Hydroxyde de calcium en endodontie et déshydratation dentina

Toutes les études utilisées ayant été menées « in vitro » toute extrapolation « in vivo » ne peut être qu’hypothétique. Ces études ne peuvent donc qu’appartenir au grade C.

a. Analyse des articles ayant pour sujet l’augmentation du pH intracanalaire

L’objectif :

Vérifier la diffusion des ions hydroxyles à travers les tubulis.

Diffusion pouvant être à l’origine de la dénaturation/fragilisation des matrices organiques ou inorganiques de la dentine.

  Les articles sélectionnés :

Ils possèdent tous un but différent (différence de pH entre hydroxyde de calcium et un autre matériau type MTA, …) mais dans toutes ces études des mesures de pH au niveau dentinaire ont été effectués en fonction du temps.  

La classification de ces travaux selon leur qualité est la suivante :

Bonne : 42, 50, 56

Moyenne : 28, 29, 37

Insuffisante : 2, 58

Hydroxyde de calcium en endodontie et déshydratation dentinaire

Thèse d’exercice pour le diplôme d’Etat de Docteur

en chirurgie dentaire

Soutenue le 31/03/2016

Par MIECAZE Pierre

Président : Madame le Professeur Brigitte ALLIOT-LICHT

Assesseur : Monsieur le Docteur Dominique MARION

Assesseur : Monsieur le Docteur Tony PRUD’HOMME

Directeur de thèse : Madame le Docteur Valérie ARMENGOL

2 - Présentation

3 - Propriétés

1- Historique

a. Solubilité

I – L’HYDROXYDE DE CALCIUM

b. Résistance

c. pH

e. Densité et radio-opacité

f. Résorption

d. Réaction à l’air ambiant

Hermann (1927): coiffages pulpaires.

Extension rapide de son champ d'application.

Matériau d’obturation canalaire temporaire (1959), et dans traitement des lésions péri-apicales (1976).

Nouveaux matériaux = perte du Gold Standard

A - Propriétés physiques

B - Propriétés biologiques

Peu soluble dans l'eau,

solubilité adjuvants

Plus la préparation est soluble plus elle sera efficace = libération des ions hydroxyles (OH-) et calcium (Ca2+)

Ray (1982): résistance à la compression Life et Dycal 7.8 N.mm-² et de 8.2 N.mm-².

Condensation d’un amalgame = forces compressives 10 N.mm-2.

forme extemporanée > aux formes commerciales.

Son renouvellement n’obéit à aucune règle stricte.

pH:12,5 = solution basique ou alcaline.

Neutralisation du pH acide dans un milieu inflammatoire = favorise la réparation tissulaire.

Même densité que la dentine.

Différencier ce dernier des tissus dentaires ? adjonction de sulfate de baryum.

Réaction de carbonatation = carbonate de calcium inactif

Ca(OH)2 + CO2 --> Ca C03 + H2O

Conservation :flacon hermétique et opaque.

4 - Utilisation en odontologie

http://fr.made-in-china.com/co_csfertilizer/product_Calcium-Hydroxide-1305-62-0-_hehiogeiy.html

Dents immatures

Apexogénèse

Coiffage direct du tissu pulpaire permettant la poursuite physiologique de la maturation radiculaire et la fermeture apicale.

Apexification

Sur les dents nécroséees, formation d’un tissu ostéocémentoïde fermant l’extrémité apicale permettant l’obturation canalaire définitive.

Résorptions

Action caustique + manœuvres endodontiques + irrigation = élimination du tissu pulpaire enflammé et du tissu de granulation, conduit à l’arrêt du processus destructeur .

La diffusion des ions OH- dans les zones de résorptions :

pH, l’infection et l’inflammation,

+ vient contrarier l’activité ostéoclastique

a. Antiseptique

e. Stimulation de l’élaboration de tissus calcifiés

c. Hémostatique

d. Anti-inflammatoire

b. Biocompatibilié

Milieu alcalin = milieu impropre à la vie bactérienne:

- Altération des membranes cytoplasmiques des bactéries (hydrolyse de la fraction lipidique)

- Dommages à l’ADN des cellules bactériennes

- Dénaturation des protéines membranaires

Girard et Holtz : capacité de dissoudre les tissus nécrotiques (substrat à la prolifération bactérienne).

L’ion calcium (Ca2+) = facteur de coagulation + vasoconstriction des capillaires sanguins (réduction de leur perméabilité).

Faible solubilité = La réaction de nécrose de coagulation ne diffuse pas dans les fluides biologiques.

S’oppose à l’acidose inflammatoire : ions (OH-) et (Ca2+)

l’expression de Il-1a et TNF-α

l’action des ostéoclastes et macrophages.

l’activation du complément.

Contact avec tissu conjonctif = altération en surface

Tissu calcifié à partir d’une matrice fibro-cicatricielle induite par les cellules fibroblastiques.

Odontoblastes (à partir des fibroblastes) = édifieront une dentine tubulaire ou orthodentine (desmodonte : d’un tissu ostéoïde).

Propriétés:

- Libération TGFβ.

- ATPase, la phosphatase alcaline et la pyrophosphatase.

- Relargue Ca2+ et gènes promoteurs de la minéralisation (ostéopontine, BMP-2)

- Molécules réparatrices (collagène type III et fibronectine).

http://www.dentsplymea.com/products/restorative/cements/dycal

II – L’ORGANE DENTAIRE

1 - Matériels et méthodes

2 – La Dentine

Problématique

Articles avec comme sujet la déshydratation dentinaire = 0

Fragilité de l’organe dentaire à la suite d’une longue exposition au Ca(OH)2 ?

Dénaturation de la matrice organique ou détruire la matrice inorganique de la dentine.

Notre recherche : l’augmentation du pH dentinaire + l’augmentation du risque de fracture de la dent après exposition à l’hydroxyde de calcium.

Stratégie de recherche

Recherche informatique via PUBMED et Science direct

Mots clés : Calcium hydroxide, deshydratation, dentin, pH, fracture resistance.

III – ANALYSE CRITIQUE DE LA LITTERATURE

Composition:

- sa composante principale est sa phase minérale, l’hydroxyapatite (70%)

- sa matrice organique (18%) : collagène (I, V et III), des protéines matricielles, des protéoglycannes, …

- eau (12%)

Histologie

Les odontoblastes

Dentinogénèse : sécrétion de collagène et la synthèse de protéines non collagéniques.

Les canalicules

Millions de tubulis (ou canalicules dentinaires) :

prolongements cellulaires des odontoblastes

+

fluide dentinaire (exsudat pulpaire, riche en protéoglycannes)

http://forums.phoenixrising.me/index.php?threads/amalgam-tooth-fillings-cause-of-me.13492/page-4

2 - La Dentine

Composition:

- sa composante principale est sa phase minérale, l’hydroxyapatite (70%)

- sa matrice organique (18%) : collagène (I, V et III), des protéines matricielles, des protéoglycannes, …

- eau (12%)

Histologie

Les odontoblastes

Dentinogénèse : sécrétion de collagène et la synthèse de protéines non collagéniques.

Les canalicules

Millions de tubulis (ou canalicules dentinaires) :

prolongements cellulaires des odontoblastes

+

fluide dentinaire (exsudat pulpaire, riche en protéoglycannes)

1 - La Pulpe

Rôles:

- dentinogénèse

- fonction neuro-sensorielle

- nutrition

Cellules

Odontoblastes

Fibroblastes et fibrocytes

Cellules immunitaires

Cellules indifférenciées

Innervation, vascularisation

Critères de sélection

Inclus:

- une étude concernant une augmentation du pH après mise en place d’hydroxyde de calcium dans un organe dentaire.

- une étude sur la fragilisation de l’organe dentaire et le risque accru de fracture

- toute modification de la composition de la dentine après exposition à l’hydroxyde de calcium.

Non-inclus:

- de rapport de cas où un seul cas était traité,

- d’articles antérieurs à 2000 au vu de la rémanence de certains protocoles opératoires.

Table des matières

I. L’Hydroxyde de calcium

1. Historique

2. Présentation

3. Propriétés

4. Utilisation en odontologie

II . L’organe dentaire

1. La pulpe

2. La dentine

III . Analyse critique de la littérature

1. Matériels et méthodes

2. Résultats

3. Analyse critique

4. Discussion

IV. Conclusion

3. Analyse critique

b. Analyse des articles ayant pour sujet l’affaiblissement de la résistance dentinaire

L’objectif :

Vérifier si une exposition prolongée à l’hydroxyde de calcium peut entrainer une résistance dentinaire moindre à la fracture.

Les articles  sélectionnés :

Mesure de la résistance dentinaire à la fracture sur des organes dentaires exposées après une certaine période à l’hydroxyde de calcium, délétère ? ou comparatif avec d'autres matériaux tels que le MTA, CEM, ...

La classification de ces travaux selon leur qualité est la suivante :

Bonne : 16, 46, 47, 63, 64

Moyenne : 4, 60, 66

Insuffisante : 3, 24, 38, 61

4. Discussion

La notion de déshydratation de la dent dépulpée a longtemps nourri l’impression subjective de la vulnérabilité de cette dernière.

Huang et coll. (1992) : une déshydratation dentinaire est admise, en s’appuyant sur l’étude de Helfer et coll.(1972)

Papa et coll. (1994) : il y a bien un perte hydrique, celle de l’eau libre et non celle liée au collagène ( moins de 9% de l’eau totale)

L’augmentation de la déshydratation de la dentine au fil des années est un préjugé, que l’on ne peut pas incriminer dans une éventuelle perte de résistance de la dent.

a. Hydroxyde de calcium et augmentation du pH dentinaire

Augmentation du pH dentinaire

Wakabayashi (1995) : diffusion des ions hydroxyles au travers des tubuli dentinaires.

Différences en fonction du temps et le lieu de mesure.

Conséquences sur la dentine

Yassen (2013 et 2015) : déprotéinisation du collagène dentinaire, déminéralisation.

Etude spectrophotométrique :

ratio phosphate/amide augmente = perte protéique

déminéralisation = ratio inversé.

Déminéralisation : pâtes antibiotiques Tripaste (métronidazole, minocycline et ciprofloxacine) et Bipaste (métronidazole et ciprofloxacine).

----------------

Yassen GH, Vail MM, Chu TG, et al. The effect of medicaments used in endodontic regeneration on root fracture and microhardness of radicular dentine. Int Endod J. 2013;46(7):688

b. Hydroxyde de calcium et augmentation du risque de fracture

Les résultats :

Yassen (2015) : 20 à 27%, sur 4 semaines

Sahebi (2010) : 14,4%, période de 30 jours.

Yassen (2013) : 10,4% en 1 mois, puis 30% sur 3 mois.

Doyon (2005) : aucune DS sur 30 jours, puis 10 à 20 % sur une période de 180 jours

Les mécanismes intervenant:

Andreasen (2002) : dureté de la dentine = lien entre hydroxyapatite et fibres collagéniques,

Forte alcalinité de Ca(OH)2 ?

Dénaturation des groupes phosphates et carboxylates = destruction de la structure de la dentine.

Cette hypothèse : Etude de Yassen ou l’on observe une perte protéique.

Pas le simple résultat de l'utilisation du Ca(OH)2 ?

A- Les substances chimiques

1. L’EDTA

Chélate ions Ca2+, dissoud la smear-layer.

Chélation = déminéralisation dentinaire, en fonction de sa concentration et du temps d’exposition.

IV - CONCLUSION

2. Liée à la carie

perte de substance

=

affaiblissement structure résiduelle

Dejou, Laborde

1 crête marginale : perte 46% de sa résistance à la fracture (2 crêtes = 63%).

2. L'hypochlorite de sodium

Forte action protéolytique : dissolution des tissus nécrosés ainsi que leur destruction.

Fragmentation du collagène dentinaire :

certaines propriétés mécaniques

(microdureté, module d'élasticité, résistance à la flexion)

c. Autres causes de fragilisation de la dentine

B - Modifications neuro-sensorielles

C - Perte de substance dentaire

Perte du contrôle neuro-sensoriel de protection :

évalue la dureté des objets placés entre les dents antagonistes,

évitant forces masticatoires soient trop élevées.

1. Liée au traitement endodontique

Trope et coll. (1985) = minime.

Extension cavités d'accès des molaires =

amincissement parois dentinaires

affaiblissement de la région cervicale

Dejou J, Laborde G, Camps J, et al. Biomechanical behavior of the pulpectomized tooth. Réal Clin Rev Eur Odontol. 1990;1(2):185

Aucune déshydratation ou autre déminéralisation déprotéinisation de la dentine.

fragilité de l'organe dentaire à la suite de son utilisation.

Autres acteurs :

- EDTA et l’hypochlorite de sodium

- Perte du contrôle neuro-sensoriel

- Perte de substance dentaire

Ca(OH)2 = acteur important de la fragilisation de l’organe dentaire lors de son utilisation répétée et à long terme.

Dans ce cas de figure le remplacer semble être judicieux :

temps global de la thérapeutique

le nombre d’interventions.

Solutions : MTA et Biodentine ? Absence de fragilité ?

BIEN A VOUS