Aorto-enterale fistels
Valkuil der endoscopische diagnostiek
Gastro intestinale bloedingen
De Herald bloeding:
- Self-limiting gastro intestinale bloeding door:
- contractie spiermusculatuur aortawand
- hypotensie en thrombusvorming
- Uren tot weken later gevolgd door massale bloeding
- 50% patienten overlijdt binnen 24 uur
- Mogelijkheid om tijdig in te grijpen
Take home message
Diagnose stellen
Klinische achterdocht arts en onmiddellijke aanvullende diagnostiek zijn de enige kans voor de patient
- Aorto-enterale fistels zijn zeldzaam
- Denk bij een patient met in de VG aortaplastiek en nu optredende gastro-intestinale bloedingen aan een aorto-enterale fistel
- duodenoscopie sluit alleen andere oorzaken uit
- beste beeldvorming met CT-contrast
- expectatief beleid geen optie, operatie een noodzaak
- Klinische verdenking belangrijkste diagnosticum!
- Casus
- Pathogenese
- Symptomen
- Aanvullend onderzoek
- Behandeling
- Take home message
Symptomen
Aanvullend onderzoek:
- gastro-duodenoscopie
- hemodynamisch stabiele patienten hebben vaak geen bloeding
- bewijzend voor AEF in slechts 25% vd gevallen
- fistel vaak in distale deel duodenum --> moeilijk te bereiken
- wantrouwen endoscopist bij niet vinden bloedende laesies erg belangrijk
- CT-scan met contrast
- luchtbellen in vloeistofcollectie rondom prothese
- verdikking darmwand
- fals aneurysma
- Extravasatie contrast in darmlumen (zeldzaam)
Bronnen
Aorto enterale fistels
- Aortoenteric Fistula Diagnosed by Double Balloon Enteroscopy: A Case Report; Hyung Geun Yoon et all. Clin Endosc. 2013 January; 46(1): 106–109.
- An autopsy case of a primary aortoenteric fistula: A pitfall of the endoscopic diagnosis; Yoko Ihama et all. World J Gastroenterol. 2008 August 7; 14(29): 4701–4704.
- Surgical Treatment of Primary Aortoduodenal Fistula; Syde A. Taheri et all. . Ann Vasc Surg 1991;5: 265-270
- Aorto-enterale fistels, J.A Rauwerda, afdeling Heelkunde VUmc, Nederlandse vereniging voor vasculaire geneeskunde 2009
Behandeling
Secundaire AEF:
- autopsie 0.5-2.3%
- Gemidd 1-4 jaar na reconstructie aorta
- na chirurgie aorta met/zonder prothese
- Vaak complicatie door chronische irritatie hechtingen of prothese infectie
Primaire AEF:
- autopsie 0.04-0.07%
- toevalsbevinding bij laparotomie
- gevolg van pathologie aorta dan wel darm
- Pt heeft geen aorta chirurgie/trauma gehad
Casus: Mw H, 80 jaar
Behandeling
Exploratieve laparotomie bij verdenking AEF:
- Debridement
- rifampicine gedrenkte aorta prothese
- Herstel beschadigde darm
- post operatief breedspectrum AB
Coloscopie + echo abd
+ pantoprazol
Anders mortaliteit 100%
Pathogenese
- Relevante VG: hypertensie, afunctionele nier re, aortobifemorale bypass, recid. UWI's
- 13/09: Polikliniek
- Veranderd def patroon
- Anemie (6.3)
- 15/09: 2xSEH
- Misselijk
- Opgeven bloederig vocht
- T 36.8 --> 38.8 in 11 uur tijd
- Hb van 6.3 --> 5.6
Coloscopie + echo abd
+ gastro + augmentin iv
+ 2 PC's
Primaire AEF ontstaat meestal uit een atherosclerotische AAA door constante irritatie van bomberende aorta op de darmwand met ischemie en necrose tot gevolg
- Scheuren van de expanderende aorta of perforatie wegens contaminatie met darminhoud veroorzaakt vervolgens een verbinding tussen darm en aorta
Secundaire AEF ontstaat meestal bij een infectie van de prothese danwel irritatie van het graftmateriaal op de darm met ischemie en necrose tot gevolg
Casus: Mw H, 80 jaar
- 17/09: Duodenoscopie
- gallig secreet in maag
- géén bloedingsfocus
- 21/09: SEH
- helderrood bloed braken
- collabeert
- donkerrood rectaal bloedverlies met stolsels
Ernstige tensiedaling, opname IC, overname VUmc: pte overlijdt
Einde