Screening Maculopatía por hidroxicloroquina

Factores de Riesgo

Dosis diaria >6,5mg/kg

Dosis cumulativa >1000g HCQ

• 7 años con dosis típica de 400mg

Sobredosifiación frecuente en personas obesas y de baja estatura.

HCQ no se retiene en tejidos grasos

Calculadas con su peso ideal

Edad: pacientes ancianos tienen más riesgo

Enfermedad renal o hepática

Enfermedad retiniana o macular

Revisión desde el comienzo

Riesgo de toxicidad

Opciones diagnósticas

Estudio de Levy (Reuma) 1997: 1/1207

Estudio de Mavrikakis (Oft) 2003: <0,5%

Mayor serie (4000) Lyons (Oft) 2007

• 6,8/1000 primeros 5 años.
• 1% tras 5-7 años de tto.

Screening anual debe ser realizado a aquellos pacientes con más de 5 años de exposición.

Estrategia aplicada sobre una población para detectar una enfermedad en individuos asintomáticos

Criterios de Frame

• Enfermedad prevalente
• Detectable en etapa asintomática
• Pruebas sensibles y específicas
• Tratamiento temprano efectivo
• Daño de la intervención menor que el tratamiento

Test NO RECOMENDADOS

Maculopatía en ojo de buey implica avanzada toxicidad.

Útil en la revisión basal.

La resolución no es suficiente para detectar cambios precoces

No es más sensible que otras pruebas no invasivas

Fotografía de FO

Time-Domain OCT

Angiografía fluoresceínica

ERG de campo amplio

Rejilla de Amsler

Test de Colores

Electro-oculograma

Anormalidades en toxicidad tardía

Útil para calcular expansión de toxicidad confirmada

Baja especificidad y sensibilidad

Resultados normales a pesar de toxicidad.

Screening Maculopatía por hidroxicloroquina

Mecanismo de acción

Eleva el pH

intracitoplasmático

¿Qué es?

Droga antimalárica

También utilizada para el tratamiento de la AR y LES

Altera el ensamble de

las cadenas alfa y beta

de la clase II del CMH

Disminuyendo el estímulo

autoinmne de los CD4+

Efectos adversos

SNC: Ataxia, mareos, cefaelas, irritabilidad, epilepsia

Psique: nerviosismo, pesadillas, psicosis, tendencias suicidas

ORL: sordera, vértigo

Oftalmología:

• Cornea verticillata
• Disfunción ciliar
• Opacidad cristaliniana
• Retinopatía pigmentaria
• Maculopatía

Angioedema

Cardio: Cardiomiopatía

Hepático: Insuficiencia hepática

Gastrointestinal: anorexia, diarrea, nauseas, vómitos

Neuromuscular: Miopatía,

pérdida de reflejos tendinosos,

conducción nerviosa anómala

Hematológico: agranulocitosis, anemia aplásica, hemolisis, leucopenia, trombopenia

Dermatológico: Alopecia, rash bulloso, eritema multiforme, SJS, NET, prurito, urticaria, discromía

Toxicidad

Mecanismo desconocido

Daño lento y crónico irreversible

¿Y por qué no dar

una sesión?

Fármaco con efectos metabólicos a corto plazo

Afinidad por la melanina del EPR

Concentración puede prolongar sus efectos tóxicos.

TEST SCREENING RECOMENDADOS

SUBJETIVOS

Examen Oftalmológico BASAL

• Agudeza visual mejor corregida
• Epitelio corneal (cornea verticillata)
• Funduscopia: drusas o cambios pigmentarios

Campo Visual Macular

• Pérdida de agudeza visual parafoveolar
• Patrón blanco 10-2 (10 grados foveales)
• Repetidos ante cualquier defecto paracentral para comprobar su reproducibilidad.
• Toxicidad revelea un escotoma paracentral

Maculopatía por hidroxicloroquina

Problema sanitario importante

• Baja incidencia
• Alto número de pacientes en tratamiento
• Consecuencias serias oftalmológicas

A pesar del cese de su administración hay muy poca recuperación visual e incluso progresión de la pérdida visual

TEST SCREENING RECOMENDADOS

OBJETIVOS

Spectral-Domain OCT (SD-OCT)

• Deterioro de la línea IS/OS

Autofluorescencia (FAF)

Maculopatía en Ojo de Buey

• Defectos EPR: Áreas de hipo-autofluorescencia
• Daño fotorreceptor: hiper-autofluorescencia por acumulación de detritus

Funduscopia

Isla de pigmento foveolar central, rodeada por una zona despigmentada de EPR atrófica, rodeada a su vez por un anillo hiperpigmentado

Electro-retinograma multifocal (mfERG)

AFG

• Hiporespuestas topográficas parafoveales

Anillo hipofluorescente en fase arterial, con hiperfluorescencia desde las fases arteriovenosas precoces que se mantiene a lo largo de la AFG.

Autofluorescencia

Anillo hipofluorescente con áreas de iso/hipofluorescencia central

OCT

Borramiento de la línea IS/OS con adelgazamiento parenquimatoso central con atrofia del EPR y una hiperreflectividad coroidea por efecto ventana.

Conclusión

Dosis cumulativa >1000g HCQ

• 7 años con dosis típica de 400mg

Frecuente sobredosis en pacientes de baja estatura u obesos (Dosis según peso ideal)

Muchas gracias

Importante: CONTROL OFTALMOLOGICO BASAL

Screening tras 5 años de tto (excepto alto riesgo)

Campo Visual 10-2

Casos clínicos

SD-OCT

FAF

mf ERG

Examen basal

(tras 5 años de exposición...)

Campo Visual 10-2

1 prueba objetiva

1 prueba subjetiva

SD-OCT

FAF

mf ERG

Posibilidad de toxicidad

Síntomas visuales subjetivos o pruebas sospechosas

• Repetir test subjetivos y realizar algún test objetivo.

Hallazgos sugestivos

Toxicidad posible

Toxicidad probable

Síntomas sugestivos repetidos

• Interrumpir el fármaco (si no es médicamente imprescindible)
• Revisiones cada 3-6 meses

• Interrupción inmediata del fármaco

ERG campo amplio para evaluar el grado de daño retiniano.

Si es critica para el manejo de la enfermedad subyacente se mantiene con revisiones cada 3 meses, aceptando el riesgo de perdida visual permanente.