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• Primaria (idiopática).
• Secundaria:
−−Congénita.
−−Secuelas de enfermedades de la infancia (displasia de desarrollo,
epifisiólisis, Perthes).
−−Secundarias a choque femoroacetabular.
−−Postraumática.
−−Osteonecrosis.
−−Radioterapia.
−−Séptica.
−−Secundaria a artropatías inflamatorias (artritis reumatoide,
lupus, espondilitis anquilosante).
JJ Secundaria a alteraciones endocrinológicas.
JJNeuropática.
• Se cree que muchos de los casos que se consideraban primarios,
probablemente, sean secundarios a leves displasias de la articulación
coxo-femoral. Por esto, se ha introducido el concepto
de choque femoroacetabular.
Tipo Leva (Cam):
−−El problema principal se encuentra en la cabeza femoral, en
la unión cabeza-cuello:
JJ La cabeza no es esférica o presenta un off-set cabeza-cuello
reducido.
JJGeneralmente presenta un abultamiento óseo o giba en la
unión cabeza cuello.
−−Patogenia. La cabeza femoral anesférica provoca un cizallamiento
con el cartílago del reborde acetabular, causando
rotura o degeneración del labrum, delaminación del cartílago
articular y finalmente artrosis.
• Tipo Pinza (Pincer):
−−El problema principal está en el acetábulo. Hay un aumento
del recubrimiento de la cabeza femoral por el acetábulo
secundario a una retroversión del acetábulo, coxa profunda
o protrusio acetabular.
−−Patogenia. Excesiva cobertura de la cabeza femoral, labrum
hipertrófico o incluso osificado. El cuello femoral pinza el
labrum, que se hipertrofia que puede llegar a osificarse. Se
producen lesiones condrales en el lado opuesto del acetábulo
por hiperpresión.
• Combinado: la mayoría.
Clínico. Pacientes jóvenes y activos con dolor inguinal que
empeora con la flexión, aducción y rotación interna (signo
del choque).
• Es fundamental realizar una correcto diagnóstico diferencial
con hernia inguinal, necrosis avascular, o patología extrarticular
como patología del raquis, fracturas de estrés o tendinitis
del psoas.
Radiología:
−−Rx AP de pelvis:
JJ Signo del cruzamiento: si el muro acetabular anterior cruza
sobre el muro posterior
JJ Signo del muro posterior: el muro posterior está más medial
que el centro de la cabeza femoral.
JJ Fémur proximal en “culata de pistola”
−−Rx lateral (en 15º de rotación interna de cadera): pérdida de
esfericidad de la cabeza femoral y prominencia anterior del
cuello.
• TC. La TC con reconstrucción 3D es útil para ver prominencias
en la zona cabeza-cuello y planificar la cirugía.
• RM. Para ver las roturas del labrum (mejor artro-RM) y delaminación
del cartílago articular.
Cirugía artroscópica. Permite el acceso al compartimento central y periférico, pero no permite un acceso a toda la circunferencia, no llegando a la parte posterior.
Se realiza una resección de la deformidad en la unión cabeza-cuello con fresas. En los tipos pincer se puede desinsertar el labrum,resecar el reborde acetabular prominente y reanclar el labrum con implantes artroscópicos.
Cirugía abierta. Se puede realizar con luxación controlada de la cadera con bajas tasas de necrosis avascular.
La luxación controlada de la cadera permite acceso a toda la circunferencia, siendo el tratamiento de elección en casos de choque posterior o
protrusión.
También se puede realizar resección de la deformidad
y contorneado del acetábulo mediante un abordaje
anterior limitado.
CLINICO:
Dolor en el pliegue inguinal, que a menudo se irradia a la cara anterior del muslo y a la rodilla y produce en el paciente la sensación de un dolor
muscular. El dolor puede localizarse en la cara externa o interna del muslo, en la nalga o incluso manifestarse por un dolor aislado de la rodilla.
EXPLORACION
−−Evaluar la movilidad. Generalmente, está disminuida la rotación interna.
−−Valorar si hay flexo de cadera (test de Thomas).
−−Debilidad en la musculatura abductora y alteraciones en la marcha (Trendelemburg).
−−Discrepancias en la longitud de los miembros.
−−Test de Stinchfield (la flexión contrarresistencia de la cadera provoca dolor).
−−Test de rotación interna forzada (para valorar si hay choque femoroacetabular, ver apartado anterior).
−−Explorar la cadera en resorte u otras patologías de partes blandas
−−El dolor irradiado distal a la rodilla debe hacernos pensar enpatología del raquis como hernias discales.
−−Cuando existen dudas sobre el origen del dolor, una opción es realizar una infiltración intrarticular bajo control ecográfico, siendo ésta positiva en el 90% de los pacientes con patología intraarticular y un buen predictor de mejoría tras la cirugía.
RX AP DE PELVIS
Los osteofitos y el pinzamiento articular suelen ser los
primeros signos que aparecen.
El pinzamiento articular, indicio de la destrucción del cartílago, se localiza la mayoría de las veces en la parte superoexterna
Los osteofitos se localizan en la cabeza femoral y forman un collarete en la frontera cervicocefálica,
a la altura de la fóvea y el acetábulo,
La osteoesclerosis y las geodas, por lo general
de aparición más tardía, se producen en las zonas de hiperpresión.
Clasificación de Tönnis:
• Grado 0. Sin signos de artrosis.
• Grado 1. Aumento de la esclerosis subcondral el cabeza y
acetábulo
• Grado 2. Pequeños quistes en cabeza o acetábulo, moderada
disminución de la interlinea, moderada pérdida de esfericidad
de la cabeza.
• Grado 3. Grandes quistes en cabeza o acetábulo, importante
disminución o pérdida de la interlinea, importante pérdida de la
esfericidad de la cabeza femoral, evidencia de necrosis
CONSERVADOR
Debe ser la primera opción en pacientes
con artrosis de cadera sintomática, para controlar el
dolor
• La primera línea de tratamiento será la modificación de las
actividades diarias, la pérdida de peso, la utilización de un
bastón o muleta.
PARACETAMOL
AINES
OPIACEOS
Artroscopia diagnóstico-terapéutica
Indicada ante la sospecha de lesiones del
labrum, cuerpos libres, no sólo como tratamiento sino también como diagnóstico:
Artrodesis
−−Cada vez se indica menos, porque la mayoría de los pacientes la rechazan y prefieren una prótesis total de cadera,
−−Esta indicada actualmente sobre todo en pacientes con artrosis asociada a infecciones previas
−−La posición de la cadera en la artrodesis es crítica para evitar la degeneración de las articulaciones adyacentes. Ésta debe ser de 25-30º de flexión, 0-5º de aducción y 5-10º de rotación externa.
Artroplastia de resección (Girdlestone)
−−Consiste en resecar los extremos óseos con o sin interposición
de partes blandas.
−−Con esta técnica se consigue fundamentalmente la desaparición
del dolor, pero los resultados son impredecibles, se producen
acortamientos de 2 a 5 cm, marcha de Trendelemburg,
inestabilidad y pérdida de fuerza.
ARTROPLASTIA
ACETABULO
Cementado: Raro
Baja demanda funcional
Sometidos a radioterapia
NO CEMENTADO: El mas usado
Hemisféricos con recubrimiento poroso y fijados a presión.
en general no se recomienda el uso de tornillos
FEMUR
CEMENTADO: Manto de 2mm evitando el contacto directo del vástago con el fémur (centralizador)
NO CEMENTADO: el mas usado
Conico o cilindrico
Las técnicas de cementación han ido mejorando a lo largo
de los años.
JJ 1ª Generación (Charnley). El cemento se introducía en el
canal femoral a mano.
JJ 2ª Generación. Lavado y secado del canal, utilización de
un restrictor (tapón) distal e introducción del cemento con
pistola.
JJ 3ª Generación. Mezcla de cemento al vacío, restrictor
distal y proximal, presurización del cemento y uso de
centralizador.
JJ Los avances en las técnicas de cementación de 3ª generación
no han ido acompañados de una mejoría clara en los
resultados y han encarecido el procedimiento (igual o más
caro que un vástago no cementado).
CABEZA FEMORAL
Pequeñas (22,25 mm). Sufren menos estrés en torsión, pero aumenta el desgaste acetabular en el centro (lineal) y proporcionan menor estabilidad.
−−Grandes (a partir de 32 mm). Tienen mayor rango de movilidad.
Pueden tener una tasa menor de luxación, pero aumenta el desgaste volumétrico. Actualmente, esto se intenta solucionar con los nuevos pares de fricción duros y el polietileno de alta densidad altamente entrecruzado.
Epidemiología
• Las anomalías anatómicas puede aparecer en el 21-51% de
población asintomática.
• El que sea clínicamente sintomática puede depender de la
demanda y la actividad física.
Etiología
• Perthes.
• Epifisiólisis atraumática de cadera.
Displasia acetabular.
• Retroversión de la cabeza femoral.
• Postraumática.
Anomalías anatómicas que provocan el contacto irregular
entre la cabeza femoral y el reborde acetabular en los extremos
del arco de movimiento de la cadera.
• causa relativamente
frecuente de artrosis secundaria de cadera. Sin embargo,
esta afirmación no está clara. En estudios recientes se ha
comprobado que no hay evolución a la artrosis en el 82,3%
de pacientes asintomáticos con signos radiológicos de choque
femoroacetabular.
CONSERVADOR: REHABILITACION E INFILTRACIONES
RARA VEZ FUNCIONA
QUIRURGICO: Debe plantearse si ha fallado el tratamiento conservador.
Se debe corregir la deformidad (de cuello
femoral o acetábulo) y preservar o reinsertar el labrum si es posible.
Se debe resecar no más del 30% de cuello femoral para disminuir el riesgo de fractura. Se puede hacer mediante dos vías (a veces combinadas):
Conrozier T. Reconnaître et prendre en charge une coxarthrose. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 7-0720, 2009
QUIRURGICO
NO PROTESICO
Consiste en la sustitución sólo de la cabeza femoral.
• Indicaciones: actualmente, sólo se utiliza en fracturas del cuello
femoral en pacientes mayores con baja demanda funcional.
• Ventajas. Es más estable, con un mayor rango de movimiento y
una menor tasa de luxaciones que una prótesis total. También
puede utilizarse en casos de revisiones complejas como opción
de salvamento.
• Inconvenientes. En pacientes activos se desarrolla un desgaste
progresivo del acetábulo que necesita habitualmente sustitución
por prótesis total. El 40% de los pacientes por debajo de 50 años
necesitan recambio a PTC en los dos primeros años de seguimiento.
Por lo tanto, actualmente no tiene ninguna indicación
en el tratamiento de la coxartrosis.
Es la sustitución completa de la articulación.
• Para ello, se utilizan unos componentes protésicos que se fijan
al hueso directamente (no cementados) o por medio de cemento
óseo (polimetilmetacrilato).
• Entre ambos componentes se produce una fricción con el movimiento
de la cadera (par de fricción).
Se recubre la cabeza femoral con un componente protésico,
preservando el cuello femoral y parte de la cabeza. El componente
acetabular es monobloque con par metal-metal. Se ha
utilizado en pacientes jóvenes que quieren continuar haciendo
una vida activa.
Cirugía Ortopédica y Traumatología. Alberto D. Delgado Martínez ©2015. Editorial Médica Panamericana. Cap 54.
Pinzamiento femoroacetabular: Conceptos básicos en una nueva causa de dolor inguinal - R. Mardones P. et al. Rev Med Chile 2010; 138: 102-108