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Transcript

Câncer Colorretal (CCR)

Rastreamento,Vigilância e Prevenção

Epidemiologia

e Fatores de Risco

Tratamento

Epidemiologia

  • Na maioria dos pacientes a cirurgia curativa é possível!
  • Mesmo as metástases hepáticas e pulmonares tem alguma probabilidade de cura!

  • A alta incidência e a diferença nos resultados do tratamento de acordo com o estadio da doença justificam os esforços de diagnóstico precoce na população de risco.
  • História natural favorece a detecção pré-clínica
  • Rastreamento do CCR: Prevenção do adenoCA + detecção precoce.
  • Divide-se em grupos de risco: Baixo, moderado e alto.
  • Incidência variável nas diferentes regiões do mundo
  • No mundo, é o 3° câncer mais comumente detectado nos homens e o 2° nas mulheres. Com 1,2 milhões de novos casos e 608700 mortes estimadas em 2008
  • Brasil: incidência em ambos os sexos é semelhante.
  • Estimativa de novos casos: 32.600, sendo 15.070 homens e 17.530 mulheres (2014 - INCA)
  • Em 2011, o número de mortes decorrentes do câncer colorretal, no Brasil, foi de 14.016; sendo 6.818 homens e 7.198 mulheres.

Abordagem Pré-Operatória

Fatores de Risco

Incidência do CCR com a idade

  • Idade
  • Doença Inflamatória Intestinal
  • História Familiar
  • Fatores dietéticos
  • Raça e etnias
  • Obesidade
  • Tabagismo
  • Pode evoluir assintomático ou com sintomas pouco específicos
  • Idade
  • Hábitos e vícios
  • Queixas inespecíficas
  • Dor abdominal, alteração do hábito intestinal (diarréia/constipação), tenesmo, mucorreia ou sangramento vivo
  • Complicações: Obstrução, hemorragia e perfuração.
  • Antecedentes pessoais/familiares
  • Exame físico: Geral + Abdome + Proctológico
  • CA de cólon:
  • Dosagem de CEA + Colonoscopia total se possível.
  • CA de reto:
  • Terapia neoadjuvante p/ “downstaging” do tumor. RT+QT por 5 a 6 semanas. Cirurgia 6 a 10 semanas após RT.

Fatores de Proteção

  • Aspirina e AINEs
  • Terapia de Reposição Hormonal
  • Atividade Física

Abordagem Operatória

Apresentação Clínica

Etiopatogenia

Diagnóstico

Familiares

  • PAF - Alteração no cromossomo 5 do gene APC
  • HNPCC - Mutação em um dos genes MMR
  • No CA de cólon pode ser tanto por via aberta quanto laparoscópica. (Ver vídeos)
  • Aproximadamente 90% dos tumores podem ser ressecados.
  • Mortalidade cirúrgica de 2-10%

Esporádicas

  • Ação de agentes carcinogênicos físico/químicos/ambientais provocando alterações genéticas, produzindo fraturas cromossômicas, que podem levar à progressão adenoma-carcinoma

Sequência Adenoma-Câncer

Ca de Cólon:

  • Realizar ligaduras vasculares.
  • Excisão do segmento acometido c/ ampla margem de segurança
  • Ressecção de linfáticos regionais, de meso e suprimento vascular (ressecção em bloco)
  • Margens parietal e distal mínimas são de 5 cm.

Segmentos Colônicos e Seus Vasos

Tumores de Cólon Descendente

  • Retossigmoidoscopia rígida/flexível
  • Colonoscopia
  • Enema opaco
  • USG abdominal, endorretal, TC e RNM
  • Marcadores tumorais - CEA

Tumores de Ceco e Cólon Ascendente

Tumores na Porção Média

do Cólon Transverso

Tumor da Metade Esquerda do Cólon Transverso e Flexura Esplênica

Tumores em Flexura Hepática e na Metade Direita do Cólon Transverso

Abordagem Operatória do Reto

Estadiamento, Prognóstico e

Tratamento do CCR

  • Margem parietal e distal mínimas de 2 cm.
  • Excisão local transanal (menos de 5% dos pacientes)
  • Ressecção anterior baixa com anastomose colorretal ou coloanal (RAB)
  • Ressecção abdominoperineal somada à colostomia Definitiva (RAP ou Cirurgia de Miles)

Anatomia

Patológica

Abordagem das Metástases

*Hepáticas

  • Associada a sobrevida de 25-40% em 5 anos
  • Ressecções devem respeitar a divisão hepática em segmentos.
  • Margem de segurança de 1 cm

Contraindicações:

  • Doença extra-hepática extensa e irressecável
  • Evidência radiológica de envolvimento de veia porta, artéria hepática ou grandes ductos biliares.
  • Baixa reserva hepatocelular
  • Envolvimento extenso do fígado (mais de 70%, mais de 6 segmentos ou de todas as 3 veias hepáticas.

Estadiamento

*Pulmonares

Tumores malignos colorretais podem ter origem :

  • Tecido conjuntivo: Sarcomas e melanomas - muito raros, preferencialmente no reto.
  • Tecido Epitelial: Adenocarcinomas, que podem ser tipo tubular, viloso ou túbulo-viloso.
  • Aumentam sobrevida, em alguns casos há probabilidade de cura.
  • Marcadores de melhor prognóstico:
  • Número limitado de nódulos.
  • CEA pré-toracotomia c/ valor normal
  • Ausência de linfonodo regional.
  • Tempo de aparecimento após o diagnóstico de CA colorretal

Terapia Adjuvante

  • CA de cólon: estadiamento clínico pouco confiável. TC pode mostrar metástase à distância apenas, T e N precisos apenas após cirurgia.
  • CA retal: Estadiamento clínico confiável: Toque + USG transretal + Retossimoidoscopia
  • Sempre realizar dosagem de CEA no pré-operatório.

Os adenocarcinomas mais freqüentes são únicos.

No seu crescimento, o tumor pode assumir forma polipóide, ulcerativa, anular, difusamente infiltrante e colóide.

  • Aumenta sobrevida, reduz as recidivas.
  • QT está Indicada nos estádios II e III do CA de cólon.
  • RT + QT no CA retal estádio II e III
  • Esquemas clássicos:
  • FOLFOX4 (5-fluoracil+leucovorin+oxaliplatina)
  • FOLFIRI (5-fluoracil + leucovorin + irinotecan)

Avaliação de Metástases à Distância

Classificação Histopatológica de Broders

  • TC de abdome: Metastáses Hepáticas principalmente
  • RX de Tórax é obrigatório na avaliação de metástases pulmonares.
  • TC de tórax é indicada caso CEA > 10 ng/dl
  • TC de crânio e Cintilografia óssea estão indicadas se aparecerem sintomas neurológicos ou ósseos.

Seguimento Pós-Operatório

  • Grupo I: 75% de células diferenciadas e 25% de indiferenciadas
  • Grupo II: 50% de células diferenciadas e 50% de indiferenciadas
  • Grupo III: 25% de células diferenciadas e 75% de Indiferenciadas
  • Grupo IV: Mais de 75% de células indiferenciadas
  • Nos CA estádio II e III a taxa de recidiva pode ser de até 40%. O seguimento varia em cada serviço, de forma geral são necessários:
  • Consulta médica e dosagem do CEA a cada 3-6 meses por 2 anos, depois por 6 meses até completar 5 anos.
  • Colonoscopia após 1 ano, se negativa repetir em 3 anos e depois a cada 5 anos
  • No CA retal, retossigmoidoscopia 1 mês após a cirurgia e repetido a cada 3 meses por 2 anos.
  • Considerar TC de tórax, abdome e pelve anual para pacientes com alto risco de recorrência (tumor indiferenciado ou com invasão de linfáticos/veias)

Câncer Anal

  • Os cânceres anais podem ocorrer na borda anal ou no canal anal, até a transição com reto
  • De quatro naturezas histológicas: carcinoma epidermóide (85% dos casos), melanoma maligno, adenocarcinoma e sarcomas
  • Os que surgem nas bordas do ânus são mais comuns no homem.

BÔNUS

  • Incidência do câncer anal epidermóide aumentou consideravelmente nas últimas décadas, mais notavelmente entre as mulheres, homens solteiros e pessoas que vivem em áreas urbanas.
  • Incidência 35x maior em homens homo/bissexuais
  • O modelo de infecção e história natural do câncer anal associado ao HPV assemelha-se muito ao que ocorre no câncer cervical.
  • Detecção de HPV oncogênico em 70 a 100% dos casos

Obrigado

Bibliografia

  • Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. Schlioma Zaterka (Ed.); Jaime Natan Eisig (Ed.). São Paulo: Atheneu, 2011.
  • Castro, Luiz de Paula; Coelho, Vaz Luiz Gonzaga. Gastroenterologia. Rio de Janeiro: MEDSI, 2004.
  • Clínica cirúrgica. Ferraz, Alberto Rossetti et al. Barueri, SP: Manole, 2008.
  • UpToDate - setembro/2014

Jorge Henrique Safady

Pâmela Cristina Bellaz do A. C. Silva

Ambulatório de Coloproctologia

5° Ano

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