Laporan Kasusklien dengan Fistel EnterokutanPost Laparatom

Keluhan Utama

Klien masih merasa nyeri di perut post laparatomi, dengan skala 7 dari 0 sampai 10, nyeri hilang timbul, klien tidak bisa menjelaskan berapa lama sakit nya terasa, klien mengatakan nyeri sakit kadang lama terkadang sebentar.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit sama seperti klien. Hanya saja nenek klien mengalami stroke dan adik dari ibu klien mengalami tumor kandungan sehingga harus di angkat kandungannya.

Riwayat Sekarang

Pada kasus klien memiliki riwayat sering makan mie ayam. Fekuensi 1 minggu bisa 3 kali dengan rasa yang sangat pedas, pola hidup ini sudah berlangsung sejak 6 bulan yang lalu. Suatu ketika sebelum masuk rumah sakit klien mengalami sakit perut setelah olah raga, setelah dilakukan pemeriksaan di RS. Rambangan klien dilakukan tindakan laparatomi dikarenakan ada benjolan di usus.

PEMERIKSAAN FISIK

Dikarenakan kondisi klien memburuk dan luka tak kunjung membaik klien di rujuk kerumah sakit Dr. Moewardi pada tanggal 1 januari 2015 klien datang ke UGD RS dr. Moewardi dengan keluhan nyeri pada perut, terdapat luka post re-laparatomi.

Abdomen

Mulut

1. Inspeksi : bentuk abdomen agak cembung, terdapat luka terbuka post operasi laparatomi hari ke-3, terdapat pus, terdapat feses cairan, luka terbuka post laparatomi kotor, luka merembes, panjang luka 20cm, lebar 5cm. ketika pengkajian klien sudah dibalut, balutan dengan kasa steril sudah 1 hari, kondisi kulit disekitar luka kemerahan.

2. Auskultasi : bising usus tidak terdengar.

3. Palpasi : terdapat nyeri tekan di seluruh bagian abdomen.

4. Perkusi : tidak terkaji karena ada luka post laparatomi.

Terdapat luka terbuka post operasi laparatomi, terdapat pus, terdapat feses cair, luka kotor, luka merembes, luka berbau tidak sedap, tgl 19/01/2015. Leukosit 20 ribu/ul.

mukosa bibir kering

Genetalia

Klien terpasang kateter sejak 4 hari yang lalu, klien mengatakan gatal di area penis, tampak kotor diarea genetalia, urin berwarna kuning pekat 800cc ketika pengkajian.

Ekstrimitas

Leher

kekuatan otot

Atas = Kanan 5, Kiri 5

Bawah = Kanan 5, Kiri 5

Terpasang infus Tangan Kanan dan kiri

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nadi karotis teraba

INTRODUCTION

Pembahasan

Fase kedua adalah dengan investigasi tujuannya adalah untuk mengetahui apakah setelah dilakukan laparotomi masih ada pembentukan lagi atau tidak, berbagai pemeriksaan dilakukan penilaian anatomi fitur fistula dicapai melalui radiografi.

Fase ketiga adalah dengan concervative treatment pendekatan konvensional untuk manajemen fistula meliputi aspek penyediaan gizi, penahanan limbah, memperhatikan dalam fasilitas kemudahan perawatan, efisiensi keungan perawatan klien dan menjelaskan tujuan keseluruhan untuk meningkatkan status fisik dan kesejahteraan psikologis pasien.

Fistel berarti adanya hubungan abnormal antara ruang yang satu dengan ruang yang lainnya. Jadi Fistel enterokutaneus adalah celah atau saluran abnormal antara usus dengan kulit abdomen.

Sensasi nyeri yang timbul juga bisa dikarenakan luka jaringan yang terbuka lebar, jaringan yang sobek karena prosedur pembedahan membuat reseptor-reseptor nyeri terbangkitkan dan mengirimkan impuls ke otak. Salah satu cara untuk menurunkan nyeri bisa dilakukan dengan teknik distraksi atau pemenuhan rasa nyaman. Michelle L. Czarnecki, dkk memberikan rekomendasi dengan dilakukan peningkatan rasa aman rasa nyeri dapat berkurang, karena dengan kenyamanan yang meningkat kecemasan tentang penyakit berkurang dan tidak memikirkan tentang penyakitnya.

Pada clinical practice yang dilakukan Kathryn Kazell dan Lina Martins yang berjudul ‘Managing the Challenges of Enterocutaneous’ terdapat 4 fase yang harus diperhatikan yang pertama adalah stabilitas. Stabilitas ini merujuk pada pemantauan status nutrisi klien, yang pada umumnya kasus dengan fistel enterokutan akan kehilangan 5-9 liter cairan eletrolit dalam tubuh yaitu natrium, kalium, klorida, dan bikarbonat.

Manifestasis Klinis

Etiologi

Fase keempat adalah tindakan pembedahan penutupan spontan dari fistula kolon dapat dilakukan setelah 30-40 hari; fistula ileum 40-60 hari. Sembilan puluh persen dari fistula enterik dilakkan setelah 50 hari. Hambatan penutupan spontan dapat mempengaruhi keputusan untuk melanjutkan dengan operasi (Kozzel dan Martin, 2009).

1. Penyempitan lumen usus tadi mempengaruhi kemampuan usus untuk mentranspor produk dari pencernaan usus atas melalui lumen terkonstriksi dan akhirnya mengakibatkan nyeri abdomen berupa kram.

2. Diare

3. bengkak

Radang usus buntu, Lubang duodenal ulcers, Radiasi,Penyakit diverticular, Ischemic usus, Malignancies.

Pengkajian Fungsional

Kasus

Nutrisi & cairan

Eliminasi

- Berat badan sebelum sakit : 75 kg

- Berat badan saat sakit : 70 kg

- Tinggi badan : 150 cm

IMT : BB / TB (m2)

: 70 / ( 1,5) 2

: 31,11 (obesitas)

BAK 3 x/hari ± 800 ml, warna kuning pekat dan tidak nyeri saat BAK.

BAB dari masuk sampai saat pengkajian belum BAB 2 sehari tanggal 12 sampai 21/01/2015 (9 hari).

Klien terlihat lesu, lemah, mukosa bibir kering.

Puasa selama 5 hari post operasi laparatomi sejak tanggal 19 Januari 2015 – 21 Januari 2015

Identitas

Hasil laboratorium ini yang mendukung adanya infeksi pada luka tersebut. Leukosit yang meningkat menyebabkan sistem kekebalan tubuh pasien memberikan respon dengan melakukan reaksi inflamasi. Reaksi selanjutnya jika infeksi akan terjadi perubahan suhu tubuh, namun klien mendapatkan terapi injeksi antibiotik sehingga perkembangan bakteri dapat dikontrol. Meningkatkan tindakan aseptik dalam melakukan perawatan luka sangat penting dilakukan untuk menurunkan infeksi.

- Infus : 1500 ml

- Total intake : 1500 ml

Output

- Urin 800 ml (kateter)

Jam 11.00

Penatalaksanaan

Rasa aman & Nyaman

Christoph Franklin dalam jurnalnya yang berjudul ‘The Suction Pouch for Management of Simple or Complex Enterocutaneous Fistulae’ memberikan gambaran tentang penanganan cairan yang keluar dari pembedahan fistel enterokutan. menangani limbah dari fistula enterocutaneous (ECF) membutuhkan keahlian, keterampilan berpikir kritis, dan kreativitas. Dalam penemuannya christoph mencipatakan kantung yang diletakkan diatas abdomen untuk menutup luka jaringan, selain itu kantung tersebut dapat menghisap cairan yang keluar.

Penanggung jawab

Nama : Tn.P

Umur : 52 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : petani

Suku : Jawa

Alamat : Wonogiri

Status : Ayah

Pemicu/Provoking : sering, terlebih bila tersentuh atau ditekan

Kualitas/Qualitiy : nyeri seperti perih dan tertusuk-tusuk

Lokasi/Region : di seluruh bagian abdomen

Skala/Severity : 7 dari 0 - 10

Intensitas/Time : nyeri hilang timbul, klien tidak bisa menjelaskan berapa lama sakit nya terasa, klien mengatakan nyeri sakit kadang lama terkadang sebentar.

Tidakan yang dilakukan keluarga hanya dengan menganjurkan dirinya untuk lebih bersabar, klien dan keluarga hanya mengikuti anjuran tim medis bila harus diberikan obat (metamizol), nyeri yang dirasakan mengganggu waktu istirahat dan tidak bisa menikmati untuk meluangkan bermain seperti anak lainnya.

Identitas klien

Nama : An.S

No. RM : 01-28-66-31

Umur : 12 tahun

Gender : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Kab. Wonogiri

Dx Medis : Fistula Enterokutaneus

Laparotomi adalah pembedahan yang dilakukan pada usus akibat terjadinya perlekatan usus dan biasanya terjadi pada usus halus. (Arif Mansjoer, 2000). Laparatomi adalah prosedur tindakan pembedahan dengan membuka cavum abdomen dengan tujuan eksplorasi.

Higien & Integritas Kulit

AKtivitas & Latihan

- Klien bedrest total

- Status mobilisasi

Terdapat luka terbuka post operasi laparatomi. terdapat pus, terdapat feses cair. luka kotor. luka merembes. luka berbau tidak sedap. ganti balut setiap sehari 1 kali. alat ganti balut dipakai bersamaan. linen ganti setiap 1 kali sehari, linen kotor karena luka yang merembes. selimut ganti bila kotor.

Feeding = 5

Bathing = 0

Grooming = 0

dressing = 0

Bowels = 5

Bladder = 0

Toilet use = 0

Transfer = 0

Jumlah = 10 (dependen Total)

Hasil Laboratorium & data Penunjang

15/01/ 2015

Hemoglobin 11,1 g/dl (11,5-13,5)

Hematokrit 33% (34-40)

Albumin 2,4 g/dl (3,8 – 5,4)

16/01/2015

Albumin 2,8 g/dl (3,8-5,4)

18 /01/2015

Hemoglobin 8,7 g/dl (11,5-13,5)

Hematokrit 26% (34-50)

Leukosit 21,5 ribu/ul (5,5 - 17)

Trombosit 370 ribu/ul (150 - 450)

Eritrosit 3,21 juta/ul (3,90-5,30)

Albumin 2,6 g/dl (3,8-5,4)

19/01/2015

Hemoglobin 9,6 g/dl (11,5-13,5)

Hematokrit 30% (34-50)

Leukosit 20, ribu/ul (5,5-17,0)

Trombosit 3,60 juta/ul (3,90-5,30)

eritrosi (3,60 juta/ul (3,90-5,30)

Albumin 2,7g/dl (3,8-5,4)

Natrium darah 133 mmol/L (132-145)

Kalium darah 4,0 mmoL/L (3,1-5,1)

Chlorida darah 103 mmol/L (98-106)

Diagnosa & Intervensi Keperawatan

Dx. 1

Dx. 3

Nyeri Prodsedural b.d Luka pasca operaso Laparatomi

Intoleransi aktivitas b.d Tirah baring, imobilisasi

INTERVENSI & IMPLEMENTASI

Ds : klien mengatakan, “tidak mau miring-miring, takut sakit”

DS : Pemicu/Provoking: sering, terlebih bila tersentuh atau ditekan. Kualitas/Qualitiy : nyeri seperti perih dan tertusuk-tusuk. Lokasi/Region: di seluruh bagian abdomen. Skala/Severity : 7 dari 10. Intensitas/Time: nyeri hilang timbul, klien tidak bisa menjelaskan berapa lama sakit nya terasa, klien mengatakan nyeri sakit kadang lama terkadang sebentar.

Terapi Aktivitas

9. Bantu klien melakukan ambulasi yang dapat ditoleransi.

10. Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat.

11. Bantu dengan aktifitas fisik teratur : misal: ambulasi, berubah posisi, perawatan personal sesuai kebutuhan.

12. Minimalkan anxietas dan stress. dan berikali istirahat yang adekuat

13. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian terapi, sesuai indikasi

Intervensi

Managemen Energi

1. Tentukan penyebab keletihan: :nyeri, aktifitas, perawatan , pengobatan

2. Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktifitas.

3. Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan aktifitas.

4. Monitor asupan nutrisi untuk memastikan ke adekuatan sumber energi.

5. Monitor respon terhadap pemberian oksigen : nadi, irarna jantung, frekuensi Respirasi terhadap aktifitas perawatan diri.

6. Letakkan benda-benda yang sering digunakaa pada tempat yang mudah dijangkau

7. Kelola energi pada klien dengan pemenuhan kebutuhan makanan, cairan, kenyamanan/digendong untuk mencegah tangisan yang menurunkan energi.

8. Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor menyebabkan kelelahan.

Do: Klien bedres total. Skala aktivitas 10 (dependen total). Eliminasi urin menggunakan Dc kateter. Perawat diri dibantu total. Klien sulit untuk melakukan mobilisasi seperti miring kiri & kanan.

Ekstimitas

Ektremitas atas : Tidak ada edema, Nadi radialis teraba, Akral hangat, Terpasang infuse pada tangan kanan dan kiri. kekuatan oto 4/4

Ekstremitas bawah : Akral hangat, Tidak ada edema. kekuatan oto 4/4

Pain Management

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

3. Kurangi faktor presipitasi nyeri

4. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi

6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

7. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

8. Tingkatkan istirahat

DO : T : 36,7 0C, N : 114 x/menit, TD:158/90 mmHg, RR : 22 x/menit

terdapat pus, terdapat feses cairan, luka terbuka post laparatomi kotor

Klien tampak menahan rasa nyeri

Klien tampak nangis apabila dilakukan perawatan luka post operasi laparatomiterapi kolaborasi : injeksi metamizol.

Analgesic Administration

9. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

10. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

11. Monitor vital sign

12. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

EVALUASI

S : klien mengtakan masih sakit. "sudah 1 minggu toh kok masih sakit"

O : klien terlihat tidak nyaman dengan sakitnya. TD : 150/90 mmHg, Nadi : 120 Bpm, Skala nyeri : 6 dari skala 0-10. Sakit bila bergerak, nyeri disebabkan karena pembedahan, rasa nyeri di abdomen dan sekitarnya, rasa nyeri seperti ditusuk, dan disobek, ketika nyeri selama 20menit.

A : Masalah Belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi.

S : klien mengatakan, “ya miring-miring paling sama gerakin tangan gitu”

O: klien sudah dapat berani untuk bergerak miring-miring. Aktivitas klien masih dibantu oleh orang tua, klien bedrest total.

kekuatan otot. Atas 5/5, Bawah 5/5

A : masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan Intervensi.

Dx.4

Dx.2

Ansietas b.d perubahan status Kesehatan

Laporan Kasus klien dengan Fistel Enterokutan Post Laparatomi

by ABI & andri

Infeksi b.d Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

Intevensi

DS : pasien mengatakan, “kapan sembuhnya”. “bosan puasa terus, kapan makannya”

Do:

klien terlihat menahan sakit.

Klien terlihat takut.

Keluarga hanya berdoa untuk mendapatkan yang terbaik.

Gangguan tidur : selalu terjaga karena nyeri, sehingga tidur sulit dan tidak nyenyak.

T : 36,7 0C

N : 114 x/menit

DS : Keluarga klien mengatakan luka post operasi selalu merembes dan berbau tidak sedap

Intevensi

DO :

Terdapat luka terbuka post operasi laparatomi. terdapat pus, terdapat feses cair. luka kotor. luka merembes. luka berbau tidak sedap. ganti balut setiap sehari 1 kali. alat ganti balut dipakai bersamaan. linen ganti setiap 1 kali sehari, linen kotor karena luka yang merembes. selimut ganti bila kotor.

hasil laboratorium =

Tanggal 15 Januari 2015.HB :11,1. HT : 33. Albumin : 2,4

Tanggal 16 Januari 2015. albumin: 2,8

Tanggal 18 Januari 2015. HB :8,7. HT : 26. AL :21,5. AT : 370. ER : 3,21. Albumin :2,6.

Tanggal 19 Januari 2015. HB : 9,6. ht : 30. AL :20. AT : 229. ER:3,60. Albumin :2,76. ESBL (+)

EVALUASI

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan

2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

5. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien

6. Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi

7. Dengarkan dengan penuh perhatian

8. Identifikasi tingkat kecemasan

9. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

10. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

1. Pertahankan teknik aseptif

2. Batasi pengunjung bila perlu

3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

5. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

6. Tingkatkan intake nutrisi (bila memungkinkan)

7. Berikan terapi antibiotik

8. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

10. Monitor adanya luka

S : klien mengatakan,”iya disini udah lama banget ya, bosan kalo gak ada yang ngajak ngobrol.”

O: klien terlihat cemas, TD = 135/95 mmHg, Nadi : 115x/menit, klien masih terlihat belum nyaman dengan keadaannya. Orang tua terlihat mendampingi.

A: Masalah belum teratasi.

P: Lanjutkan intervensi.

EVALUASI

S : klien mengatakan suhu badan tidak ada perubahan, merasa dingin karena ruang ber-AC

O : suhu tubuh : 37 C, luka terbuka sudah dibalut dengan kasa steril, cairan rembes masih keluar, disertai bau tidak sedap. Injeksi IV : ceftiaxon, metamizol. Hasil lab

25/01/2015: 2,8 g/dl (3,8-5,4)

A : Masalah Belum Teratasi.

P : Lanjutkan Intervensi.

Dx. 5

Kerusakan integritas jaringan b.d medikasi

Intervensi

Ds : klien mengatakan “dulu gak ke buka seperti ini”.

keluarga mengatakan, “kalo kemarin dijahit mas, kok sekarang terbuka begini”

Do :

Terdapat luka post operasi laparatomi, panjang 20cm lebar 3cm.

Abdomen :

Inspeksi : bentuk abdomen agak cembung, terdapat luka terbuka post operasi laparatomi, terdapat pus, terdapat feses cairan, luka terbuka post laparatomi kotor, luka merembes, panjang luka 20cm, lebar 3cm. Auskultasi : bising usus tidak terdengar. Palpasi : terdapat nyeri tekan di seluruh bagian abdomen. Perkusi : tidak terkaji karena ada luka post laparatomi.

terdapat pus, terdapat feses cair. luka kotor. Luka merembes

tgl 19/1/ 2015 nilai leukosit 20,0 ribu/ul, hb 9,6 g/dl

Pressure ulcer prevention Wound care

1. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering

2. Monitor kulit akan adanya kemerahan

3. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan

4. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

5. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

6. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

7. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin (bila memungkinkan)

8. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

EVALUASI

S : klien mengatakan, “ini gimana bisa nyatu lagi gak perut ku?”

O: cairan rembes tidak terlalu banyak. Warna kulit sekitar luka kemerahan, dinding jaringan yang terbuka berwana merah muda. Panjang luka 20cm, lebar 5cm. Pembengkakan berkurang, tidak ada perubahan suhu pada kulit disekitar luka, turgor kulit abdomen kaku (tidak elastitis/supel), perubahan fungsi kolon.

A: Masalah belum teratasi.

P: Lanjutkan intervensi.

- Rencanakan perawatan luka steril untuk besok pagi.