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Cuadro clínico
Drenaje quirúrgico cuando sea necesario
Dada la prevalencia de SARM adquirido en la comunidad en los Estados Unidos se recomienda vancomicina para la terapia empírica inicial
Manifestaciones
sistémicas
Cefazolina o penicilina antiestafilocócica se recomienda para el tratamiento definitivo de la piomiositis causada por la SASM
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59:147–59.
-->Infección bacteriana altamente contagiosa de las capas superficiales de la epidermis
-->Afecta principalmente a los niños
-->Lesiones purulentas discretas
-->Streptococcus spp hemolítico y/o S. aureus
-->Creciente papel del SARM* como agente etiológico
SSTI* Skin andsoft tissue infections
SARM* S. aureus meticilino resistente
-->Infección bacteriana aguda de la dermis y el tejido subcutáneo (Bacterias Gram positivo)
-->Afecta más comúnmente a las extremidades inferiores, aunque puede afectar otras áreas
-->Signos locales de inflamación: calor, eritema, dolor intenso, linfangitis y, con frecuencia fiebre y leucocitosis
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59:147–59.
-->Placa dolorosa, roja y con bordes bien delimitados
-->Generalmente es causada por especies de Streptococcus, en la > pyogenes
-->La mayoría de las infecciones faciales se atribuyen al Streptococcus del grupo A (GAS), con un porcentaje creciente de infecciones de las extremidades inferiores causadas por no GAS.
Tratamiento
SARM*: Staphylococcus aureus meticilino resistente
Chartier C, Grosshans E. Erysipelas: an update. Int J Dermatol
1996; 35:779–81.
Fehrs LJ, Flanagan K, Kline S, Facklam RR, Quackenbush K, Foster LR. Group A beta-hemolytic streptococcal skin infections in a US meat-packing plant. JAMA 1987; 258:3131–4.
Se pueden cultivar numerosos organismos
anaerobios y aerobios con un promedio
de 5 patógenos en cada herida.
Swartz MN. Clinical practice: cellulitis. N Engl J Med 2004;350:
904–12.
Mortalidad--> Es alta, con un rango de 30% a 70%
Abscesos perianales, traumatismo abdominal penetrante o procedimientos quirúrgico que involucran el intestino
Los hallazgos clínicos descritos antes
Úlceras de decúbito
Sin respuesta al tratamiento después de antibioticoterapia
Sitios de inyección en usuarios de drogas ilícitas
Fiebre, hipotensión o avance del SSTI durante
el tratamiento antibiótico
Estudios multicéntricos, aleatorizados, doble ciego para evaluar la seguridad y eficacia de ceftaroline versus vancomicina + aztreonam en SSTI complicadas
-702 adultos con SSTI complicadas que requerían tratamiento IV
-353 (ceftaroline 600 mg cada 12 hrs) y 349 (vancomicina 1g + aztreonam 1g cada 12 hrs) por 5-14 días (1:1)
BETALACTAMICOS
Si la celulitis es temprana, leve y no hay comorbilidades significativas en áreas donde el CA-SARM* no es prevalente
-Tasas de curación clínica: EM fueron similares para ceftaroline 93% y vancomicina + aztreonam 94% y MTTI de 85.5% para ambos
-Tasas de curación clínica: EM fueron similares para ceftaroline 91.1% y vancomicina + aztreonam 93.3% y MTTI 86.6% contra 85.6%
-Para SARM fue de 95.1% para ceftarolina y 95.2% para vancomicina + aztreonam.
Diseminación desde un sitio genital como un absceso por Bartolinitis, una herida por episiotomía o una infección vulvovaginal leve.
MACRÓLIDOS/LINCOSAMIDAS
Antimicrob Agents Chemother. 2012 May;56(5):2231-6
EM* Evaluación microbiológica
MTTI* Modificado por intención a tratar
SSTI* Skin and soft tissue infections
Necrosis de la piel con disección fácil a lo
largo de la fascia por un instrumento romo
Resistencia cada vez mayor (20-25%) a Eritromicina y Clindamicina
FLUOROQUINOLONAS
Tratamiento de la mayoría de las celulitis sin complicaciones (Ciprofloxacino,
resistencia 17.5%))--> No en SARM
Presencia de gas en los tejidos blandos.
*CA-SARM: Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad
*HA-SARM: Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido de forma intrahospitalaria
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59:147–59.
-Se deben administrar antibióticos contra bacterias gram positivo (recomendación 1C).
-La terapia empírica para SARM adquirido en la comunidad (CA-SARM) debe recomendarse para pacientes con riesgo o aquellos que no responden a la terapia de primera línea (recomendación 1C).
-El drenaje es el tratamiento primario para los abscesos simples o los forúnculos-->
-No usar antibióticos para abscesos simples o forúnculos (recomendación 1C).
WSES*: Wold Society of Emergency Surgery
CA-SARM*: Staphylococcus aereus meticilino resistente adquirido en la comunidad
Sartelli M, et al. World J Emerg Surg. 2018
TRATAMIENTO EMPÍRICO
Britton JW, Fajardo JE, Krafte-Jacobs B. Comparison of mupirocin and erythromycin in the treatment of impetigo. J Pediatr 1990; 117: 827–9.
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59:147–59.
DerrickCWJr,DillonHCJr.Impetigocontagiosa.AmFamPhysician 1971; 4:75–81.
-Derivados semisintéticos de glicopéptidos
-Amplio espectro in vitro contra microorganismos grampositivos, incluido SARM
-Empleados en infecciones de piel y tejidos blandos
-Administración una vez al día:
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59:147–59.
Cefalexina 500 mg 4x al día + TMP/SMZ 320 mg /1600 mg 2x al día x 7 días (n = 248 participantes)
Cefalexina + placebo durante 7 días (n = 248 participantes).
-Su molécula posee cadenas laterales lipofílicas que ayudan a anclarla a la membrana celular:
Cmax* Concentración más alta en sangre
AUC o ABC* Exposición general al medicamento
T 1/2* Momento en el cual se ha perdido la mitad de la concentración máxima
JAMA May 23/30, 2017 Volume 317, Number 20
-Ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, 2x ciego
-Pacientes ambulatorios con infecciones cutáneas no complicadas
-Todos los abscesos fueron sometidos a incisión y drenaje.
-Proporción de 1: 1 para recibir clindamicina o TMP-SMZ (TMP-SMX) durante 10 días.
-Total de 524 pacientes fueron incluidos (264 en el grupo de clindamicina y 260 en el grupo de TMP-SMX)--> 160 px (30,5%) tenían un absceso, 280 (53,4%) tenían celulitis y 82 (15,6%) tenían una infección mixta
-S. aureus se aisló en 217 pacientes (41,4%); los aislamientos en 167 (77.0%) de estos pacientes fueron SARM
TIPO 3--> Asociado con un curso fulminante, con desarrollo de falla multiorgánica en <24 horas si no se trata.
No encontramos diferencias significativas entre clindamicina y TMP-SMX, con respecto a la eficacia o al perfil de efectos secundarios, para el tratamiento de infecciones cutáneas no complicadas, que incluyen tanto celulitis como abscesos.
TIPO 1--> Infección polimicrobiana, con al menos una especie anaerobia en combinación con una o más especies anaerobias facultativas--> Mortalidad aproximadamente del 55% al 75%
N engl j med 372;12 nejm.org March 19, 2015
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59:147–59.
TIPO 2--> Infección monomicrobiana, asociado con lesiones menores en pacientes inmunocompetentes. Puede presentarse junto o complicarse con el síndrome de shock tóxico estreptocócico (STSS) en 30% de los casos
ABSCESOS SUPERFICIALES
MORDEDURAS DE ANIMALES
Lewis RT. Necrotizing soft-tissue infections. Infect Dis Clin North Am 1992; 6:693–703.
-Gram y cultivo NECESARIOS
-Drenaje e incisión
-La decisión de dar antibióticos dirigidos contra S. aureus como complemento se debe tomar en función de la presencia o ausencia de signos de respuesta inflamatoria sistémica
-En caso de absceso recurrente--> cultivar el absceso y tratar con un curso de 5 a 10 días de un antibiótico activo contra el patógeno aislado.
-Agente antimicrobiano o agentes activos contra bacterias aerobias y anaerobias como amoxicilina-clavulanato.
-Aplicación de toxoide tetánico
-NO SE RECOMIENDA el cierre primario de la herida EXCEPTO heridas en la cara
-->Streptococcus, Staphylococcus, Corynebacterium, Pasteurella multocida
Luca Lancerotto, et al. Necrotizing fasciitis: Classification, diagnosis, and management. J Trauma Volume 72, Number 3: 560- 566
INFECCIONES DE SITIO QUIRÚRGICO
-Retiro de sutura y drenaje
-La terapia antimicrobiana no se recomienda de inicio pero en conjunción con la incisión y el drenaje puede ser beneficioso con una respuesta sistémica significativa
-Cefalosporinas de 1a generación o penicilinas SASM o SARM
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59:147–59.
Lewis RT. Necrotizing soft-tissue infections. Infect Dis Clin North Am 1992; 6:693–703.
SSTI* Skin snd soft tissue infections
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59:147–59.
1. (i) Extensión de piel
• Infecciones típicamente superficiales sin complicaciones
(uSSTI)
• Infecciones complicadas (cSSTI) usualmente
con participación profunda
2. (ii) Tasa de progresión: infecciones agudas y crónicas
3. (iii) Necrosis tisular: infecciones necrosantes
y no necrosantes
Esposito S, Bassetti M, Concia E, De Simone G, De Rosa FG, Grossi P, et al. Diagnosis and management of skin and soft-tissue infections (SSTI). A literature review and consensus statement: an update. J Chemother. 2017;29(4):197–214.
SSTIs
*ABSSSI: Acute bacterial skin and skin-structure infection--> Se define como una infección bacteriana de la piel con un área del tamaño de la lesión de ≥7.5 cm2 (tamaño de la lesión medido por el área de enrojecimiento, edema o induración).
Furunculosis/Carbunculosis/Abscesos superficiales
Fascitis necrosante/Celulitis/Erisipela
SEVERA
LEVE
SEVERA
MODERADA
LEVE
Esposito S, Bassetti M, Concia E, De Simone G, De Rosa FG, Grossi P, et al. Diagnosis and management of skin and soft-tissue infections (SSTI). A literature review and consensus statement: an update. J Chemother. 2017;29(4):197–214.
Sin datos de infección sistémica
Con datos de infección sistémica
Pacientes con drenaje fallido y/o falla en el tratamiento con antibiótico VO y/o pacientes con signos sistémicos de infección y/o inmunocomprometidos y/o evidencia de falla orgánica
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59:147–59.
-Se estudiaron aspirados de 32 pacientes y se realizaron pruebas moleculares en 9/32 de los casos (28,1%)
-Se identificaron especies bacterianas por métodos de PCR en 6/9 (66,6%)--> S. aureus fue identificado en 4/6 muestras, y 2/6 eran SARM*
-De pacientes con cultivos bacterianos positivos (3/9, 33.3%), S. aureus estuvo presente en cultivo en 2/3 (66,6%)
-Entre pacientes con cultivos positivos, SARM* fue el organismo predominante (11/18, 61.1%)
-De los resultados positivos que se obtuvieron para S. aureus o Streptococcus detectados por métodos moleculares, también lo fueron los cultivos clínicos
-Conclusiones: las técnicas basadas en PCR no parecen ser más sensibles que los cultivos aspirados para la detección de patógenos en la celulitis.
SARM* S. aureus meticilino resistente
SARM*: Staphylococcus aureus meticilino resistente
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59:147–59.
(Sensibilidad 100%, Especificidad 81%)
Esposito S, Bassetti M, Concia E, De Simone G, De Rosa FG, Grossi P, et al. Diagnosis and management of skin and soft-tissue infections (SSTI). A literature review and consensus statement: an update. J Chemother. 2017;29(4):197–214.
Nikos Zacharias, Arch Surg. 2010; 145(5): 452-455
Esposito S, Bassetti M, Concia E, De Simone G, De Rosa FG, Grossi P, et al. Diagnosis and management of skin and soft-tissue infections (SSTI). A literature review and consensus statement: an update. J Chemother. 2017;29(4):197–214.
uSSTI*-->Infecciones típicamente superficiales sin complicaciones
cSSTI*-->Infecciones complicadas usualmente con participación profunda
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59:147–59.
Guidelines for Skin and Soft-Tissue Infections • CID 2005:41 (15 November)
La mayoría de las lesiones se localizaron: -Extremidades inferiores (67%)
-Extremidades superiores (10,2%)
-Esqueleto axial (5,5%).
Curr Opin Infect Dis. 2016 Apr;29(2):109-15 Epidemiology and microbiology of skin and soft tissue infections.
SSTI* Skin and Soft Tissue Infections
Esposito S, Bassetti M, Concia E, De Simone G, De Rosa FG, Grossi P, et al. Diagnosis and management of skin and soft-tissue infections (SSTI). A literature review and consensus statement: an update. J Chemother. 2017;29(4):197–214.
Diversas etiologías que dependen de diferentes entornos epidemiológicos
Guidelines for Skin and Soft-Tissue Infections • CID 2005:41 (15 November)
SARM* Staphylococcus aereus resistente a meticilina
Guidelines for Skin and Soft-Tissue Infections • CID 2005:41 (15 November)
Esposito S, Bassetti M, Concia E, De Simone G, De Rosa FG, Grossi P, et al. Diagnosis and management of skin and soft-tissue infections (SSTI). A literature review and consensus statement: an update. J Chemother. 2017;29(4):197–214.
Guidelines for Skin and Soft-Tissue Infections • CID 2005:41 (15 November)
Esposito S, Bassetti M, Concia E, De Simone G, De Rosa FG, Grossi P, et al. Diagnosis and management of skin and soft-tissue infections (SSTI). A literature review and consensus statement: an update. J Chemother. 2017;29(4):197–214.