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Transcript

• Primaria (idiopática).

• Secundaria:

−−Congénita.

−−Secuelas de enfermedades de la infancia (displasia de desarrollo,

epifisiólisis, Perthes).

−−Secundarias a choque femoroacetabular.

−−Postraumática.

−−Osteonecrosis.

−−Radioterapia.

−−Séptica.

−−Secundaria a artropatías inflamatorias (artritis reumatoide,

lupus, espondilitis anquilosante).

JJ Secundaria a alteraciones endocrinológicas.

JJNeuropática.

• Se cree que muchos de los casos que se consideraban primarios,

probablemente, sean secundarios a leves displasias de la articulación

coxo-femoral. Por esto, se ha introducido el concepto

de choque femoroacetabular.

Tipo Leva (Cam):

−−El problema principal se encuentra en la cabeza femoral, en

la unión cabeza-cuello:

JJ La cabeza no es esférica o presenta un off-set cabeza-cuello

reducido.

JJGeneralmente presenta un abultamiento óseo o giba en la

unión cabeza cuello.

−−Patogenia. La cabeza femoral anesférica provoca un cizallamiento

con el cartílago del reborde acetabular, causando

rotura o degeneración del labrum, delaminación del cartílago

articular y finalmente artrosis.

• Tipo Pinza (Pincer):

−−El problema principal está en el acetábulo. Hay un aumento

del recubrimiento de la cabeza femoral por el acetábulo

secundario a una retroversión del acetábulo, coxa profunda

o protrusio acetabular.

−−Patogenia. Excesiva cobertura de la cabeza femoral, labrum

hipertrófico o incluso osificado. El cuello femoral pinza el

labrum, que se hipertrofia que puede llegar a osificarse. Se

producen lesiones condrales en el lado opuesto del acetábulo

por hiperpresión.

• Combinado: la mayoría.

Clínico. Pacientes jóvenes y activos con dolor inguinal que

empeora con la flexión, aducción y rotación interna (signo

del choque).

• Es fundamental realizar una correcto diagnóstico diferencial

con hernia inguinal, necrosis avascular, o patología extrarticular

como patología del raquis, fracturas de estrés o tendinitis

del psoas.

Radiología:

−−Rx AP de pelvis:

JJ Signo del cruzamiento: si el muro acetabular anterior cruza

sobre el muro posterior

JJ Signo del muro posterior: el muro posterior está más medial

que el centro de la cabeza femoral.

JJ Fémur proximal en “culata de pistola”

−−Rx lateral (en 15º de rotación interna de cadera): pérdida de

esfericidad de la cabeza femoral y prominencia anterior del

cuello.

• TC. La TC con reconstrucción 3D es útil para ver prominencias

en la zona cabeza-cuello y planificar la cirugía.

• RM. Para ver las roturas del labrum (mejor artro-RM) y delaminación

del cartílago articular.

Cirugía artroscópica. Permite el acceso al compartimento central y periférico, pero no permite un acceso a toda la circunferencia, no llegando a la parte posterior.

Se realiza una resección de la deformidad en la unión cabeza-cuello con fresas. En los tipos pincer se puede desinsertar el labrum,resecar el reborde acetabular prominente y reanclar el labrum con implantes artroscópicos.

Cirugía abierta. Se puede realizar con luxación controlada de la cadera con bajas tasas de necrosis avascular.

La luxación controlada de la cadera permite acceso a toda la circunferencia, siendo el tratamiento de elección en casos de choque posterior o

protrusión.

También se puede realizar resección de la deformidad

y contorneado del acetábulo mediante un abordaje

anterior limitado.

CLINICO:

Dolor en el pliegue inguinal, que a menudo se irradia a la cara anterior del muslo y a la rodilla y produce en el paciente la sensación de un dolor

muscular. El dolor puede localizarse en la cara externa o interna del muslo, en la nalga o incluso manifestarse por un dolor aislado de la rodilla.

EXPLORACION

−−Evaluar la movilidad. Generalmente, está disminuida la rotación interna.

−−Valorar si hay flexo de cadera (test de Thomas).

−−Debilidad en la musculatura abductora y alteraciones en la marcha (Trendelemburg).

−−Discrepancias en la longitud de los miembros.

−−Test de Stinchfield (la flexión contrarresistencia de la cadera provoca dolor).

−−Test de rotación interna forzada (para valorar si hay choque femoroacetabular, ver apartado anterior).

−−Explorar la cadera en resorte u otras patologías de partes blandas

−−El dolor irradiado distal a la rodilla debe hacernos pensar enpatología del raquis como hernias discales.

−−Cuando existen dudas sobre el origen del dolor, una opción es realizar una infiltración intrarticular bajo control ecográfico, siendo ésta positiva en el 90% de los pacientes con patología intraarticular y un buen predictor de mejoría tras la cirugía.

RX AP DE PELVIS

Los osteofitos y el pinzamiento articular suelen ser los

primeros signos que aparecen.

El pinzamiento articular, indicio de la destrucción del cartílago, se localiza la mayoría de las veces en la parte superoexterna

Los osteofitos se localizan en la cabeza femoral y forman un collarete en la frontera cervicocefálica,

a la altura de la fóvea y el acetábulo,

La osteoesclerosis y las geodas, por lo general

de aparición más tardía, se producen en las zonas de hiperpresión.

Clasificación de Tönnis:

• Grado 0. Sin signos de artrosis.

• Grado 1. Aumento de la esclerosis subcondral el cabeza y

acetábulo

• Grado 2. Pequeños quistes en cabeza o acetábulo, moderada

disminución de la interlinea, moderada pérdida de esfericidad

de la cabeza.

• Grado 3. Grandes quistes en cabeza o acetábulo, importante

disminución o pérdida de la interlinea, importante pérdida de la

esfericidad de la cabeza femoral, evidencia de necrosis

CONSERVADOR

Debe ser la primera opción en pacientes

con artrosis de cadera sintomática, para controlar el

dolor

• La primera línea de tratamiento será la modificación de las

actividades diarias, la pérdida de peso, la utilización de un

bastón o muleta.

PARACETAMOL

AINES

OPIACEOS

Artroscopia diagnóstico-terapéutica

Indicada ante la sospecha de lesiones del

labrum, cuerpos libres, no sólo como tratamiento sino también como diagnóstico:

Artrodesis

−−Cada vez se indica menos, porque la mayoría de los pacientes la rechazan y prefieren una prótesis total de cadera,

−−Esta indicada actualmente sobre todo en pacientes con artrosis asociada a infecciones previas

−−La posición de la cadera en la artrodesis es crítica para evitar la degeneración de las articulaciones adyacentes. Ésta debe ser de 25-30º de flexión, 0-5º de aducción y 5-10º de rotación externa.

Artroplastia de resección (Girdlestone)

−−Consiste en resecar los extremos óseos con o sin interposición

de partes blandas.

−−Con esta técnica se consigue fundamentalmente la desaparición

del dolor, pero los resultados son impredecibles, se producen

acortamientos de 2 a 5 cm, marcha de Trendelemburg,

inestabilidad y pérdida de fuerza.

ARTROPLASTIA

ACETABULO

Cementado: Raro

Baja demanda funcional

Sometidos a radioterapia

NO CEMENTADO: El mas usado

Hemisféricos con recubrimiento poroso y fijados a presión.

en general no se recomienda el uso de tornillos

FEMUR

CEMENTADO: Manto de 2mm evitando el contacto directo del vástago con el fémur (centralizador)

NO CEMENTADO: el mas usado

Conico o cilindrico

Las técnicas de cementación han ido mejorando a lo largo

de los años.

JJ 1ª Generación (Charnley). El cemento se introducía en el

canal femoral a mano.

JJ 2ª Generación. Lavado y secado del canal, utilización de

un restrictor (tapón) distal e introducción del cemento con

pistola.

JJ 3ª Generación. Mezcla de cemento al vacío, restrictor

distal y proximal, presurización del cemento y uso de

centralizador.

JJ Los avances en las técnicas de cementación de 3ª generación

no han ido acompañados de una mejoría clara en los

resultados y han encarecido el procedimiento (igual o más

caro que un vástago no cementado).

CABEZA FEMORAL

Pequeñas (22,25 mm). Sufren menos estrés en torsión, pero aumenta el desgaste acetabular en el centro (lineal) y proporcionan menor estabilidad.

−−Grandes (a partir de 32 mm). Tienen mayor rango de movilidad.

Pueden tener una tasa menor de luxación, pero aumenta el desgaste volumétrico. Actualmente, esto se intenta solucionar con los nuevos pares de fricción duros y el polietileno de alta densidad altamente entrecruzado.

COXARTROSIS

KAREN A. RODRIGUEZ LEMUS R3

ETIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

DIAGNOSTICO

La prevalencia radiológica de la artrosis de cadera es del 0,9-

27%, en función del área geográfica.

• La incidencia es muy importante e irá en aumento proporcionalmente al envejecimiento general de la población.

• En Estados Unidos se implantan, aproximadamente, 300.000 prótesis totales de cadera (PTC) al año.

En Francia, afecta al 2-4% de la población de 40-70 años, sin

predominio en cuanto al sexo.

Su coste económico es alto,

Epidemiología

• Las anomalías anatómicas puede aparecer en el 21-51% de

población asintomática.

• El que sea clínicamente sintomática puede depender de la

demanda y la actividad física.

Etiología

• Perthes.

• Epifisiólisis atraumática de cadera.

Displasia acetabular.

• Retroversión de la cabeza femoral.

• Postraumática.

Anomalías anatómicas que provocan el contacto irregular

entre la cabeza femoral y el reborde acetabular en los extremos

del arco de movimiento de la cadera.

• causa relativamente

frecuente de artrosis secundaria de cadera. Sin embargo,

esta afirmación no está clara. En estudios recientes se ha

comprobado que no hay evolución a la artrosis en el 82,3%

de pacientes asintomáticos con signos radiológicos de choque

femoroacetabular.

TIPOS

TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO

CONSERVADOR: REHABILITACION E INFILTRACIONES

RARA VEZ FUNCIONA

QUIRURGICO: Debe plantearse si ha fallado el tratamiento conservador.

Se debe corregir la deformidad (de cuello

femoral o acetábulo) y preservar o reinsertar el labrum si es posible.

Se debe resecar no más del 30% de cuello femoral para disminuir el riesgo de fractura. Se puede hacer mediante dos vías (a veces combinadas):

CLASIFICACION

TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFIA

Conrozier T. Reconnaître et prendre en charge une coxarthrose. EMC (Elsevier

Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 7-0720, 2009

QUIRURGICO

Artroplastia (prótesis) parcial de cadera

Prótesis de superficie (o recubrimiento)

Artroplastia (prótesis) total de cadera

NO PROTESICO

Consiste en la sustitución sólo de la cabeza femoral.

• Indicaciones: actualmente, sólo se utiliza en fracturas del cuello

femoral en pacientes mayores con baja demanda funcional.

• Ventajas. Es más estable, con un mayor rango de movimiento y

una menor tasa de luxaciones que una prótesis total. También

puede utilizarse en casos de revisiones complejas como opción

de salvamento.

• Inconvenientes. En pacientes activos se desarrolla un desgaste

progresivo del acetábulo que necesita habitualmente sustitución

por prótesis total. El 40% de los pacientes por debajo de 50 años

necesitan recambio a PTC en los dos primeros años de seguimiento.

Por lo tanto, actualmente no tiene ninguna indicación

en el tratamiento de la coxartrosis.

Es la sustitución completa de la articulación.

• Para ello, se utilizan unos componentes protésicos que se fijan

al hueso directamente (no cementados) o por medio de cemento

óseo (polimetilmetacrilato).

• Entre ambos componentes se produce una fricción con el movimiento

de la cadera (par de fricción).

Se recubre la cabeza femoral con un componente protésico,

preservando el cuello femoral y parte de la cabeza. El componente

acetabular es monobloque con par metal-metal. Se ha

utilizado en pacientes jóvenes que quieren continuar haciendo

una vida activa.

Cirugía Ortopédica y Traumatología. Alberto D. Delgado Martínez ©2015. Editorial Médica Panamericana. Cap 54.

Pinzamiento femoroacetabular: Conceptos básicos en una nueva causa de dolor inguinal - R. Mardones P. et al. Rev Med Chile 2010; 138: 102-108

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