pH, e gas del cordone ombelicale esprimeno il benessere del bambine in entrambi i gruppi.

Più basso il pH e Gas nel cordone ombelicale in anestesia spinale ( ma non in peridurale ) rispetto alla generale. Probabilmente la differenza è legata al grado di urgenza del TC.

Materiale d'uso per l'anestesia e menagement delle vie aeree difficili deve essere facilmente raggiungibie e conservati in un carrello dedicato ( vie aeree difficili, emorraggia massiva, ipertermia maligna )

I farmaci usati sono "relativamente sicuri" solo se conservati in luogo facilmente accessibile ma non dal pubblico.

Monitoraggio

Il personale deve essere disponibile e rintracciabile dalle pazienti sottoposte ad anestesia neuroassiale

Il monitoraggio di base comprende:

• Pulsossimetro materno
• ECG
• Monitoraggio della pressione arteriosa non invasiva
• B.I.S.
• Catetere vescicale

Monitoraggio della pressione arteriosa invasiva è utile in presenza di severa cardiopatia, ipertensione intrattabile, edema polmonare.

Sangue ed emoderivati

Nel Cesareo urgente utile il monitoraggio in continuo della FHR:

• guida il ginecologo prima e durante il cesareo
• giuda l'anestesista

L'emorragia postparto rimane tra le prime cause di mortalità materna nel mondo

Consenso informato

La preparazione include:

• Anamnesi (anemia, fattori di rischio per emorragia)
• Consultarsi con il team ostetrico
• consultazione di ecografia e risonanza
• Ottenere un campione di sangue per compatibilizzazione
• Contattare il centro trasfuzionale
• Check list della strumentazione necessaria
• Consultare ematologo o radiologo

Definito nel 1957 come la necessità da parte del medico di spiegare al paziente i " rischi, benefici e le alternative " di una procedura. Tre requisiti:

Nei casi gravi richiedere 2/4 sacche di sangue in sala prima di cominciare l'intervento.

Preparazione all'anestesia

Valutazione anestesiologica

In caso di Anestesia Neuroassiale, solitamente viene spiegato:

• Possibilità di disconfort o fallimento dell'anestesia
• Possibilità di convertire in anestesia generale
• Presenza di blocco temporaneo degli arti inferiori
• Ipotensione
• Possibilità di puntura durale accidentale con comparsa di cefelea post-puntura durale

• Tutte le donne gravide ricoverate in travaglio sono potenzialmente candidate alla somministrazione di anestesia o analgesia
• Pazienti ad alto rischio andrebbero viste nell'ultima parte del secondo trimestre o nella prima parte del terzo trimeste
• Nell'urgenza, comunque, andrebbero raccolte le notizie cliniche prima dell'anestesia

La valutazione anestesiologica con la raccolta dell'anamnesi e dell'esame fisico dovrebbe includere:

• Storia clinica e precedenti anestesiologici, storia ostetrica, allergie, P.A ed F.C, ECG.
• Controllo delle vie aeree, cuore e polmone
• Esami ematochimici

Dott. Giuseppe Prisco