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LA DYSHARMONIE DENTO MAXILLAIRE

INTRODUCTION

Les arcades dentaires vont subir des changements dimensionnels :

➢ LARGEUR :

o Largeur intercanine augmente de +5 mm au maxill et de +3 mm à la mandibule.

o Largeur intermolaire augmente de +4 mm au maxill et de +2 mm à la mandibule (entre 6 et 8 ans).

o La distance intercanine s’accroît rapidement avec l’apparition des incisives permanentes, atteint son max avec la chute des canines temporaires, puis décroît légèrement de -1 mm.

➢ LONGUEUR :

o Déterminée par la distance entre 1 ligne tangente à la face vestibulaire des incisives centrales et une ligne tangente aux face distales des 2ème molaires temporaires ou 2ème prémolaires.

o La longueur d’arcade augmente lors de l’éruption des incisives, surtout au maxillaire. Cependant elle diminue 2 fois au cours de la dentition :

• D’abord avant l’éruption des 6

• Puis lors de la perte des molaires temporaires : c’est le Lee Way qui représente 0,9mm par côté au maxillaire et 1,7mm par côté à la mandibule.

Il en résulte que l’arcade est en moyenne plus courte à 18ans qu’à 4ans, surtout à la mandibule.

➢ PERIMETRE D’ARCADE

C’est la courbe unissant les points les plus mésiaux des premières molaires permanentes en passant par les cuspides vestibulaires des molaires temporaires ou des prémolaires, les pointes canines et les bords libres des incisives.

Selon MOORES, ces variations entre 5 et 18ans sont :

➢ Au maxillaire :

o +1,3mm chez les garçons

o +0,5mm chez les filles

➢ A la mandibule :

o -3,4mm chez les garçons

o -4mm chez les filles

En conclusion, durant la période orthodontique, soit de 5 à 18ans, la longueur et le périmètre d’arcade diminuent globalement tandis que la largeur intercanine augmente peu et se stabilise à partir de 10ans.

- Morphogenèse des arcades dentaires

Classification de Demogé

En 1972 il a définit différentes phases dans ce phénomène :

1. La phase de mise en place de la denture temporaire :

2. La phase de denture temporaire stable : Caractérisée par:

• la présence de diastèmes simiens dans les arcades de type I de Baume

• l’absence de diastèmes simiens dans les arcades de type II de Baume (aboutissant dans 84% des cas à une DDM par excès)

• la présence de diastèmes inter incisifs de Bogue

• des rapports d’occlusion des 2e molaires de lait définit par le plan terminal de Chapman

3. La phase de constitution de la denture mixte : Caractérisée par :

• l’éruption des 6 qui provoque une diminution importante des diastèmes simiens

• l’éruption des incisives => dette incisive compensée par la fermeture des diastèmes (inter incisifs et simiens), l’élargissement de l’arcade et la vestibuloversion des incisives.

4. La phase de denture mixte stable

5. La phase de constitution de la denture adolescente :

Remplacement des canines et molaires lactéales par les canines et prémolaires permanentes => crédit d’espace de 1,8mm au maxillaire

3,4mm à la mandibule. favorise la mise en place d’une cl I molaire

6. La phase de denture adolescente stable :

mise en place des 2e molaires et redressement des incisives inférieures.

7. La phase de constitution de la denture adulte jeune

8. La phase de denture adulte jeune stable

9. La phase de constitution de la denture adulte complète

10. La phase de denture adulte complète

.

DÉFINITION:

La DDM correspond à une disproportion entre la taille des dents (espace nécessaire), et la dimension des maxillaires (espace disponible). La continuité des arcades dentaires au niveau des faces proximales n’est plus assurée (CAUHEPE).

Ceci se traduira par un encombrement dentaire dans le cas de DDM par excès de matériel dentaire, ou par la présence de diastèmes dans la DDM par défaut de matériel dentaire.

La DDM peut être localisée au secteur antérieur, latéral ou postérieur

INTERÊT:

➢ Fréquence :

o BOUVET : ½ enfant présente DDM par excès

o TWEED : 70% à 80% des cas ont une DDM nécessitant des avulsions de dents définitives.

o 1er motif de consultation en ODF

➢ Diagnostic : La DDM entraîne un préjudice esthétique, fonctionnel (occlusal), carieux, ou parodontal

➢ Diagnostic différentiel entre DDM transitoire et DDM vraie

➢ Traitement : l’évaluation de la DDM est importante afin de poser une bonne indication d’extraction, déterminer la position de l’incisive mandibulaire et le moment optimal pour intervenir

La DDM peut être associée à d’autres dysmorphoses.

RAPPELS:

- Embryologie

➢ 6ème semaine IU : l’épithélium buccal s’épaissit, formant la lame dentaire, à partir de laquelle vont se différencier les bourgeons dentaires.

➢ Il existe cependant des différences chronologiques : les dimensions M/D des incisives et canines sont établies très tôt, bien avant celles des molaires.

➢ Ceci peut expliquer la raison pour laquelle les bourgeons dentaires se chevauchent nettement dans la région antérieure, alors que ceux des molaires sont alignés plus régulièrement.

➢ La croissance des parties antérieures des mâchoires avant la naissance ne semble pas excéder l’accroissement en largeur des dents antérieures

Encombrement incisif - particularité chez l'adulte

THERAPEUTIQUE

DIAGNOSTIC

étiologique

Introduction

définitions

adulte: Personne parvenue au terme de sa croissance

Tenir compte du vieillissement des T. mous, parodontaux (++) et articulaires

intérêt:

l'orthodontie de l'adulte représente une part grandissante de l'activité des praticiens, elle s'intègre dans un plan de ttt global pluridisciplinaire.

l'encombrement incisif fait partie des anomalies de position du système dentaire et se caractérise par un alignement incorrect des incisives. Il s'agit donc d'une perturbation esthétique du sourire, ainsi que de la fonctionnalité du guide ant.

La motivation de l'adulte est la plus part du temps esthétique et parfois fonctionnelle.

Particularités du patient adulte

  • paro

L'ensemble des modification du paro rend les possibilité de défense et de réparation + difficiles et le tps de cica allongé.

Le renouvellement des fibres, + difficile et + lent aura pour conséquence une mobilité svt + importante pdt le ttt.

On assiste avec l'âge à des modif anat représentées ess par une réduction de hauteur de l'os alvéolaire.

  • système stomatognathique

La denture est souvent incomplète et la forme des dents est souvent alterée (fractures, abrasions, reconstitutions prothétiques)

La maladie paro est très frqte, les lésions articulaires sont souvent observées.

  • bioméca

- Intensité de la force: STUTZMAN et PETROVIC ont montré que la vitesse de renouvellement de l'os alvéolaire était plus importante lors de l'application d'une force légère.

MELSEN: suggère de commencer le ttt avec des forces peu élevées et de poursuivre en augmentant la force appliquée.

- Déplacement du centre de résisitance: la réduction de la hauteur des crêtes alvéolaires entraîne un déplacement du centre de résistance vers l'apex

La réduction du support osseux va provoquer une augmentation du rapport moment/force donc un mouvement de version plus facile (effet cornet de glace de MESLSEN)

- Durée d'application de la force: STUTZMAN et PETROVIC: préconise des forces discontinues

FONTENELLE préfère utiliser des forces continues

  • psycho

meilleure motivation mais adaptation aux appareillages plus lente et plus douloureuse. L'interrogatoire initial doit préciser le motif de consultation

Objectif de ttt de la DDM :

- retrouver des contacts proximaux satisfaisants

- reconstruire une occlusion équilibré, en tenant compte du profil facial et des conditions paro initiales

Thérapeutique de la microdontie relative

En général la fermeture des diastèmes n’est pas souhaitable d’un point de vue fonctionnel et reste peu stable.

Il sera néanmoins possible, en fin de croissance, d’apporter une amélioration esthétique par des reconstitutions prothétiques dans le secteur antérieur.

Thérapeutique de la macrodontie relative

Principes thérapeutique:

- augmenter le périmètre d'arcade:

  • dans le sens AP: - VV les i <: la position de l'i clé du diagno et du plan de ttt en raison de son influence sur la stabilité du résultat, l'esthétique (du profil) et la longueur d'arcade

- distaler les molaires : FEB, Bumper

- conserver le lee way

  • dans le ST : expansion du Max

- diminuer l'espace nécessaire : extraction, stripping (réduction amélaire proximale): selon BEGG, HUDSON et LINN, il serait ainsi possible de gagner de 1,75 à 5,25mm sur toute la circonférence de l’arcade.

Décisions thérapeutique:

-Denture mixte

  • DDM faible (2mm) - transitoire: resoudre le problème fonctionnel , PLANAS : meulages proxi des Ct

- non transitoire: conserver le lee way

  • DDM ant/lat importante (>5mm) extraction programmées : méthode qui consiste à pratiquer l'avulsion de certaines DT (HOTZ: III, IV, 4; TWEED: IV, 4, III) avant leur date normale d'élimination puis dent perma : 1° PM

Indication: malocclusion de cl I, encombrement ++, biprotrusion, profil convexe, normoD, risque paro et dtr

Contre indication: Cl II, Cl III sq, hypo/hyperD, troubles fonctionnels, supraclusion I, DDM faible, profil concave

Ne se fait plus car difficile d'évaluer le décalage AP et le réel encombrement. Cette méthode aggrave le profil (alternative stripping DT)

  • Etiologie génétique

Il n’existe pas de relation entre les gènes qui déterminent les dimensions du squelette et ceux qui déterminent celle des dents. Un enfant peut hériter des dimensions maxillaires d’un parent et des dimensions dentaires de l’autre.

Cette notion d’indépendance ou d’hérédité croisée, mise en relief par PONT, a été particulièrement démontrée par CAUHEPE.

Les maxillaires et le système dentaire sont indépendants d’un point de vue embryologique, phylogénique, ontogénique et pathologique :

➢ EMBRYOLOGIQUE

Les os et les muscles apparaissent avant le système dentaire et dérivent du mésenchyme. Les dents sont d’origine épithélio-conjonctive.

➢ PHYLOGENIQUE

La face tend à se réduire au cours de l’évolution des mammifères.

Le système dentaire se réduit de façon concomitante, mais plutôt en nombre qu’en volume.

Il semblerait que la réduction du squelette ait été plus importante que celle du système dentaire.

➢ ONTOGENIQUE

Le système dentaire et les maxillaires se développent à des rythmes différents.

➢ PATHOLOGIE

Il existe des maladies qui atteignent le système dentaire, mais pas le squelette et vice-versa (ex : maladie de CAP DE PONT).

  • Etiologie fonctionnelle

Certains auteurs pensent que la DDM résulte d’un déséquilibre fonctionnel.

MOSS prétend que la croissance squelettique est d’abord dépendante de l’état fonctionnel des tissus mous, c'est-à-dire des matrices fonctionnelles.

CHATEAU pense qu’un dysfonctionnement de l’appareil masticateur comme la mastication unilatérale ou, bilatérale mais seulement en ouverture-fermeture, entraîne un sous développement des maxillaires, d’où une endognathie ou une endoalvéolie, et une macrodontie relative.

Selon PONT : La microdontie relative serait la conséquence d’une macroglossie et donc d’un hyper fonctionnement lingual.

DIAGNOSTIC POSITIF

DIAGNOSTIC POSITIF:

- MICRODONTIE RELATIVE

C’est la DDM la moins fréquente. Selon CHATEAU, le sujet hérite d’une denture trop petite pour la capacité de son

«couloir dentaire».

Les signes cliniques :

➢ Persistance des diastèmes en denture permanente

➢ Rotations des prémolaires

➢ Supraclusion I associée

Les signes radiologiques :

➢ Pendant l’évolution des dents : les germes des 1°et 2°molaires permanentes ont une position verticale pré-éruptive car ils ont très tôt une place plus grande que nécessaire. De même, on observe une position très verticale des germes des canines et des prémolaires.

➢ Après évolution des dents : BOUVET note dans les cas de microdontie relative une position très verticale des molaires sur téléradiographie de profil, avec un angle alpha > 170°.

- MACRODONTIE RELATIVE

Les signes cliniques :

  • ➢ Signes faciaux

Le sujet présentera fréquemment une biproalvéolie associée une biprochéilie.

  • ➢ Signes occlusaux

o En denture temporaire

Absence des diastèmes simiens de BOGUE pré ou post-canin avec encombrement avec rotation des I possible

o En denture mixte en constitution (6 à 8 ans)

au niveau I: - resorption de 2DT pour 1DP; IL perma en L ou Vposition, malposition, disposition en éventail des I perm

au niveau C: type 1: Ct persiste entraîne un encombrement I, dénudation radiculaire de l'IC inf la plus vestibulée/ type 2: expulsion unilat 1Ct avec déviation du milieu et l'encombrement i diminue/ type 3: expulsion 2Ct pas d'encombrement et pas d'espace pour les C perma

Etiologie de l'encombrement chez l'adulte

En denture adulte

- sans extraction:

  • DDM<5mm: stripping
  • Possibilité de VV les i, sachant que celle ci doit être centrée dans la symphyse

- avec extraction: indiquée en fonction de

1/ localisation de la DDM : - ant: ext 1°PM

- moy: ext 2°PM

- post

2/ esthétique: les avulsions peuvent être indiquée pour des raisons orthodontiques et contre indiquée par l'esthétique du patient: en effet, les avulsions associées à un recul ou un redressement des I, auront un retentissement direct sur le profil et le volume labial. Le repositionnement de l'i mand peut être envisagé par l'avulsion es 1°PM, mais il y a rupture de la ligne des collets avec un contact 3/5 (5 plus petite donc inesthétque)

- indication d'extraction des 1°PM : biproalvéolie associée à une inocclusion labiale/ biprochéilie assoc à un profil convexe

- contre indication: profil concave, rétrusif, lèvres fines, ANL ouvert, SLM marqué, signes de Noffel

3/ typologie verticale: Phillippe "les avulsions permettent au mieux de ne pas aggraver le SV".

-HyperD: Il est déconseillé de distaler les molaires > chez l'hyperD au risque de provoquer une ouverture de l'angle goniaque. il faudra extraire le plus post possible : 2°PM favorise l' approfondissement de la C de Spee (favorable chez l'hyperD)

- HypoD: ne pas aggraver la typologie en fermant le compas mand, eviter d'avulser mais si DDM ++ il faut extr le plus ant possible (attention au profil), l'extr de la 1°PM favorise le nivelement de la C de Spee (fav chez l'hypo),

4/ Classe dtr, sq

- 4> et 5<: cas de Cl II1 face longue, mésialisation molaire pour obtenir la cl I, protrusion Mx

- 5> et 4<: Cl III sq, repositionnement i mand pour obtenir la Cl I molaire

rq: le contraire en cas de ttt ortho-chir pour la DAD

l'extraction des 5< et > de + en + adaptée

5/ etat endo des dts

Si la DDM est ++ et que les molaires sont délabrées et Pm saine on favorise l'extr des molaires

1/ encombrement physiologique (d'origine génétique type 1 selon SCHWARZ)

- l'encombrement peut être un symptôme de DDM par excès (macrodontie relative)

- anomalie de topogenèse, de nombre : avec dystopie primitive, rotation, persistance de dent lactéale, éruption tardive, présence de dents surnuméraires...

- DDD, anomalie de taille : une DDD par excès mand peut entraîner un encombrement qui peut laisser penser à la présence d'une DDM

2/ encombrement acquis (type 2 et 3 selon SCHWARZ)

- aggravation avec le temps d'un trouble existant par des facteurs neuro-musculaires :

  • avec l'âge il semblerait que les incisives ont tendance à se lingualer. Cette diminution du périmètre d'arcade crée des malpositions incisives. Ce phénomène se poursuit tout au long de la vie, PHILIPPE le nomme "dérive centripète"
  • Les incisives doivent être placées à l'aplomb des bases osseuses: facteur de stabilité de RIEDEL et TWEED
  • la tonicité labiale inf et l'abaissement de la langue peuvent entraîner un risque d'encombrement. Un déséquilibre musculaire labio-linguo-jugal peut influencer la position de la zone 0 de DANGY ou le couloir de CHATEAU qui correspond à l'espace d'évolution des dents.

- aggravation par la croissance tardive:

  • Une croissance mand résiduelle tardive peut engendrer un encombrement tertiaire: la rotation ant crée une tendance à la récidive de la supraclusion incisive et de l'encombrement dtr inf.
  • les incisives mand sont pressées contre les dents mx ant, du fait de la croissance vers l'avant et de la rotation ant de la mand, et la pression engendre un encombrement des incisives mand.
  • BJORK a montré qu'une croissance faciale de type rotation post s'accompagne d'une évolution des incisives en direction linguale, qui va souvent de paire avec le développement de malpositions ant.

- secondaire à un ttt orthodontique

  • Mauvaise finition du ttt avec mauvais calage en Cl II thq : la récidive de l'encombrement résulte de l'extraction des deux 1° PM sup,
  • Dû à une contention insuffisante: les récidives seront d'autant plus fortes que la distance intercanine a été augmentée par le ttt.
  • En cas d'absence de points de contacts interdentaires ou une mauvaise situation associée à des abrasions proxi, il peut y avoir une récidive de l'encombrement.
  • Dans une étude publiée par KAHL-NIEKE il est supposé que la valeur du surplomb avt et après ttt, influence la largeur de l'arcade Mx, le manque de rapports inter-incisif et inter-canins dans le cas de surplomb augmenté, peut entraîner un éffondrement de la largeur inter C au Mx

- secondaire à une poussée dentaire tardive

  • La poussée évolutive des 3° molaires est elle responsable des encombrements inf?: c'est OUI pour RIEDEL et CHATEAU et NON pour CHARRON et TWEED
  • La mésialisation d'une ou plusieurs molaires suite à la perte prématurée d'une DT réduit la place dispo pour les C, qui apparaîtront +sieur années plus tard, créant ainsi un encombrement (secondaire)

- secondaire à une maladie parodontale

  • il peut être secondaire à une parodontite agressive chez l'adulte: l'orthodontie très douce peut corriger les facteurs consécuifs et aggravants, comme les migrations dtr secondaires (égression, VV, Mversion, diastème) qui sont la manif clinique de la perte osseuse d'attache.

diagnostic positif macrodontie relative

o En denture mixte stable, constitution de la denture ado (8 à 12)

au niveau I: encombrement, rotation, dénudation, mobilité dt inf en Vposition,

signe de QUINTERO (distoversio des IL), déviation milieu inter I

  • au niveau C : ectopie IVP avec défaut ou manque de GA, inclusion
  • au niveau des PM: inclusion, enclavée, rotation
  • au niveau des molaires: 6 peut être enclavée, rhizalyse distale de la 2° molaire tempo par l'évolution de la 6,

o En denture permanente

Rotation MV de la 7, inclusion de la 7 sous le bombé distal de la 6, encombrement tertiaire dû à la poussée mésialante des 8

Selon CAUHEPE les dents se placent comme elles le peuvent : en rotation, linguo ou vestibuloposition, canines ectopiques, incisives en éventail, protrusions, inclusions, récessions gingivales au niveau d’une incisive mandibulaire.

Ces signes seront aggravés par une hypo ou une hypertonie musculaire labiale ou la présence de parafonctions.

  • Les signes radiologiques

➢ Radiographie panoramique

Elle nous permet d’avoir une vue d’ensemble sur la position des germes et l’axe général des dents évoluées. On peut noter :

o Le signe de QUINTERO

o La superposition de plusieurs germes dentaires,

o La mauvaise orientation de germe dentaire,

o La rhyzalyse de deux dents temporaires par une seule dent permanente,

o L’axe du germe de la canine définitive est mésioversé avec diminution de son espace d’évolution sur l’arcade et distoversion de l’incisive latérale (surtout au maxillaire).

o Version distale importante des germes des deuxièmes ou troisièmes molaires.

o Inclusion germes 2°PM par Mversion des 6

➢ Téléradiographie de profil

Selon RICKETTS, la projection du germe de la canine mandibulaire très en avant à l’intérieur de la symphyse, la persistance de l’inclinaison des germes des molaires malgré l’imminence de leur éruption, l’image superposée des germes de troisièmes molaires sur les faces distales de deuxièmes molaires, sont autant de signes d’une DDM.

Selon lui, la distance entre la face distale de la première molaire permanente et la perpendiculaire à Francfort tangente à la partie postérieure de la fente ptérygo-maxillaire doit être égale à l’âge de l’enfant + 3mm à partir de 7ans (si inf c'est une contre indication à la distalisation)

Pronostic et conclusion

therapeutique

PRONOSTIC DE LA DDM

SANS TRAITEMENT

➢ Conséquences au niveau dentaire : carie, abrasion, inclusion.

➢ Conséquences au niveau squelettique : pb de croissance des BO en cas de DDM couplée à un verrouillage occlusal

➢ Conséquences au niveau parodontal : rétention plaque, proximité radiculaire, manque de GA

➢ Conséquences au niveau occlusal : risque d'apparition de DAM, latéroD, proglissement

➢ Conséquences au niveau psychique : impact esthétique ant (ne pas oser sourire)

AVEC TRAITEMENT

➢ Pronostic fonctionnel bon car ttt permet la mise en place d'une occlusion fonctionnelle; risque de récidive par réouverture partielle des espaces d'extraction

➢ Pronostic esthétique variable: défav si extr chez hypo à profil concave

➢ Pronostic dentaire : risque de carie et proximité radiculaire dans le cas de stripping.

CONCLUSION:

  • La frequence des DDM par macrodontie relative, l'importance des troubles fonctionnels et esthétiques qu'elles entrainent révèlent tout l'intérêt de leur diagno
  • le diagno en DP est simple, il est délicat quand il doit se faire précocement en dture mixte
  • la décision d'extraire devra être bien posée tout en tenant compte de nombreux facteurs
  • dans les cas d'extr programées il ne faut pas méconnaitre les phénomènes de croissance
  • les objectifs de ttt en dture adulte restent constants: alignement parfait, parallèlisme radiculaire rigoureux, impératifs esthétique, paro et occ
  • la responsabilité du praticien est en jeu quand la décision d'ext° est prise
  • bien tenir compte de la coopération du patient

1/ sans autre anomalie associée : stripping et ttt multibagues classiques

- principe et méthode:

  • le stripping correspond à une réduction de la largeur M-D des unités dentaires autour du point de contact avec la dent voisine. C'est un acte irréversible. Il entraîne une diminution de l'espace nécessaire.
  • Selon FILLION: il ne faut pas stripper avant la pose de l'appareil ortho, ne pas stripper les dents en rotation, il faut stripper en priorité les dents post (émail plus +++, obturations frqtes, incisives plus difficile à sculpter, d'utiliser des bois pour optimiser le travail de la morphologie proxi) Il pose l'indication de stripping dans les cas d'encombrement modéré 4 à 8mm)

- indication:

  • BEGG décrit l'occlusion anatomiquement correcte comme étant produite et maintenue par: le mvt des dts et notamment la migration mésiale physiologique et les changements d'anatomie dtr dûs à l'attrition. Le stripping transforme les points de contacts en surface de contact plus stable
  • BETTERIGE ne recommande le stripping que dans des cas précis: Cl I molaire et C, bon profil, relations inter-incisives satisfaisantes, encombrement léger (<4mm), croissance md terminée.
  • anomalies morphologique : DDD par excès, macrodontie unitaire
  • anomalies de nombre: agénésies incisives latérales avec canine en position de IL avec réduction amélaire

- contre-indication:

  • encombrement >8mm
  • mauvaise hygiène et/ou environnement paro défavorable
  • faible épaisseur d'émail, susceptibilité à la carie
  • dents plutôt carrées avec des surfaces inter-proximales parallèles et une base large : l'indice de LE HUCHE est basé sur la différence entre la largeur MD de la couronne et de la largeur MD de la racine:

+ l'indice est élevé et + la forme anat coronaire est triangulaire et + elle est suceptible d'être réduite mésio-distalement

si l'indice est faible: risque de proximité radiculaire et le site de meulage sera plus proche de la pulpe

Les mesures de BOUVET : constituées par les angles formés par l’axe de chaque première molaire permanente et le plan occlusal : en cas de DDM, ils se rapprochent de 80° au maxillaire et de 90° à la mandibule.

  • Examen des moulages

➢ Indice de NANCE

Concerne la mandibule en denture permanente.

Il determine la DDM apparente en comparant

EN: somme des diamètres mésio-distaux de chacune des 10 dents antérieures

ED: perimètre d'arcade à partir de la face mésiale des 6 en faisant abstraction des malpositions locales.

DDM apparente= ED - EN

La DDM totale sera obtenue en tenant compte des facteurs suivant:

- le lee way pour la denture mixte = 0,9 * 2 au max et 1,7 * 2 à la mand.

- le redressement des molaires Mversées (+1mm)

- le repositionnement incisif inf (TWEED : FMA,FMI; RICKETTS: i/APog; STEINER: chevrons, règle de Holdaway) ils sont tous d'accord pour dire que l'i inf doit être centrée dans la symphyse et repositionnement doit tenir compte des tissus mous et l'esthetique du patient : donc pas forcément i à 90°)

- Nivellement de la courbe de SPEE il sera donc nécessaire d'allonger le périmètre d'arcade d'une distance d (nécessaire au nivelèment de la courbe de SPEE)

Indice de BALDRIDGE

0,48 x ( Dr + D1 – 0,51 )

D = -------------------------------------

2

où Dr et D1 représentent la distance à droite et à gauche de la partie la plus profonde de la courbe de Spee au plan occlusal.

ANALYSE DE L'ESPACE TOTAL SELON TWEED -MERRIFIELD (Céphalo + moulages)

L'arcade est divisée en 3 zones, on determine ainsi le siège du déficit:

- ZONE ANT: C à C, La DDM tient compte de :

- encombrement I-C : ED-EN

- repositionnement i

- modification des T mous ( total chin- upper lip= quantité de repositionnement labial nécessaire à l'harmonisation du profil sous nasal)

2/avec une ou plusieurs anomalies associées

  • en présence d'une asymétrie ou d'une irrégularité

- extraction d'une incisive mandibulaire indiquée

- en cas d'encombrement incisif mand compris entre 4 et 6mm avec une arcade max harmonieuse et accompagnée d'une classe I parfaite

- c'est aussi un compromis acceptable en cas de DDD ant par excès mand relatif

-avantages: diminution de la durée du ttt, peu de mvt dtr ce qui préserve le paro et prévient le risque de RR, conservation du profil esthétique,

-conséquences: création d'un surplomb, la création d'une DDD ant par excès max, apparition de certains inconvénients esthétiques comme l'élargissement de l'espace interdentaire, risque d'aggravation de la supraclusion, le praticien doit veiller a maintenir la distance inter canine , nécessité d'une contention prolongée

- critères de choix de l'incisive à extraire:

  • la largeur de l'incisive : choix de l'incisive centrale du fait de son diamètre MD plus petit
  • l'incisive la plus mal positionnée (VV, LV, en rotation...) car sa correction sera plus complexe et peu stable
  • l'incisive présentant une atteinte tissulaire congénitale (dysplasie amélaire) ou carieuse
  • selon la situation de milieux I, l'i extraite sera celle qui permet l'alignement du milieu I sup avec le milieu d'une incisive centrale.

- extraction asymétrique d'autres dents

Pour DEBLOCK les asymétries d'origine dtr sont caractérisées par une asymétrie de l'encombrement le ttt sera donc réalisé à l'aide d'une mécanique asymétrique ou d'extractions asymétriques

Ce ttt se fait par un jeu différentiel entre perte d'ancrage et renfort d'ancrage afin de corriger la position du milieu inter incisif mand en évitant de distaler la molaire (très limitée à la mand).

L'extraction d'une seule PM est indiquée dans les cas de cl II subdivision ou cl III subdivision du côté opposé à la déviation du milieu incisif.

L'extraction d'une PM à chaque arcade est indiquée lors de déviations des 2 milieux du même côté de la ligne sagittale médiane.On obtient une Cl I bilatérale avec des hémi arcades plus courtes d'un côté.

- Conséquences: mastication unilat, DDD thq, Cl II thq et Cl III thq assure une bon guide ant mais une instabilité post

  • en présence d'une faiblesse paro

utilisation d'un ancrage différent: mini vis pour distaler les molaires en cas d'encombrement ant modéré; pour éviter les extractions

- ZONE MOYENNE (4, 5, 6) la DDM tient compte de :

- encombrement prémolo-molaire

- espace nécessaire pour niveler la courbe de Spee

- la correction du décalage sagittal

- ZONE POST (7, 8) la DDM tient compte de :

- encombrement post

- espoir de croissance : 3mm/ an / arcade jusq'a 14 ans pour es filles et 16 ans pour les garçons

déficit total= déficit ant + moy+post

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Pour la microdontie relative

➢ - Anomalie basale et alvéolaire :Proalv, prognathie, exoalv ou exognathie provoquant une augmentation de l’espace disponible et qui peuvent faire penser à une microdontie relative.

- Anomalie de forme ou de nombre :La présence de dents naines, de dents incluses ou d’agénésies

Pour la macrodontie relative

➢ La DDM transitoire :

Il existe une différence entre le rythme de l’évolution dentaire et le rythme de croissance des maxillaires. Lorsque l’évolution dentaire est en avance par rapport à l’évolution osseuse, il peut apparaître un encombrement qui se résoudra spontanément ultérieurement.

➢ La Dysharmonie Dento-Dentaire (DDD) :

Son étiologie est d’ordre génétique. C’est une disproportion de volume entre les dents des arcades maxillaires et/ou mandibulaires. Il en résulte des troubles de l’occlusion statique avec ou sans trouble de l’occlusion dynamique. La DDD peut être symétrique ou dissymétrique.

Nous citerons pour mémoire l’analyse de BOLTON permettant le diagnostic de la DDD.

➢ Les mésiopositions :

o Primitives

Elles sont dues à une brachygnathie, biproalvéolie ou biprognathie.

o Secondaires

Elles sont généralement monomaxillaires, dues à des caries proximales importantes, à des avulsions prématurées de dents temporaires ou à une proalvéolie due à la succion du pouce par exemple.

➢ Les dents surnuméraires :

Leur présence devra être recherchée en cas de diastèmes interincisifs, de persistance d’une dent temporaire malgré l’évolution sur l’arcade de sa dent de remplacement, de version ou de rotation dentaire sans cause apparente de voussure anormale, d’inflammation ou de douleurs inexpliquées.

➢ Anomalie basale ou alvéolaire :

Rétroalvéolie, rétrognathie, endoalvéolie, endognathie.

3/ TTT ORTHO CHIR

  • La distraction symphysaire : une alternative thq

la distraction symphysaire a été proposée pour préserver le capital dtr

l'expansion max est frqmt utilisée mais l'expansion mand est inefficace et récidivante

le protocole ortho chir comprend:

- une préparation ortho pré-chir

- une chir (ostéotomie symphysaire et pose du distracteur)

- une période de latence (5 à 7 jours)

- une période d'activation (1mm/j en deux fois)

- suivie d'une période de consolidation (3mois) pdt laquelle le ttt orthodontique peut être repris

La distance inter-canine peut ainsi augmenter de 3,4 à 6,8mm et corrige de ce fait l'encombrement ant

4/ TTT NON ORTHODONTIQUES : facettes et reconstitutions prothétiques fixées

Les axes dtr sont modifiés lors des préparations prothétiques

Les préparations sont contre indiquées en cas d'encombremement important sans ttt ortho préalable

L'indication est le plus souvent posée en cas de malpositions mineures avec un guide ant atypique

Mais c'est une solution qui reste rare

CONTENTION

La contention sera définitive puisque les remaniements histophysiologiques et le processus de cicatrisation sont ralentis avec le vieillissement des tissus.

Les différents types de contention:

- amovible : transitoire chez l'adulte (exemple maintien espace pour futur implant)

- fil collé: la plus utilisé

- attelles de composite fibré: peuvent être réalisée avec des fibres de polyéthylène ou en fibre de verre

- contention coulée collée: structure métallique qui englobe les faces linguales et proximales des dents et qui peut remplacer 1 ou +sieurs dt

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