Cardiac Arrest Algorithm
Acute Coronary Syndromes Algorithm
Pulseless Electrical Activity (PEA)/Asystole Algorithm
Ventricular Fibrillation (VF)/Pulseless Ventricular Tachycardia (VT)
Bradycardia Algorithm
Tachycardia Algorithms
Respiratory Arrest Algorithm
Opioid Emergency Algorithm
Post-Cardiac Arrest Algorithm
Suspected Stroke Algorithm
¡GRACIAS!
Reversibilidad
Insuficiencia
Pulmonar
Circulatoria Aguda
Body
No recuperable
Body
Cardiomiopatía estadío final
Silicona
Polipropileno
Polimetilpenteno
Body
ECMO VA
con Vent
Menos de 0.7 m2 SC
o
espera corta
Advanced Cardiac Life Support.
Up to Date.
Estado del Arte.
Potencialmente reversible
Jose C. Pomares E.
I Simposio Actualización Cardiovascular del Adulto. CMAC
Febrero de 2019
Valledupar-Colombia
QUÉ ES ACLS?
Es esencialmente un conjunto de intervenciones diagnósticas y terapéuticas a la cabecera del paciente para tratar emergencias cardiovasculares.
Puente a
Transplante
Extracorporeal Life Support: The ELSO Red Book.
5th Edition. 2017
VAD de flujo axial o
Paracorpóreo
Mas de 0.7 m2 SC
o
espera larga (30d)
Extracorporeal Life Support: The ELSO Red Book.
5th Edition. 2017
Oportunidades
de mejora?
ENTREGA DE OXÍGENO
Post
cardiotomia
Miocarditis Aguda
Biventricular, HTP, Hipoxemia
RECORDEMOS
Falla VI o VD
TAQUICARDIA
HISTORIA
John Heysham Gibbon Jr., MD, (29 de septiembre de 1903 - 5 de febrero de 1973). El 6 de mayo de 1953, Cecilia Bavolek, 18 años de Swoyersville, Pensilvania; fué conectada a la máquina corazón-pulmón durante 45 minutos.
HISTORIA
Más de 200 años...
1740 Academia de Ciencia de París: "Mouth to mouth"...
1891 Friedrich Maass: Compresiones.
1963-1966 AHA: CPR Guidelines. ILCOR.
Highlights of the History of Cardiopulmonary Resuscitation (CPR). American Heart Association 2006. www.americanheart.org (Accessed on March 01, 2007).
1976,
SDRA por aspiración de meconio
en un neonato con CPB a la cabecera del paciente.
ECMO VA +
Descompresión VI (Vent)
- QRS ancho/angosto? Regular/Irregular/Inestable?
- Estrecho Regular: TQS, TQSPV. Vago y Adenosina.
- Estrecho Irregular: FA, Flutter, TAM, TQS con CAP. DIltiazem, Vermilo, Metoprolol, Amiodarona, Digoxina.
- Ancho Regular: TV, TQSPV aberrante. Adenosina si QRS monomórfico. Procainamida, Amiodarona, Sotalol.
- Ancho Irrregular: FA preexcitada (WPW), FA aberrante, TV polimórfica (Torsaides). Procainamida, Amiodarona, Sotalol. Evitar Adenosina, BCC, Bbloq, DIgoxina. No MgSO4 de rutina. (IIb 2018)
Disponible en: https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2018/10/2018-Focused-Updates_Highlights
ECMO VA +
Vent +
Ventilación
- Empoderar al personal asistencial en su rol de interventor sobre la carga de enfermedad en los indicadores sanitarios.
- Identificar las actualizaciones en el protocolo de manejo.
- Reconocer las oportunidades de mejora en las maniobras de reanimación.
Switch transplante si evolución lenta
VAD centrifugo
OBJETIVOS
Report of the Workshop on Diffusion of ECMO Technology. U.S.
NIH Publication No. 93-3399. January 1993
¿CAOS?
Relativos a ésta presentación, NO existen vínculos que podrían ser percibidos como potenciales conflicto de interés.
CUANDO DETENERNOS?
Gestión de Recursos en Crisis
Industria Aeroespacial: Anestesia
Liderazgo y Comunicación: Roles!
Circuito cerrado
- Duración del esfuerzo de reanimación> 30 minutos sin un ritmo de perfusión sostenido
- Ritmo inicial de asistolia.
- Intervalo prolongado entre parada e inicio de la reanimación
- Edad del paciente y severidad de coomorbilidad.
- Ausentes reflejos de tallo
- Normotermia
- Un EtCO2 muy bajo (<10 mmHg) después de una reanimación prolongada (> 20 minutos) es un signo de ausencia de circulación y un predictor fuerte de mortalidad aguda
Improving medical emergency team (MET) performance using a novel curriculum and a computerized human patient simulator. DeVita MA, Schaefer J, Lutz J, Wang H, Dongilli T . Qual Saf Health Care. 2005;14(5):326.
Comparison of team-focused CPR vs standard CPR in resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest: Results from a statewide quality improvement initiative. Pearson DA, Darrell Nelson R, Monk L, Tyson C, Jollis JG, Granger CB, Corbett C, Garvey L, Runyon MS. Resuscitation. 2016;105:165. Epub 2016 Apr 27.
Ethical issues of cardiopulmonary resuscitation: current practice among emergency physicians. Marco CA, Bessman ES, Schoenfeld CN, Kelen GD
Acad Emerg Med. 1997;4(9):898.
BRADICARDIA
CUIDADOS POSTPARO
4. Las ventajas son el soporte simultáneo de las funciones respiratoria y hemodinámica, y la disponibilidad rápida.
5. La mayor desventaja es la limitada duración de la terapia además de complicaciones inherentes. (Sangrado, tromboembólia, la hemólisis, entre otras)
Causa vagal, Drogas, BAV alto grado
Atropina 0.5 mg si es suprahisiano.
Marcapaso sospecha infrahisiano.
Cronotrópicos
Disponible en: https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2018/10/2018-Focused-Updates_Highlights
Cateterismo (Ia STEMI, IIa)
Hipotermia 32-34° paro intrahospitalaria (Ib)
Prevenir fiebre (IIb)
Perfusión (IIb)
EEG (Ia)/Anticonvulsivantes
Normocapnia (IIb), Oxigenoterapia SpO2 >94% (IIB)
Disponible en: https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2018/10/2018-Focused-Updates_Highlights
TIPOS DE SOPORTE CARDIOPULMONAR MECÁNICO
1. Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
2. Centrífuga dispositivos de asistencia ventricular (VAD)
3. Misceláneo
- A largo plazo (> 30 días)
1. Pulsátil
2. Rotary / Axial tipos
3. Misceláneo
EFECTIVIDAD
ESTANDARIZAR
¿CÓMO FUNCIONA?
¿CÓMO?
Configuración: cánula o línea venosa, centrÍfuga, oxigenador, intercambiador de calor, línea arterial, transductores, sensores de flujo, burbujas, saturaciones; flujómetro, mezclador, batería, entre otros.
Apoyo: Monitor de coagulación, Ecógrafo portátil, BIS,
Levitronix, Maquet, Medos, Rotaflow, Sorin, Biomedical
Indicaciones para el uso de ECMO en los niños después de la cirugía cardiaca
1. Síndrome de bajo gasto cardíaco
2. Falla salida de circulación extracorpórea
3. Hipertensión pulmonar
4. Arritmias refractarias
5. Paro cardiaco que no responde a convencionales
técnicas de reanimación
6. Falla respiratoria
7. Cianosis profunda debido a shunt intra-cardiacos.
8. Soporte para intervención en el laboratorio de cateterismo
Extracorporeal Life Support: The ELSO Red Book. 5th Edition. 2017
Pediatric Anesthesia 2008 18: 1157–1162
¿CÓMO FUNCIONA VV?
Evolución de la Evidencia....
Pandemia de Influenza A N1H1 (2009): ECMO temprano da resultados favorables.
La sangre perfundida retorna a la circulación sistémica a través de la cánula sangre arteriolizada y viaja hacia el ventrículo derecho y la vasculatura pulmonar y es devuelta a la circulación sistémica.
Volumen drenado = volumen devuelto.
El contenido total de CO2 / O2 en el suministro de sangre arterial es el de la sangre que llega al ventrículo derecho + cualquier efecto del intercambio gaseoso de la función pulmonar nativa.
Davies A, Jones D, Bailey M, Beca J, Bellomo R, Blackwell N, Forrest P, Gattas D, Granger E, Herkes R, Jackson A, McGuinness S, Nair P, Pellegrino V, Pettila
V, Plunkett B, Pye R, Torzillo P, Webb S, Wilson M, Ziegenfuss M: Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A(H1N1) acute respiratory distress syndrome. JAMA 2009, 302:1888–1895.
Noah MA, Peek GJ, Finney SJ, Griffiths MJ, Harrison DA, Grieve R, Sadique MZ, Sekhon JS, McAuley DF, Firmin RK, Harvey C, Cordingley JJ, Price S,
Vuylsteke A, Jenkins DP, Noble DW, Bloomfield R, Walsh TS, Perkins GD, Menon D, Taylor BL, Rowan KM: Referral to an extracorporeal membrane
oxigenation center and mortality among patients with severe 2009 influenza A(H1N1). JAMA 2011, 306:1659–1668
Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E, Thalanany MM, Hibbert CL, Truesdale A, Clemens F, Cooper N, Firmin RK, Elbourne D: Efficacy and
economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009, 374:1351–1363.
Pham T, Combes A, Roze H, Chevret S, Mercat A, Roch A, Mourvillier B, Ara-Somohano C, Bastien O, Zogheib E, Clavel M, Constan A, Richard JCM, Brun- Buisson C, Brochard L: Extracorporeal membrane oxygenation for pandemic influenza A(H1N1)-induced acute respiratory distress syndrome: a cohort study and propensity-matched analysis. Am J Respir Crit Care Med 2013, 187:276–285.
Choque cardiogénico poscardiotomía que requiere apoyo mecánico se produce en un 0,5% a 1%
Dawit T. Haile, MD, and Gregory J. Schears, MD
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia Volume 13 Number 3 September 2009 146-153
Extracorporeal Life Support: The ELSO Red Book.
5th Edition. 2017
Evolución de la Evidencia....
CONCLUSIONES
+ Bajo riesgo beneficio en SDRA en primeras series y estudios aleatorios.
Gattinoni L, Pesenti A, Mascheroni D, Marcolin R, Fumagalli R, Rossi F, Iapichino G, Romagnoli G, Uziel L, Agostoni A, Kolobow T, Damia G: Low-frequency positive-pressure ventilation with extracorporeal CO2 removal in severe acute respiratory failure. JAMA 1986, 256:881–886.
Morris AH, Wallace CJ, Menlove RL, Clemmer TP, Orme JF Jr, Weaver LK, Dean NC, Thomas F, East TD, Pace NL, Suchyta MR, Beck E, Bombino M, Sittig DF, Böhm S, Hoffmann B, Becks H, Butler S, Pearl J, Rasmusson B: Randomized clinical trial of pressure-controlled inverse ratio ventilation and extracorporeal CO2 removal for adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994, 149:295–305.
Zapol WM, Snider MT, Hill JD, Fallat RJ, Bartlett RH, Edmunds LH, Morris AH, Peirce EC 2nd, Thomas AN, Proctor HJ, Drinker PA, Pratt PC, Bagniewski A, Miller RG Jr: Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective study. JAMA 1979, 242:2193–2196.
Dispositivos de asistencia ventricular: una realidad en Colombia. Revista Colombiana de Cardiología. Volume 23, Supplement 1, March 2016, Pages 49-54
1. ECMO está indicado para pacientes específicos con falla cardíaca y/o respiratoria aguda severa que no responden al tratamiento médico convencional.
2. ECMO no es una terapia experimental, más aún; es un estándar de cuidado en SDRA severo refractario.
INDICACIONES VV
SISTÉMICA
2. La retención de CO2 en la ventilación mecánica a pesar de la alta Pplat (> 30 cm H2O).
3. Síndromes severos de fugas de aire
4. AVM en un paciente en lista de trasplante de pulmón
5. Colapso respiratorio abrupto (PE, vía aérea bloqueada, que no responde a atención óptima)
ELSO Guidelines for Cardiopulmonary Extracorporeal Life Support. Version 1:1. April 2009. Ann Arbor, MI
www.elso.med.umich.edu
¿CÓMO FUNCIONA VA?
ELSO Patient Specific Supplements to the ELSO General Guidelines. Version 1.1 April 2009 Page 3
ACLS Parada Cardíaca
Metrónomo
TÉCNICA CP
FISIOLOGÍA CP
Posición del paciente
Posición de manos y postura
Frecuencia/Interrupciones
Profundidad/Retroceso/Fx/Rotación
Modelo Bomba Torácica
Modelo Compresión Cardíaca Externa
Disponible en: https://www.emssafetyservices.com/2015/03/02/9-cpr-training-errors/
Disponible en: https://eccguidelines.heart.org/index.php/tables/summary-of-high-quality-cpr-components-for-bls-providers/
FV/TVSP
ACTIVACIÓN
- Causa más frecuente de parada cardíaca extrahospitalaria en adultos.
- DFB es su tratamiento más eficaz.
- La eficacia disminuye con el tiempo. La desfibrilación precoz, en menos de cinco minutos en zona extrahospitalaria y menos de tres en los hospitales, es fundamental para el éxito, con tasas que oscilan entre el 49 y el 75%. Cada minuto de retraso en la desfibrilación reduce la probabilidad de supervivencia al alta en un 10-15%.
BLS
DEA
MASAJE CARDÍACO EXTERNO
Disponible en: https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2018/10/2018-Focused-Updates_Highlights
HEIMLICH
VENTILACIÓN
2018
Disponible en: https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2018/10/2018-Focused-Updates_Highlights
- Reemplaza / aumenta la función pulmonar y cardíaca
- El perfusado se mezcla en la aorta con sangre del ventrículo izquierdo (llega de pulmones comprometidos); así contenido de O2 / CO2 = contenido de sangre que regresa del circuito + fuente pulmón nativo.
- Flujo sanguíneo sistémico = flujo ECMO + CO propio.
- La amiodarona o lidocaína pueden considerarse para la FV / pVT que no responde a la desfibrilación.
- El uso de rutina de magnesio para paro cardíaco no se recomienda en pacientes adultos. El magnesio puede considerarse para las torsades de pointes (es decir, la VT polimórfica asociada con el intervalo QT largo).
- No hay pruebas suficientes para respaldar o refutar el uso temprano de rutina de un β bloqueador o lidocaina (dentro de la primera hora) después de la ROSC.
Disponible en: https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2018/10/2018-Focused-Updates_Highlights
PaO2 superior.
Menores tasas de perfusión.
Evita la circulación pulmonar.
Disminuye la presión arterial pulmonar.
Proporciona apoyo cardíaco para ayudar a la circulación sistémica.
Requiere la canulación arterial.
INDICACIONES VV
Lineal
Circular
Disponible en: https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2018/10/2018-Focused-Updates_Highlights
1. Insuficiencia respiratoria
Considerar: mortalidad 50% o mayor. PaO2 / FiO2 <150 con FiO2> 90% y / o con un puntaje de Murray de 2-3.
Indicar: mortalidad 80% o mayor. PaO2 / FiO2 <100 con FiO2> 90% y / o Murray de 3-4 a pesar del cuidado óptimo durante 6 horas o más.
Extracorporeal Life Support: The ELSO Red Book.
5th Edition. 2017
ELSO Patient Specific Supplements to the ELSO General Guidelines. Version 1.1 April 2009 Page 3
3. El éxito y la supervivencia de un paciente en ECMO
dependerá de las coomorbilidades preexistentes, la reversibilidad del proceso y la oportunidad en el inicio de la terapia.
Dawit T. Haile, MD, and Gregory J. Schears, MD
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia Volume 13 Number 3 September 2009 146-153
Contraindicaciones relativas para ECLS VV: Individualizar!!!!!
1. Ventilación altos parámetros (FiO2> .9, P-plat> 30) durante 7 días o más.
2. Inmunosupresión (recuento absoluto de neutrófilos <400 / mm3).
3. Hemorragia del SNC reciente.
4. Coomorbilidad no recuperable: lesión mayor SNC o neoplasia terminal.
5. Edad: aumento del riesgo con el aumento de la edad
6. SDMO: SOFA score mayor de 15
Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 14:3 Sep-Dec-2011
438 patients
En schock cardiogénico, ECLS mostró 33 % supervivencia mayor a 30 días comparado con IABP (95 % CI, 14–52 %;
p < 0.001; NNT 13), no diferencia con TandemHeart/Impella (−3 %; 95 % CI −21 to 14 %; p = 0.70; NNH 33).
ELSO Patient Specific Supplements to the ELSO General Guidelines. Version 1.1 April 2009 Page 3
Extracorporeal Life Support Registry Report 2008: Neonatal and Pediatric Cardiac Cases.
ASAIO Journal 2009;
55:111–116.
INDICACIONES ECMO VA
- Shock Cardiogénico
- Shock Distributivo por Sepsis
ELSO Patient Specific Supplements to the ELSO General Guidelines. Version 1.1 April 2009 Page 3