RONDA Y REGISTRO DE ENFERMERIA

• Las notas deben evidenciar que se realiza una buena función cuidadora y, por tanto, de una Enfermería de calidad.
• Las notas de Enfermería deben ser objetivas y completas, cumpliendo así sus propósitos administrativos y clínicos.
• Las notas de Enfermería evidencian la atención que se brinda de forma completa, basándose en la planeación y administración de necesidades de cada persona para llevar a cabo las intervenciones de Enfermería; reflejan la relación enfermera (o)-persona de cuidado, fundándose en la confianza establecida en la comunicación, eje del proceso de cuidado.
• Fundamentalmente, se anexan con este fin a la historia clínica y pueden ser utilizadas para mejorar la calidad de atención

LAS CINCO P

NORMAS DEL REGISTRO DE ENFERMERÍA

• Las cinco P son preguntas que todo paciente se le pide en cada ronda cada hora.
• Estas preguntas evalúan la condición actual del paciente e identifican las oportunidades para evitar problemas.
• El nivel de dolor se evalúa pidiendo al paciente que evaluara su dolor en una escala del 1 al 10.
• El segundo P (orinal) se centra en las necesidades del cuarto de baño del paciente.
• Las posibles úlceras de presión se abordan a través de preguntas acerca de la posición del paciente o la comodidad.
• Las percepciones incluyen preguntarle al paciente si necesita que le acerquen el teléfono, las luces ajustadas o artículos personales colocados más cerca.
• La prevención se centra en la comprobación de equipo para asegurarse de que funciona correctamente y preguntarle al paciente si necesita algo para que no se caiga tratando de hacerlo él mismo.

1. Debe ser objetiva.

2. No usar bueno, adecuado regular o malo.

3. Debe ser subjetivo.

4. Debe ser fiable.

5. No utilizar abreviaturas o símbolos.

6. Usar ortografía correcta.

7. Debe incluir observaciones de otros Profesionales.

8. Debe ser firmado y sellado al final de cada turno.

9. Debe ser concisa.

10. Debe ser actualizado.

11. Debe estar bien ordenado.

12. Debe ser confidencial.

13. No usar borrador.

14. Debe de escribirse con azul turno de día y con rojo de turno noche.

15. No dejar espacio entre un registro y otro.

PROTOCOLO DE LA RONDA POR HORA

Cuando la primera persona de la ronda entra en una habitación de un paciente, se presenta a sí misma.

Luego se lleva a cabo tareas periódicas, tales como la administración de medicamentos.

• En general, las enfermeras y auxiliares de enfermería comparten la responsabilidad de la ronda por hora, con enfermeras que circulan incluso en horas pares y auxiliares de enfermería en las horas impares.
• En algunos hospitales, las rondas durante la noche, se limita a una vez cada dos horas para minimizar las interrupciones del sueño.

Cuando la enfermera completa estas tareas, le pregunta al paciente si necesita cualquier otra cosa, después de atender a todas las solicitudes, la enfermera le dice al paciente cuando ella o el auxiliar de enfermería van a regresar y luego documenta la visita cada hora en la historia clínica del paciente.

Se dirige a las cinco P (dolor, posición orinal, posesiones y prevención).

Esto es seguido por la comodidad del paciente y un análisis del entorno.

OBJETIVOS DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

ELABORACIÓN DE LA NOTA DE ENFERMERIA

Es importante hacer uso de una herramienta fundamental: el Proceso de Cuidado de Enfermería (PCE), el cual es un método científico que posibilita la realización de planes en forma directa e individualizada, y de manera lógica, racional y sistemática.

 Llevar un registro de los cambios efectuados en el estado de la persona.

 Dejar constancia de los problemas presentados por la persona y cuidados de enfermería brindados.

 Registrar todos los procedimientos proporcionados a la persona

 Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento científico legal

 Estudios de investigación.

NOTAS DE ENFERMERÍA

Es un registro elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico mental y emocional, así como la evaluación de la enfermedad, cuidado y procedimientos.

REGISTRO DE SIGNOS VITALES

Precisión y Exactitud

Legibilidad y Claridad

• Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa.
• El color de la tinta variará en función del turno
• Expresar sus observaciones en términos cuantificables.
• Se debe hacer constar fecha, hora, firma legible de la enfermera responsable

• Si no se posee una buena caligrafía se recomienda utilizar letra de imprenta.
• Anotaciones correctas ortográfica y gramaticalmente
• Usar sólo abreviaturas de uso común y evitar aquellas que puedan entenderse.
• No utilizar corrector

ES UN REGISTRO NUMÉRICO Y GRAFICO DE LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE

Simultaneidad

• Los registros deben realizarse deforma simultánea a la asistencia y no dejarlos para el final del turno.

• Objetivas
• Describa de forma objetiva el comportamiento del paciente
• Anotar la información subjetiva que aporta el paciente o sus familiares.
• Registrar sólo la información subjetiva de enfermería, cuando esté apoyada

RONDA DE ENFERMEÍA

SOAPIE

Es un método para el registro e interpretación de los problemas y necesidades de la persona o paciente, así como las intervenciones y observaciones, y evaluación que realiza la enfermera. También se conoce como estructura o siglas del registro de enfermería.

PULSO

Es la expansión rítmica de una arteria, producida por el paso de la sangre bombeada por el corazón. El pulso se controla para determinar el funcionamiento del corazón. El pulso sufre modificaciones cuando el volumen de sangre bombeada por el corazón disminuye o cuando hay cambios en la elasticidad de las arterias. Control de pulso Procedimiento por el cual se cuentan las dilataciones de la arteria al paso de la onda sanguínea por medio de la palpación.

TEMPERATURA

VALORES NORMALES DEL PULSO

• ADULTOS: 60 A 80 POR MINUTO

• NIÑOS: ES MAYOR LA FRECUENCIA, VARIA SEGÚN LA EDAD ASI:

• RECIEN NACIDO 120 A 140 POR MIN

• LACTANTE: 100 A 120 POR MIN

• PREESCOLAR: 80 A 100 POR MIN

RONDA Y REGISTROS DE ENFERMERÍA

• Grado de Calor o frio que tiene el cuerpo humano.

• Factores que influyen: actividad física, Dieta, Ejercicios, Patologías, clima.

SITIOS INDICADOS PARA LA TOMA DE TEMPERATURA

• BUCAL /36

• AXILAR/36

• RECTO /37 G 38 G

• NASAL/37 G

LA RESPIRACIÓN

REGISTRO DE ENFERMERIA

Es un documento ético-legal que refleja la función de enfermería en el cuidado, pues recaba la información sobre el estado de salud del paciente durante su estancia hospitalaria.

La respiración es el intercambio gaseoso entre el organismo y la atmósfera

La respiración consta de dos fases: La inspiración y la espiración

• Durante la inspiración se introduce el oxígeno a los pulmones proveniente de la atmósfera y en la espiración se elimina bióxido de carbono.

• En la respiración además de los órganos del aparato respiratorio, intervienen la contracción de los músculos del tórax y los movimientos de las costillas.

VALORES NORMALES DE LA RESPIRACIÓN

• Niños de meses: 30 a 40 respiraciones por minuto

• Niños hasta seis años: 26 a 30 respiraciones por minuto

• Adultos: 16 a 20 respiraciones por minuto

• Ancianos: menos de 16 respiraciones por minuto

PRESIÓN ARTERIAL

Al medir la presión de la sangre se registran dos cifras: La cifra más alta, o presión sistólica, se refiere a la presión en el interior de la arteria cuando el corazón se contrae y bombea la sangre al cuerpo. La cifra más baja, o presión diastólica, se refiere a la presión en el interior de la arteria cuando el corazón está en reposo y se está llenando de sangre.

VALORES NORMALES DE LA PRESIÓN ARTERIAL

• Ideal: 120/80 mmHg

• Adulto: Sistólica 80 a 130 mmHg

• Diastólica: 60 a 80 mmHg

• Lactante: Sistólica: 50 a 80 mm Hg

• Diastólica: 40 a 60 mmHg