HIRA 국민건강보험제도 강신정

Significant Dates in Food and Drug Law History

국민건강보험제도

국민건강보험법

• 875 Gangrenous Ergotism, Named “Holy Fire” at this time

• 1202 the Assize of Bread : King John of England proclaimed the first English food law, which prohibited adulteration of bread with such ingredients as ground peas or beans.

• 1820 Eleven physicians meet in Washington, D.C., to establish the U.S. Pharmacopeia, the first compendium of standard drugs for the United States.

• 1848 Drug Importation Act passed by Congress requires U.S. Customs Service inspection to stop entry of adulterated drugs from overseas.

• 1872 The Mail Fraud Statute was first enacted to prohibit illicit mailings with the Postal Service (formerly the Post Office) for the purpose of executing a fraudulent scheme.

• 1906 The original Food and Drugs Act is passed by Congress on June 30 and signed by President Theodore Roosevelt. It prohibits interstate commerce in misbranded and adulterated foods, drinks and drugs.

국민건강보험제도의 목적

국민의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과

(국민의 ) 출산, 사망 및 건강증진에 대하여

보험급여를 실시함으로써

국민보건향상 및 사회보장 증진에 기여함을 목적으로 한다.

건강보험

건강보험은

질병·부상 등으로 인한 일시적인

의료비 지출부담을 덜어주기 위해

평소에 보험료를 내어 기금화하였다가

보험사고가 발생할 경우

보험금을 지급해주는사회보장제도이다

『약가재평가』의 실시 (‘02.9)

○ 적용품목 : 약값 결정 후 3년 지난 의약품 전체

- 14,000여 품목

○ 이유 : 약값 결정 후 가격변동이 발생하더라도

고시 약가보다 낮게 거래된 사실이

적발되어야만 인하 가능

○ 재평가기준 : A7 조정평균가

○ 재평가방법 :

- 현행 대비 50%까지만 인하

- 저가의 퇴장방지의약품은 인상요인 반영

○ 예상절감액 : 약 1,100억원(연간)

의약품 시장형 실거래가제도

○ 의약품 저렴하게 구입시 그 혜택을 병원, 약국, 환자가 공유하는 제도

○ 목적

- 의료기관의 의약품 저렴하게 구매할 동기 제공

- 특히 불법 리베이트를 뿌리 뽑겠다는 정부의 의지

○ 기존 의약품 실거래가제도(‘99)의 문제점

- 대부분 상한금액을 구입금액 신고하여 제도의 효과 미미

○ 개선안

- 의약품을 저렴하게 구입하면 차액의 70%를 수익으로 제공

○ 기대효과

- 불법 리베이트 중심의 영업경쟁 구조 ⇒ R&D 중심의 제품경쟁 구조

감사합니다

강신정 sapium@naver.com

제6조의2(경제성 평가 자료 제출 생략 가능 약제) 다음 각 호 모두에 해 당하는 약제의 경우에는 경제성 평가 자료 제출을 생략할 수 있다.

1. 희귀질환 치료제나 항암제로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 약제

가. 대체 가능한 다른 치료법(약제포함)이 없는 경우

나. 치료적 위치가 동등한 제품 또는 치료법이 없고 생존을 위협할 정도의 심각한 질환에 사용되는 경우

2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 약제

가. 대조군 없이 신청품 단일군 임상자료로 식품의약품안전처의 허가를 받은 경우

나. 대조군이 있는 2상 임상시험으로 3상 조건부 없이 식품의약품안전처의 허가를 받은 경우

다. 대상 환자가 소수로 근거생산이 곤란하다고 위원회에서 인정되는 경우

3. 위원회에서 정한 외국조정평균가 산출의 대상국가인 외국 7개국 중 3개국 이상에서 등재된 약제

[본조신설 2015.5.29.]

경제성평가면제

약제의 요양급여대상여부 등의 평가기준 및 절차 등에 관한 세부사항

경제성평가면제 특례제도는 환자에게 시급히 요구되는 희귀질환 치료제 혹은 항암제 중에서도 일부약제에 대하여 적용된다. 다만, 빠른 등재를 위하여 경제성평가를 면제하는 대신 다른 평가 방법(대체평가)을 적용하게 된다. 즉 국가별 조정가(A7) 중 최저가를 제약회사가 제시한다면 경제성이 있다고 평가하는 것이다.

경제성평가면제제도는 "희귀질환약제 혹은 항암제 중 근거생성이 어려눈 일부 약제에 대하여 몇가지 사항을 고려하여 제한적으로 적용된다. 즉 환자에게 이 약제의 임상적 필요도는 어느정도인지 그리고 얼마나 시급한지 또한 외국 몇나라에서 등재되어 있는지 등을 고려한다.

위험분담제

위험분담제란 약제의 효능효과나 보험 재정 영향 등에 대한 불확실성을 업체가 일부 분담하는 제도를 말한다.

위험분담제 약가협상 세부운영 지침

• 위험분담(Risk Sharing)제도란 효능 및 효과, 보험재정영향 등에 대한 불확실성이 큰 의약품에 대해 제약회사가 환급 등의 방법으로 재정의 일부를 부담하는 제도이다.

• 위험분담제도는 중증질환에 대한 보장성 확대를 위한 일환으로 "국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 시행규칙"과 "약제의 결정 및 조정 기준(고시)" 개정안이 2013.12.31 시행되면서 도입된 것이다.

• 이번 고시 개정으로 생명을 위협할 정도로 심각한 질환을 앓고 있으나 보험적용 약제 중에 대체치료제가 없어 애를 태우던 환자에게 보험이 적용되는 의약품을 사용할 수 있게 되었다. 그동안 비용 효과성 입증이 어려워 보험에 적용되지 않았던 고가 항암제나 희귀난치질환치료제가 적용되기 때문이다.

고시가상환제/직권실사제

고시가상환제 / 신고제

실거래가상환제

건강보험 약제비 적정화 방안 시행

동일효능 동일가격

2002.09 약가 재평가 실시

의약품 보험 등재

고시

선별등재방식 / Positive List Sysetm

1) 약제비 비교

2) 약제비 증가 원인

건강보험 약제비 적정화 방안

보건복지부 / 최 영 현

식약처

건강보험재정안정 종합대책 기자회견문

건강보험재정안정 20가지 대책

'00.7.1 의약분업

- 의원급과 약국의 정액구간 본인부담 인상 (7월)

• 진료비 심사 강화
• 급여제도의 합리적 개선 및 보완
• 약제비 절감
• 외래 본인부담 조정

• 보험료 수입 증대 및 관리 운영 효율화
• 정부지원확대

▷ 의원급 : 15,000원 이하 2,200원 → 3,000원

약 국 : 10,000원 이하 1,000원 → 1,500원

※ 2003년부터는 30% 정율제로 전환

- 지역보험 28.1% → 50% (1.4조원 추가확보)

• 목적 : 의약분업 정착
• 원인 : 작년 시행 의약분업과 의료보험통합
• 현황 : 금년말 예상 적자 규모 : 약 4조2천억원
• 목표 : '03 수지균형, '06 재정적자해소

- 20가지 대책 수립

• 대책의 원칙

- 국민부담 최소화의 원칙

- 국민불편 최소화의 원칙

- 국민 요구분야부터 급여내용의 충실화

2001.5.31

보건복지부장관 김원길

건강보험 약가제도

상한금액

상환금액

의약분업 후 재정적자의 원인

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

제10조의2(약제 요양급여의 결정신청)

① 약제의 제조업자·위탁제조판매업자·수입자는

제8조제2항에 따라 급여목록표로 고시되지 아니한 새로운 약제에 대하여

보건복지부장관에게 요양급여대상여부의 결정을 신청할 수 있다.

② 제1항에도 불구하고 「약사법」 제91조제1항에 따른 희귀의약품등으로서

「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제57조제1호에 따라

식품의약품안전청장이 환자의 치료를 위하여

긴급한 도입이 필요하다고 인정한 품목에 대해서는

한국희귀의약품센터의 장이 요양급여대상여부의 결정신청을 할 수 있다.

건강보험보장범위 설정 자문단 회의결과

Analytic Hierarchy Process를 이용한 건강보험 급여 우선순위 결정: 4대 중증질환 비급여항목을 중심으로, 정형선1, ·조재영2, ·고혜진3, 연세대학교 보건과학대학 보건행정학과 2014

의약품 보험 등재 절차

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

• 수년간 누적된 적자 구조

※ 연평균 지출 18.5%, 수입 14.4% 증가 / ’95～’99년

• 의약분업 시행

- 고가의약품 처방, 처방일수 증가

※ 3.52일 → 5.21일

• 의료대란 수습과정에서 단기간 의보수가 인상

- 5차례 누적 약 49% 인상 / '99.11 - '01.1월

※ 초진27%, 재진61%, 원외처방료 투약1일 기준 5배 인상

• 지역, 직장 의료보험 통합/'00.7월

- 적정수준 보험료 인상 없이 적립금 우선 사용

• 환자본인부담 완화로 보험재정부담비율 상승 (67% → 74%)

급여 대상 선정 여부 결정을 위한 평가내용

임상적 유용성 기준

• 임상적 유용성 평가기준

- 효과개선, 안전성 개선, 편의성 증가 등

* 사회적관점에서 편익이 인정되는 개선이어야 함

③ 제1항 및 제2항에 따른 결정신청은 그 결정을 신청하려는 자가 별지 제17호서식의 약제평가신청서에 다음 각 호의 구분에 따른 해당 서류를 첨부하여 건강보험심사평가원장에게 해당 약제의 경제성, 요양급여의 적정성 및 기준 등에 관한 평가신청을 함으로써 이를 갈음한다.

1. 약제의 제조업자·위탁제조판매업자·수입자의 경우

가. 제조(수입)품목 허가증(신고서) 사본 또는 「의약품등의 안전에 관한 규칙」 제12조의2에 따른 식품의약품안전처장의 안전성·유효성 검토결과 통보서

나. 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료

다. 비용과 효과에 대한 자료

(동일하거나 유사한 약제와의 장점·단점 및 판매가의 비교 등을 포함한다)

급여대상으로 선정

선별등재방식도입

Positive List System

• 신약 등 협상 대상 약제의 세부 평가기준

- 08년 9차 급여위, 13년 급여위(2013.7.10)

제4조(평가내용) 약제급여평가위원회(이하 “위원회”라 한다)는 약제의 요양급여대상여부를 평가함에 있어 다음 각호의 사항을 고려하여야 한다.

1. 대체가능성, 질병의 위중도, 치료적 이익 등 임상적 유용성

2. 투약비용, 임상효과의 개선 정도, 경제성평가 결과 등

비용효과성

3. 대상환자수, 예상사용량, 기존 약제나 치료법의 대체 효과 등

보험재정에 미치는 영향

4. 제외국의 등재여부, 등재가격, 급여기준 등

5. 기타 보건의료에 미치는 영향 등〈개정 2009.7.31〉

• 목적 : 향후 5년 내 건강보험 약제비 수준을

24% 수준으로 하향조정

• 방법 : 의약품 경제성 평가에 근거해

임상적, 경제적 가치가 우수한

의약품을 중심으로

급여 대상 선정 여부를 결정

보험자가 요양기관에 지불하는 의약품의 가격기준을 설정하는 제도이다. 즉 국민건강보험에 의하면 가입자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 요양기관은 진찰검사, 약제의 지급 등의 요양급여를 실시하여야 하며, 요양기관은 보험자(국민보험공단)으로부터 지급한 약제의 비용을 지불받는다. 이 때 얼마를 지급할 것인가 의약품의 가격기준을 정하는 제도이다.

- 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제1항 2

약제의 요양급여대상여부 등의 평가기준 및 절차 등에 관한 세부사항 / 심평원 규정

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

• 비용효과성 : 해당치료항목의 단위비용당 효용 내지 편익의 향상 정도
• 질병의 위중도 : 해당 질환에 대처하지 않으면 위험에 빠지는 정도 및 시급성을 가지는 정도

라. 국내외의 사용현황에 관한 자료

(개발국, 허가국가, 최초허가연도, 국내 사용건수 및 금액 등을 포함한다)

마. 해당 약제의 예상 사용량, 요양급여비용의 예상 청구금액 및

그 근거에 관한 자료

바. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

2. 한국희귀의약품센터의 장의 경우

가. 식품의약품안전처장의 인정에 관한 서류

나. 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료

'98.10월

지역조합과 공무원·교직원 의료보험 관리공단 통합

(징수율 97% 70%)

'00.5

건보재정안정종합대책

• 국민건강보험법

- 제41조(요양급여)

③ 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은

보건복지부령으로 정한다

• '97.12년 IMF, 1$ = 1,995원
• 수입약가 증가
• 보험료 수입 감소

③ 국민건강보험 가입자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여

요양기관에서 진찰/검사, 약제의 지급 등의 서비스를

어떻게 할 것인지에 대한 기준은 따로 보건복지부령으로

정한다.

'00.7.1

의약분업

• 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(보건복지부령)

의약품 보험등재

신고에 의한 고시가상환제도

약가제도

1977년 07월 / 고시가 상환제

1982년 01월 / 고시가 상환제(신고제)

1999년 11월 / 실거래가 상환제

1982.1월 도입

심평원 : 요양급여 대상여부, 상한가 결정

보험의약품 약가제도 변천

'01.5

건보재정안정종합대책

보험의약품 약가제도 변천

'00.7.1

의약분업

• 직권실사제에서 신고제로 변경

- 공장도 출하가격의 차이 부재 / 12.3%

1985.1월 12.3% ---- 5.15%

.

1985년 1월부터는 ‘유통거래폭’을 대폭 하향 조정했다. 제약회사가 신고한 공장도 출하가격과 실제 도매거래의 최저가격과 5％의 차이가 있음을 감안하여, 저가품의 경우 유통거래폭을 12.3％에서 5.15％로 7.15％포인트 하향 조정하고, 고가품의 경우 유통거래폭을 8.0％에서 3.43％로 4.57％포인트 하향 조정했고, 마약의 경우는 27.6％ 유통거래폭을 그대로 두었다.

1990년 1월 19일에는 유통거래폭 일부를 조정했다. 보험의약품을 일시에 대량으로 거래하는 경우(일시에 500만원 어치 이상 거래)에는 유통거래폭을 5％ 확대한 것이다. 그 이유는 ‘비정상적인 거래형태,’‘유통 질서 문란,’‘단가 계약 등 대량물량 거래’등으로 ‘거래기준가격(신고가)’의 준수가 사실상 곤란하고, “유통관행을 어느 정도 수용하여 거래조건에 따른 자율경쟁의 폭을 넓혀주면, 덤핑 등 거래질서 문란 행위가 억제되어 의약품 거래질서를 확립하는데 기여할 것이고, 보험의약품의 원활한 수급과 과당경쟁에 의한 보험약가 하락의 악순환을 예방할 수 있을 것”이기 때문이었다고 한다.

이러한 과정을 거쳐온 ‘고시가 상환 의료보험 약가제도’는 1999. 11. 15. 폐지되고 ‘실거래가 상환 의료보험 약가제도’로 전환했다.

99.11 실거래가 상환제

병원 의약품 실거래가제도의 개선방안 2009.9 한국병원경영연구원

실거래가상환제도

지난 1999년 11월 전격적으로 도입된 실거래가상환제도가 개별 요양기관에서 실제 거래한 내역을 기초하여 비용을 상환하기 때문에 요양기관

입장에서는 저가 구입할 아무런 인센티브가 없으며, 공급자 입장에서도 마케팅을 할 적절한 방안이 없기 때문에 음성적인 거래가 발생할 수 없는 구조적인 문제점이

지적되고 있다.

또한, 수입의약품에 대한 선호가 높아 국내 제약사에 대한 시장점유율이 눈에 띄게 약화되어 실거래가 제도의 전면적인 개선이 불가피하게 되었다

기존의 약가제도가 모든 의약품을 급여 대상으로 하고 go당 약제의 외국약가를 참조해 가격을 설정함으로서 빠른 신약 도입을 가능케 하는 장점도 있었지만, 품

출처 : 약제비 적정화 방안으로 태동 / 선별등재시스템 및 약가협상제도 절차 도입 / 국민건강보험공단 보험급여실 약가관리부 김현덕 차장

46.1조

13.4조

50.7조

13.2조

A7 : 조정평균가 : 국가간 유통마진과 세금의 차이보정

- 미국, 영국, 프랑스, 독일, 이탈리아, 스위스, 일본 등

시행일 '06.12.29

(자료 : 건강보험심사평가원 2013년 건강보험 진료비 통계지표)

1977.7.1 시행

12년

의약품 리베이트 쌍벌제 시행

2010.11.28

제23조의2(부당한 경제적 이익등의 취득 금지)

① 의료인, 의료기관 개설자 및 의료기관 종사자는 의약품공급자로부터 의약품 채택·처방유도·거래유지 등 판매촉진을 목적으로 제공되는 금전, 물품, 편익, 노무, 향응, 그 밖의 경제적 이익을 받거나 의료기관으로 하여금 받게 하여서는 아니 된다.

다만, 견본품 제공, 학술대회 지원, 임상시험 지원, 제품설명회, 대금결제조건에 따른 비용할인, 시판 후 조사 등의 행위로서 보건복지부령으로 정하는 범위 안의 경제적 이익등인 경우에는 그러하지 아니하다.

제88조의2(벌칙) 제23조의2를 위반한 자는 2년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금에 처한다. 이 경우 취득한 경제적 이익등은 몰수하고, 몰수할 수 없을 때에는 그 가액을 추징한다.

• 의약품 및 의료기기의 거래에서 불법 리베이트를

제공한 자와 수수한 자 모두 처벌하는 제도

• 「의료보험법」 의 목적 : 질병치료
• 「국민건강보험법」의 목적 : 질병치료 + 질병의 예방·재활·건강증진 / 포괄적

건강보험 약가제도

동일 효능 동일 가격 부여

국민건강보험에서 사용 용어

의약품 리베이트 쌍벌제 시행

2010.11.28

제23조의2(부당한 경제적 이익등의 취득 금지)

① 의료인, 의료기관 개설자 및 의료기관 종사자는 의약품공급자로부터 의약품 채택·처방유도·거래유지 등 판매촉진을 목적으로 제공되는 금전, 물품, 편익, 노무, 향응, 그 밖의 경제적 이익을 받거나 의료기관으로 하여금 받게 하여서는 아니 된다.

다만, 견본품 제공, 학술대회 지원, 임상시험 지원, 제품설명회, 대금결제조건에 따른 비용할인, 시판 후 조사 등의 행위로서 보건복지부령으로 정하는 범위 안의 경제적 이익등인 경우에는 그러하지 아니하다.

제88조의2(벌칙) 제23조의2를 위반한 자는 2년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금에 처한다. 이 경우 취득한 경제적 이익등은 몰수하고, 몰수할 수 없을 때에는 그 가액을 추징한다.

제23조의2(부당한 경제적 이익등의 취득 금지)

① 의료인 등은 의약품공급자로부터 의약품 채택·처방유도·거래유지 등 판매촉진을 목적으로 제공되는 금전 등 경제적 이익을 받거나 의료기관으로 하여금 받게 하여서는 아니 된다.

제88조의2(벌칙) 제23조의2를 위반한 자는 2년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금에 처한다.

2009년 32억 적자

2010년 1.3조 적자

2030년 47.7조 적자

제47조(의약품등의 판매 질서)

③ 약사 또는 한약사는 의약품공급자로부터 의약품 채택·처방유도·거래유지 등 판매촉진을 목적으로 제공되는 경제적 이익등을 제공받거나 약국이 경제적 이익등을 취득하게 하여서는 아니 된다.

제79조(약사ㆍ한약사 면허의 취소 등)

③ 보건복지부장관은 약사 또는 한약사가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년 이내의 기간을 정하여 약사 또는 한약사의 자격정지를 명할 수 있다.

2. 제47조제3항을 위반하여 경제적 이익등을 제공받은 경우

• 사회보장급여
• 보험급여
• 요양급여
• 요양급여비용

• 약제
• 상병

http://www.yonhapnews.co.kr/bulletin/2011/01/16/0200000000AKR20110116016100017.HTML

• 의료법

- 제23조의 2(부당한 경제적 이익등의 취득 금지)

- 제88조의 2(벌칙)

• 약사법

- 제47조의 2, 3(의약품등의 판매 질서)

- 제79조(약사ㆍ한약사 면허의 취소 등)

- 요양급여에 소용되는 모든 비용

약사법

건강보험 약제비 적정화 방안 시행

• 의약품 보험 등재 제도
• 보험 의약품 가격 산정방식
• 보험등재 이후 가격 재조정

OECD 기준으로 본 우리나라의 약제비 고찰 / 연세대학교 보건행정학과 교수 정형선

경제협력개발기구(OECD)가 최근 발표한 '헬스 데이터 2006' 보고서는 우리나라의 약제비 현황을 여실히 보여주고 있다.

시행일 '06.12.29

정부조직법

• 요양기관은 가입자의 질병 등에 대하여

약제의 지급 등의 요양급여를 실시하여야 하며,

보험자(공단)은 요양기관에 약제의 비용을 지불하여야 한다.

• 이 때 얼마를 지급해야 할지 가격 결정 방법 및 이 방법에 따라 약가를 정하는 것을 약가제도라고

생각한다.

용어

제25조(식품의약품안전처) ① 식품 및 의약품의 안전에 관한 사무를 관장하기 위하여 국무총리 소속으로 식품의약품안전처를 둔다.

제38조(보건복지부)

① 보건복지부장관은 보건위생·방역·의정·약정·생활보호·자활지원·사회보장·아동·노인 및 장애인에 관한 사무를 관장한다.

② 보건복지부장관의 소관사무 중 감염병 및 각종 질병에 관한 방역·조사·검역·시험·연구 및 장기이식관리에 관한 사무를 분장하기 위하여 보건복지부장관 소속으로 질병관리본부를 둔다.

제84조(권한의 위임 및 위탁)

② 식품의약품안전처장은 이 법에 따른 권한의 일부를 대통령령으로 정하는 바에 따라 지방식품의약품안전청장, 식품의약품안전평가원장 또는 시ㆍ도지사에게 위임할 수 있다.

• 약제 : 여러 가지 약재를 섞어 조제한 약
• 의약품 :

국민건강보험법의 구성

제1장 총칙

제2장 가입자

제3장 국민건강보험공단

제4장 보험급여

제5장 건강보험심사평가원

제7장 이의 신청 및 심판 청구 등

제9장 벌칙

약사법

- "의약품"이란 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 물품을 말한다.

가. 대한민국약전에 실린 물품 중 의약외품이 아닌 것

나. 사람이나 동물의 질병을 진단·치료·경감·처치 또는

예방할 목적으로 사용하는 물품 중 기구·기계 또는

장치가 아닌 것

다. 사람이나 동물의 구조와 기능에 약리학적 영향을

줄 목적으로 사용하는 물품 중 기구·기계 또는 장치

가 아닌 것

- 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제3항,

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

- 국민건강보험 가입자가 질병 등이 발생했을 때

요양기관에서 진찰/검사, 약제의 지급 등의 서비스를 어떻게

할 것인지 이에 대한 기준

식약처 / 복지부

의약품의 비용효과성

국민건강보험제도의 근거

수술비 감소액 2.2조원 년

제도

• 제도 : 관습이나 도덕, 법률 따위의 규범이나

사회 구조의 체계

- Social Welfare System

약값 = 97,000명 X 900$ = 873억원/년

즉 873억원 / 2.2조원 = 4%

국민건강보험법

국민 건강보험 제도

1$을 1000원으로 계산

* 의약품의 가치 / 신현택 교수

국민건강보험법

제1조 : 이 법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·

치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여

보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과

사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다

• 1999.2월 제정

국민을 대상으로 하는

건강보험의 체계

사회보장법

제9조 : 모든 국민은 사회보장 관계 법령에서

정하는 바에 따라 사회보장급여를

받을 권리를 가진다.

• 1995.12 제정

※ "사회보장"이란 출산, 질병, 빈곤 및 사망 등의 사회적 위험으로부터 모든 국민을 보호하고 국민 삶의 질을 향상시키는 데 필요한 소득·서비스를 보장하는 사회보험, 공공부조, 사회서비스를 말한다.

헌법

제34조 :

①모든 국민은 인간다운 생활을 할 권리를 가진다.

②국가는 사회보장·사회복지의 증진에 노력할

의무를 진다.

- 1947.07.17 제정

국민건강보험법

• 국민건강보험법
• 사회보장법
• 헌법

제1조(목적) 이 법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다.

제2조(관장) 이 법에 따른 건강보험사업은 보건복지부장관이

맡아 주관한다.

제13조(보험자) 건강보험의 보험자는 국민건강보험공단으로

한다.

제62조(설립) 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을

평가하기 위하여 건강보험심사평가원을

설립한다.

20160714

건강보험심사평가원

상근심사위원 강신정

제4장 보험급여

제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.

1. 진찰·검사

2. 약제·치료재료의 지급

3. 처치·수술 및 그 밖의 치료

4. 예방·재활

5. 입원

6. 간호

7. 이송