DESASTRE EN LA REFINERIA BP TEXTAS 2005 - Sistemas Integrados de Gestion

Análisis de las causas comparando con la ohsas 18001

DESASTRE Y RELACION CON LA EMPRESA

Párrafo 4.6. Revisión por la dirección

Las OHSAS indican que la alta dirección revisa el sistema de gestión de la SST de la organización, a intervalos planificados, para asegurarse de su conveniencia, adecuación y eficacia continuas. Estas revisiones deben incluir la evaluación de las oportunidades de mejora y la necesidad de efectuar cambios en el sistema de gestión de la SST, incluyendo la política y los objetivos de SST. Se debe conservar los registros de las revisiones por la dirección.

Se tomara en consideración la evaluación de los puntos visto en el titulo III, y que el dejar de lado concluyo en una de las peores catástrofes de Refinerías en EEUU.

Se analizara la relación de los párrafos de las OHSAS vistos en el titulo III comparando con el cumplimiento de estos en la empresa LLAMA GAS.

Las instalaciones de una Planta envasadora cuentan con: Area de tanques, Area de plataforma de envasado, area de recepción de Cisternas, area de carga y descarga de envasado, area de almacenamiento de cilindros para canje y mtto, almacenes, cuarto de SCI y áreas de oficinas.

DESASTRE Y RELACION CON EMPRESA

Párrafo 4.3.1.- Identificación de Peligros,

evaluación de riesgos y determinación de controles

Análisis de las causas comparando con la ohsas 18001

Dentro del area de Plataforma de Envasado se tienen diferentes procesos dentro de los cuales se encuentra los procesos para envasados de cilindros. El fin de esta instalación es trasvasar Gas Licuado de Petróleo de tanques de almacenamiento de mayor capacidad a cilindros portátiles de 3kg, 5 kg, 10 kg, 15 kg y 45 kg. Con el fin de atender la demanda de consumo nacional.

Considerar que la Planta Envasadora tiene un sistema de gestión de seguridad basado en la Ley 29783 “Ley de Seguridad y Salud en el trabajo”

Se revisaron los siguientes párrafos de la OHSAS 18001 que se evaluaran respectos a los cumplimientos actuales de la Planta de Envasado

Más allá de la explicación técnica sobre la causa de la explosión en la refinería de la Ciudad de Texas, la CSB encontró deficiencias organizativas y de seguridad en todos los niveles de la Corporación BP. La Junta Directiva de BP no supervisaba de manera efectiva la cultura de seguridad de la compañía ni los principales programas de prevención de accidentes. El recorte de gastos, la falta de inversión y las presiones de producción impuestas por la Gerencia Ejecutiva del Grupo BP afectaban el seguro desempeño de los procesos en la refinería de la Ciudad de Texas. Los gerentes tomaban con calma los bajos índices de lesiones personales, a pesar del hecho de que 23 trabajadores habían fallecido en accidentes ocurridos en la refinería en un período de 30 años, sin contar las 15 víctimas fatales de la explosión del 23 de marzo. Las campañas de seguridad, metas y recompensas se centraban en la mejora de la seguridad personal y la conducta laboral, en lugar de enfocarse en los procesos y sistemas de gestión de la seguridad. Los equipos se mantenían en funcionamiento hasta que ocurría alguna falla y en la refinería de la Ciudad de Texas prevalecía una mentalidad de “marcar las casillas”, es decir que el personal y los gerentes simplemente marcaban las casillas de requisitos de seguridad, aún cuando estos no hubieran sido cumplidos.

Tampoco existía en la refinería BP de la Ciudad de Texas una cultura de informes y aprendizaje. No se estimulaba al personal a informar sobre los problemas de seguridad y algunos temían represalias por hacerlo. Importantes lecciones sobre seguridad formuladas en una investigación del gobierno británico sobre incidentes previos ocurridos en otra refinería BP situada en Grangemouth, Escocia, no fueron aplicadas en la Ciudad de Texas. Estudios y auditorías internas identificaron problemas de seguridad profundamente arraigados en la refinería de la Ciudad de Texas, aunque ninguno de los niveles de la gerencia de BP hizo mucho por remediarlos

Párrafo 4.4.7 Preparación y respuesta ante emergencias

La planta cuenta con un IPERC, el mismo que es revisado anualmente por el Sub comité de Seguridad que se tiene.

La debilidad que se podría encontrar en este IPERC, es que este tiene una revisión anual y muchas veces se han realizado cambios en las instalaciones y no se ha realizado una actualización en la identificación de nuevos peligros, esperando la revisión anual.

Párrafo 4.4.1 Recursos, funciones, responsabilidad y autoridad.

DESASTRE Y RELACION CON EMPRESA

La OHSAS indica que la organización debe establecer, implementar y mantener uno o varios procedimientos para:

Identificar la situación de emergencia potencial.

Responder a tales situaciones de emergencia.

…la organización debe revisar periódicamente , y modificar cuando sea necesario sus procedimientos de preparación y respuesta ante emergencia …

De lo ocurrido en la Refineria BP, no se tenía una plan de emergencia acorde a la actividades que realizaban y actualizado para el tipo de emergencia que ocurrió, ya que es posible que no se halla identificado como emergencia potencia lo sucedido y por ello conllevo a la cantidad de fallecidos y heridos.

Análisis de las causas comparando con la ohsas 18001

En la Planta se tiene compromiso parcial de las Gerencias, ya que dentro del comité principal hay miembros que son Gerencias y apoyan en todo momento en la gestión de SST, sin embargo muchas veces las Gerencias que no participan del comité no toman como prioridad la seguridad dentro de los procesos de la empresa. Es un aspecto que el Área de Seguridad está tratando de reforzar

DESASTRE Y RELACION CON EMPRESA

Párrafo 4.5.1. Medición y seguimiento del desempeño

Párrafo 4.4.2. Competencia, formación y toma de conciencia.

La OHSAS indica que la organización debe establecer, implementar y mantener uno o varios procedimientos para hacer el seguimiento y medir de forma regular el desempeño de la SST.

Luego de la investigación realizada a BP por lo ocurrido, quedo demostrada tremenda violación de las normas de seguridad de la refinería, por lo que no se tenía un seguimiento y medición del desempeño de SST.

Se tiene un programa de capacitación para todo el personal en aspectos de seguridad, que conlleve a concientizar la cultura de seguridad en cada uno de los colaboradores. Este programa se cumple.

Pero dentro del desarrollo de las actividades diarias se ha identificado incumplimientos a los procedimientos de seguridad establecidos, hecho que evidencia algunas deficientes en el programa de capacitación para concientizar al personal en el SST.

Análisis de las causas comparando con la ohsas 18001

DESASTRE Y RELACION CON EMPRESA

Párrafo 4.4.6 Control operacional

Párrafo 4.4.3.1. Comunicación.

La OHSAS 18001 indica que la Organización debe identificar aquellas operaciones y actividades que están asociadas con los peligros identificados para los que es necesaria la implementación de controles para gestionar el riesgo o riesgos para la SST. Esto debe incluir la gestión de cambios.

En planta se tiene varios procedimientos sobre las diferentes operaciones de planta, y la forma de comunicación para la ejecución de diversos trabajos.

Pero tal como ocurrió en BP, se ha observado que algunas actividades se realizan sin documentar..

En la unidad de ISOM se realizaron mantenimiento y para la puesta en marcha y no se realizó una correcta identificación de peligros ni se evaluó los riesgos en la puesta en marcha de la unidad. Por ello cuando se produjo el incendio se encontraron expuestos los tráiler de persona de donde resultaron los muertos y heridos, hecho que se habría evitado de haber realizado un correcto análisis de los peligros asociados a la puesta en marcha.

Asimismo no se tenía un correcto control documentado de los procedimientos, hecho que se vio cuando no se reportaba los errores en los sensores de nivel y alarmas.

Análisis de las causas comparando con la ohsas 18001

Párrafo 4.4.3.1. Comunicación

La OHSAS 18001 indica; en relación con sus peligros para la SST y su sistema de gestión de la SST, la organización debe establecer, implementar y mantener uno o varios procedimientos para:

La comunicación interna entre los diversos niveles y funciones de la organización;

La comunicación con contratistas y otros visitantes al lugar de trabajo;

Recibir, documentar y responder a las comunicaciones pertinentes de las partes interesadas externas.

En la unidad de ISOM la información crítica relacionada con el arranque no se comunicó en el traspaso del turno.

Al parecer BP no contaba con una política sobre los requerimientos y comunicación en el traspaso de turnos de personal (falla organizativa)

DESASTRE Y RELACION CON EMPRESA

Párrafo 4.4.6. Control operacional.

Todos los procesos operativos tiene un control que tiende a identifica y documentar las diferentes actividades.Cada proceso en área de almacenamiento (tanques), área de trasiego (descarga) y envasado (plataforma), cuenta con un nivel de control que es vigilado externamente por OSINERGMIN y por tal se tiene una nivel de controles de seguridad bueno.

Análisis de las causas comparando con la ohsas 18001

Parrafo 4.4.2. Competencia, formación y toma de conciencia.

La OHSAS 18001 indica”. La organización debe establecer, implementar y mantener uno o varios procedimientos para que las personas que trabajan para ellos sean conscientes de:

-Las consecuencias para SST reales o potenciales, de sus actividades laborales. De su comportamiento y de los beneficios para la SST de una mejor desempeño personal.

-Sus funciones y responsabilidades y la importancia de lograr la conformidad con la política y procedimientos de SST y con los requisitos del sistema de gestión de la SST, incluyendo los requisitos de la preparación y respuesta ante emergencias.

-Las consecuencias potenciales de desviarse de los procedimientos especificados.

El omitir los procedimientos establecidos de seguridad, como sobrellenar la unidad de ISOM por encima de lo normal; tomando esta práctica como algo habitual.

Asimismo no se permitió que los técnicos de verificación de las alarmas de la unidad de ISOM concluyeran con los trabajos de verificación sabiendo que la unidad había salido de mantenimiento, ya que se dio prioridad a la puesta en marcha de la unidad, priorizando la producción antes que la seguridad.

Párrafo 4.5.1. Medición y seguimiento del desempeño.

DESASTRE Y RELACION CON EMPRESA

Ya que Llama Gas ha adoptado el cumplimiento de la Ley 29783 “Ley de Seguridad y Salud en el trabajo”, dentro de esta se exige el realizar una evaluación periódica documentada del cumplimientos exigidas por esta Ley.

Esta evaluación se realiza anualmente y evidencia muchas veces deficiencias que se han mejorado.

Análisis de las causas comparando con la ohsas 18001

Párrafo 4.4.1 Recursos, funciones, responsabilidad y autoridad.

De las investigaciones realizadas, se atribuyó el accidente a la combinación de recortes de gastos, presión para aumentar la producción y falta de inversión, lo que causó un progresivo deterioro de la seguridad en la refinería y por tal falta de compromiso de la alta dirección para asegurar el sistema de gestión de la SST.

La OHSAS 18001 indica que la alta dirección debe ser el responsable en última instancia de la seguridad y salud en el trabajo y del sistema de la SST.

La lata dirección debe demostrar su compromiso:

- Asegurándose de la disponibilidad de los recursos esenciales para establecer implementar, mantener y mejorar el sistema de gestión de la SST.

-Definiendo las funciones, asignando responsabilidades y delegando autoridad para facilitar una gestión de la SST eficaz; y se deben documentar y comunicar las funciones, responsabilidades y autoridad.

Análisis de las causas comparando con la ohsas 18001

Párrafo 4.6. Revisión por la dirección.

Párrafo 4.3.1.- Identificación de Peligros, evaluación de

riesgos y determinación de controles.

DESASTRE Y RELACION CON EMPRESA

La revisión del SST, se realiza detenidamente por el área de seguridad, es dicha área quien determina los aspectos a mejorar y estrategias para tener un sistema de gestión sostenible. Ya con las evaluaciones y estrategias estas son revisadas por las Gerencia General y Gerencia de Operación, quienes aprueban las propuestas y presupuestos proyectados para el año siguiente

La OHSAS 18001 indica que la organización debe establecer, implementar y mantener uno o varios procedimientos para la identificación continua de peligros, evaluación de riesgos y la determinación de los controles necesarios

En el desarrollo de las actividades de la Refinería de BP se omitió el realizar una identificación continua de los diferentes peligros , ya que se realizaban trabajos de mantenimientos con personal propio y terceros no identificando los peligros y evaluando los riesgo.

Un claro ejemplo es el colocar tráiler de trabajadores muy cerca del tambor de purga y la circulación de vehículos sin ningún control en áreas de riesgos. -Tener el vehículo Pick-up encendido en ralentí sin conductor-.

Descripción del desastre

VIDEO

A las 12:00 horas, el líquido alcanzó una altura de 30 metros, mas de 15 veces el nivel normal de la torre. Pero el indicador de nivel inapropiadamente calibrado indicaba que el líquido estaba en 2.6 metros y disminuyendo gradualmente.

Mas aún el panel de control no estaba configurado para advertir claramente a los operadores del peligro creciente. No mostraba flujos de entrada o salida de las torres, tampoco calculaba el líquido total en la torre.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.

A la 1:20:04 pm del 23 de marzo de 2005, la contra explosión del motor de una camioneta pick-up diesel que se encontraba parada en el lugar encendió una gran nube de vapor inflamable, lo cual derivó en una explosión e incendio masivo en la unidad ISOM de la Refinería BP de la Ciudad de Texas, Texas.

• Los métodos de análisis causales de BP eran inadecuados y defectuosos.
• Los directivos de BP no facilitaron la corrección oportuna de las deficiencias en la seguridad del proceso.
• El proceso del sistema de gestión de la seguridad en BP fue ineficaz y no permitió su medición.
• Las refinerías de BP en Estados Unidos no cumplió con su propio proceso interno en relación a las normas de seguridad.
• Es importante priorizar la seguridad en todos los procesos de una empresa ya que la vida de cualquier persona es más importante que cualquier cumplimiento de producción u otro que genere ganancias.

Descripción del desastre

Durante las ultimas 11 horas se puso en marcha una torre de destilación, a las 3:09 de la madrugada se activó la alarma por alto nivel, que sonó en la sala de control. Pero una segunda alarma por alto nivel ubicada levemente más arriba de la torre no se activó.

A las 9:15 horas, comenzaron a recircular carga líquida, y a agregar mas líquidos a la torre, que ya estaba excesivamente llena. A medida que se agregaba líquidos los procedimientos indicaban mantener un nivel normal de líquido en la torre, utilizando una válvula de control manual. Pero los operadores de pantalla y otros habían recibido instrucciones contradictorias acerca del destino de los productos.

Minutos más tarde los operadores encendieron el horno para comenzar a

calentar la carga como parte del la operación normal.

INTRODUCCION

El Desastre en la refinería de BP de 2005 tuvo lugar en la ciudad de Texas, situada en la costa del Estado, donde se concentran la mayoría de las plantas petroquímicas texanas.

La refinería de BP en Texas, tercera más importante de EE UU y posee una capacidad de producción de 475.000 barriles diarios, lo que supone que produce el 2.5% del suministro estadounidense.

La explosión e incendio de la Refinería BP se cataloga como la tragedia con el mayor número de víctimas fatales en propiedades no residenciales, ocurrida en el año 2005, provocó la muerte de 15 personas y casi 180 heridos y dio lugar a pérdidas económicas de más de $ 1.5 mil millones

Desastre en la Refinería BP

- Texas 2005

CURSO: SISTEMAS INTEGRADOS DE GESTION

CHURA CONTRERAS, Yhoni Vidal.

FLORES CONDORI, Milton Luis

MUÑOZ QUISPE, Roger Saul.

OLANO VENTURA, Angeles.

SANCHEZ CRUZ, Diana Carolina.

Mg. WILFREDO FERNANDEZ A.