Maculopatía por cloroquina

Maculopatía por

cloroquina/hidroxicloroquina

Patogénesis

Introducción

Patogénesis

daño celular y atrofia

El EPR migra a las áreas donde fueron afectados los fotoreceptores, con acúmulo de células cargadas de pigmento en las capas externas de la retina

Disrupción del metabolismo de EPR

Medicamentos utilizados tradicionalmente para profilaxis y tratamiento de malaria, asi como tambien tratamiento de enfermedades del tejido conectivo

toxicidad directa

Se une a la melanina acumulándose en el EPR por largos periodos de tiempo

• daño lisosomal

Daño a la capa de cél ganglionares

Destrucción de conos y bastones maculares preservando los foveales

Este patrón da la apariencia típica de ojo de buey

Puede afectar además la córnea, película lagrimal, conjuntiva, párpados

• disminución de actividad fagocitaria en los foto receptores

Hidroxicloroquina menos tóxica que cloroquina

Adelgazamiento en la capa de fibras nerviosas

pérdida de fotoreceptores

acúmulo de la porción externa de fotoreceptores

Retina, 5th Edition. Stephen J. Ryan, MD, Andrew P. Schachat, MD, Charles P. Wilkinson, MD, David R. Hinton, MD, SriniVas R. Sadda, MD and Peter Wiedemann, MD. Copyright 2013

http://eyewiki.aao.org: Hydroxychloroquine toxicity. Judy E. Kim, MD. Dylan Griffiths, Judy E. Kim, MD, Theodore Leng, MD, MS and WikiWorks Team. 2014

Degeneración del EPR

migración a la retina externa

Ophthalmology. Fourth Edition. Myron Yanoff and Jay S. Duker

Clinical Ocular Toxicology: Drug-Induced Ocular Side Effects, 1e. Frederick T. Fraunfelder MD (Author), Frederick W. Fraunfelder Jr. MD M.B.A (Author), Wiley A. Chambers. September 19, 2008

Retina, 5th Edition. Stephen J. Ryan, MD, Andrew P. Schachat, MD, Charles P. Wilkinson, MD, David R. Hinton, MD, SriniVas R. Sadda, MD and Peter Wiedemann, MD. Copyright 2013

http://eyewiki.aao.org: Hydroxychloroquine toxicity. Judy E. Kim, MD. Dylan Griffiths, Judy E. Kim, MD, Theodore Leng, MD, MS and WikiWorks Team. 2014

Estudios complementarios

Angiografía de fluoresceína

Electroretinograma multifocal

Etapas

Signos

Premaculopatía

Defecto de ventana hiperfluorescente en patrón de ojo de buey en el área de pérdida de EPR

Síntomas

Signos

muestra la pérdida pericentral de amplitud y

retraso del tiempo implícito

Diagnóstico diferencial

Depósitos corneales

Tratamiento

• AV normal con escotoma entre los 4°y 9 grados de fijación
• posible defecto en la rejilla de Amsler
• alteración en la percepción de color
• suele revertir al descontinuar el medicamento

Pruebas de detección temprana

Factores de riesgo

• Línea de Hudson-Stahli
• córnea verticilatta

Campos visuales Humphrey 10-2

Distrofia de conos y bastones

Degeneración macular asociada a la edad

Evaluación inicial al comenzar terapia

maculopatía temprana

Escotomas central o paracentral

Pronóstico

• Disminución leve de la AV (20/30, 20/40)
• Lesión macular en ojo de buey sutíl
• puede progresar aún cuando se suspenda el Tx

• Historia familiar
• <30 años
• fotofobia severa
• ERG fototópico anormal o no medible

• Drusen
• aglutinación de pigmentos y atrofia
• con o sin desprendimiento del EPR o retina sensorial

Campos visuales Humphrey 10-2 con al menos uno de los siguientes:

• electrorretinografía multifocal
• TCO de dominio espectral
• fundoscopía con autofluorescencia

Cloroquina

Detener el tratamiento al primer signo de toxicidad retiniana detectado

diaria > 3 mg/kg o mas de 250 mg

cumulativa > 100-300 g

Cambios de pigmentación en piel/párpados

hidroxicloroquina

• punteado macular pigmentario fino con pérdida del reflejo foveolar

• anillo de despigmentación rodeado de área de despigmentación centrada en la fóvea (ojo de buey)

• moteado pigmentario en la periferia, adelgazamiento de vasos y palidez del NO.

diaria > 6.5 mg/kg o 400 mg

cumulativa > 1000 mg

• Punto de referencia
• descartar maculopatía previa

• Escotoma paracentral
• discromatopsia
• nictalopia
• metarmorfopsia
• fotofobia
• halos alrededor de las luces
• dificultad para leer

> 5 años de tratamiento

TCO

Albert & Jakobiec's Principles & Practice of Ophthalmology: 4-Volume Set , 3e. February 12, 2008.

Retina, 5th Edition. Stephen J. Ryan, MD, Andrew P. Schachat, MD, Charles P. Wilkinson, MD, David R. Hinton, MD, SriniVas R. Sadda, MD and Peter Wiedemann, MD. Copyright 2013

maculopatía moderada

Diagnóstico

* Dosis debe ser calculada en base al peso ideal

• Disminución moderada de la AV (20/60, 20/80)
• Lesión macular en ojo de buey obvia

Ante la mínima alteración, realizar evaluación más objetiva

Enf. de Batten o SD. de Spielmeyer–Vogt

Enfermedad de Stargart

Premaculopatía es completamente reversible

Maculopatía severa

Puede detectar retinopatía prematura por pérdida de fotoreceptores y EPR en áreas parafoveales

adelgazamiento localizado en capas retinianas(SD o FD)

Dosis diaria, dosis cumulativa y duración del tratamiento

obesidad

enfermedad renal o hepática

edad avanzado

otras retinopatías

• disminución marcada de la AV (20/100, 20/200)
• Atrofia extensa del EPR alrededor de la fóvea

Reevaluaciones anuales luego de 5 años (o antes de existir algún factor de riesgo inusual)

alta sensibilidad

Tomar en cuenta:

• Agravar enfermedad autoinmune
• Cambios en retina pueden continuar por varios meses

• Retinopatía pigmentaria
• convulsiones
• ataxia
• demencia progresiva

• Historia familiar
• < 25 años
• puede haber moteado amarillo-blanco

en polo posterior y periferia media

Etapa final

Maculopatía en ojo de buey es irreversible

Clinical Ocular Toxicology: Drug-Induced Ocular Side Effects, 1e. Frederick T. Fraunfelder MD (Author), Frederick W. Fraunfelder Jr. MD M.B.A (Author), Wiley A. Chambers. September 19, 2008

Rejilla de amsler ya no es recomendada

Gracias

Recomendaciones preventivas (screening)

http://eyewiki.aao.org/: Hydroxychloroquine toxicity. Judy E. Kim, MD. Dylan Griffiths, Judy E. Kim, MD, Theodore Leng, MD, MS and WikiWorks Team. 2014

Ophthalmology 4e10. Myron Yanoff MD y Jay S. Duker MD. Diciembre 2013

• Disminución severa de la AV
• atrofia marcada del EPR
• desenmascaramiento de los vasos coroideos, atenuación de las arteriolas y grumos de pigmentos en la periferia

Visión suele mantenerse estable una vez se retira el medicamento

Retina, 5th Edition. Stephen J. Ryan, MD, Andrew P. Schachat, MD, Charles P. Wilkinson, MD, David R. Hinton, MD, SriniVas R. Sadda, MD and Peter Wiedemann, MD. Copyright 2013

Albert & Jakobiec's Principles & Practice of Ophthalmology: 4-Volume Set , 3e. – February 12, 2008.

Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, 7e. Jack J. Kanski MD MS FRCS FRCOphth (Author), Brad Bowling FRCSEd(Ophth) FRCOphth FRANZCO (Author).May 16, 2011

The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. by Adam T. Gerstenblith MD (Author), Michael P. Rabinowitz MD (Author). March 19, 2012

En caso de sospecha de toxicidad temprana reevaluar cada 3-6 meses hasta que haya más evidencia que descarte o confirme la toxicidad

The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. by Adam T. Gerstenblith MD (Author), Michael P. Rabinowitz MD (Author). March 19, 2012

Fondo de ojo para documentación

http://eyewiki.aao.org: Hydroxychloroquine toxicity. Judy E. Kim, MD. Dylan Griffiths, Judy E. Kim, MD, Theodore Leng, MD, MS and WikiWorks Team. 2014

Revised Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy. Michael F. Marmor MD, Ulrich Kellner MD, Timothy Y.Y. Lai MD, Jonathan S. Lyons MD and William F. Mieler MD

, 2011-02-01Z, Volume 118, Issue 2, Pages 415-422, Copyright © 2011 American Academy of Ophthalmology

Dr. Bruno Vega Braga