Câncer Colorretal (CCR)
Rastreamento,Vigilância e Prevenção
Epidemiologia
e Fatores de Risco
Tratamento
Epidemiologia
- Na maioria dos pacientes a cirurgia curativa é possível!
- Mesmo as metástases hepáticas e pulmonares tem alguma probabilidade de cura!
- A alta incidência e a diferença nos resultados do tratamento de acordo com o estadio da doença justificam os esforços de diagnóstico precoce na população de risco.
- História natural favorece a detecção pré-clínica
- Rastreamento do CCR: Prevenção do adenoCA + detecção precoce.
- Divide-se em grupos de risco: Baixo, moderado e alto.
- Incidência variável nas diferentes regiões do mundo
- No mundo, é o 3° câncer mais comumente detectado nos homens e o 2° nas mulheres. Com 1,2 milhões de novos casos e 608700 mortes estimadas em 2008
- Brasil: incidência em ambos os sexos é semelhante.
- Estimativa de novos casos: 32.600, sendo 15.070 homens e 17.530 mulheres (2014 - INCA)
- Em 2011, o número de mortes decorrentes do câncer colorretal, no Brasil, foi de 14.016; sendo 6.818 homens e 7.198 mulheres.
Abordagem Pré-Operatória
Fatores de Risco
Incidência do CCR com a idade
- Idade
- Doença Inflamatória Intestinal
- História Familiar
- Fatores dietéticos
- Raça e etnias
- Obesidade
- Tabagismo
- Pode evoluir assintomático ou com sintomas pouco específicos
- Idade
- Hábitos e vícios
- Queixas inespecíficas
- Dor abdominal, alteração do hábito intestinal (diarréia/constipação), tenesmo, mucorreia ou sangramento vivo
- Complicações: Obstrução, hemorragia e perfuração.
- Antecedentes pessoais/familiares
- Exame físico: Geral + Abdome + Proctológico
- CA de cólon:
- Dosagem de CEA + Colonoscopia total se possível.
- CA de reto:
- Terapia neoadjuvante p/ “downstaging” do tumor. RT+QT por 5 a 6 semanas. Cirurgia 6 a 10 semanas após RT.
Fatores de Proteção
- Aspirina e AINEs
- Terapia de Reposição Hormonal
- Atividade Física
Abordagem Operatória
Apresentação Clínica
Etiopatogenia
Diagnóstico
Familiares
- PAF - Alteração no cromossomo 5 do gene APC
- HNPCC - Mutação em um dos genes MMR
- No CA de cólon pode ser tanto por via aberta quanto laparoscópica. (Ver vídeos)
- Aproximadamente 90% dos tumores podem ser ressecados.
- Mortalidade cirúrgica de 2-10%
Esporádicas
- Ação de agentes carcinogênicos físico/químicos/ambientais provocando alterações genéticas, produzindo fraturas cromossômicas, que podem levar à progressão adenoma-carcinoma
Sequência Adenoma-Câncer
Ca de Cólon:
- Realizar ligaduras vasculares.
- Excisão do segmento acometido c/ ampla margem de segurança
- Ressecção de linfáticos regionais, de meso e suprimento vascular (ressecção em bloco)
- Margens parietal e distal mínimas são de 5 cm.
Segmentos Colônicos e Seus Vasos
Tumores de Cólon Descendente
- Retossigmoidoscopia rígida/flexível
- Colonoscopia
- Enema opaco
- USG abdominal, endorretal, TC e RNM
- Marcadores tumorais - CEA
Tumores de Ceco e Cólon Ascendente
Tumores na Porção Média
do Cólon Transverso
Tumor da Metade Esquerda do Cólon Transverso e Flexura Esplênica
Tumores em Flexura Hepática e na Metade Direita do Cólon Transverso
Abordagem Operatória do Reto
Estadiamento, Prognóstico e
Tratamento do CCR
- Margem parietal e distal mínimas de 2 cm.
- Excisão local transanal (menos de 5% dos pacientes)
- Ressecção anterior baixa com anastomose colorretal ou coloanal (RAB)
- Ressecção abdominoperineal somada à colostomia Definitiva (RAP ou Cirurgia de Miles)
Anatomia
Patológica
Abordagem das Metástases
*Hepáticas
- Associada a sobrevida de 25-40% em 5 anos
- Ressecções devem respeitar a divisão hepática em segmentos.
- Margem de segurança de 1 cm
Contraindicações:
- Doença extra-hepática extensa e irressecável
- Evidência radiológica de envolvimento de veia porta, artéria hepática ou grandes ductos biliares.
- Baixa reserva hepatocelular
- Envolvimento extenso do fígado (mais de 70%, mais de 6 segmentos ou de todas as 3 veias hepáticas.
Estadiamento
*Pulmonares
Tumores malignos colorretais podem ter origem :
- Tecido conjuntivo: Sarcomas e melanomas - muito raros, preferencialmente no reto.
- Tecido Epitelial: Adenocarcinomas, que podem ser tipo tubular, viloso ou túbulo-viloso.
- Aumentam sobrevida, em alguns casos há probabilidade de cura.
- Marcadores de melhor prognóstico:
- Número limitado de nódulos.
- CEA pré-toracotomia c/ valor normal
- Ausência de linfonodo regional.
- Tempo de aparecimento após o diagnóstico de CA colorretal
Terapia Adjuvante
- CA de cólon: estadiamento clínico pouco confiável. TC pode mostrar metástase à distância apenas, T e N precisos apenas após cirurgia.
- CA retal: Estadiamento clínico confiável: Toque + USG transretal + Retossimoidoscopia
- Sempre realizar dosagem de CEA no pré-operatório.
Os adenocarcinomas mais freqüentes são únicos.
No seu crescimento, o tumor pode assumir forma polipóide, ulcerativa, anular, difusamente infiltrante e colóide.
- Aumenta sobrevida, reduz as recidivas.
- QT está Indicada nos estádios II e III do CA de cólon.
- RT + QT no CA retal estádio II e III
- Esquemas clássicos:
- FOLFOX4 (5-fluoracil+leucovorin+oxaliplatina)
- FOLFIRI (5-fluoracil + leucovorin + irinotecan)
Avaliação de Metástases à Distância
Classificação Histopatológica de Broders
- TC de abdome: Metastáses Hepáticas principalmente
- RX de Tórax é obrigatório na avaliação de metástases pulmonares.
- TC de tórax é indicada caso CEA > 10 ng/dl
- TC de crânio e Cintilografia óssea estão indicadas se aparecerem sintomas neurológicos ou ósseos.
Seguimento Pós-Operatório
- Grupo I: 75% de células diferenciadas e 25% de indiferenciadas
- Grupo II: 50% de células diferenciadas e 50% de indiferenciadas
- Grupo III: 25% de células diferenciadas e 75% de Indiferenciadas
- Grupo IV: Mais de 75% de células indiferenciadas
- Nos CA estádio II e III a taxa de recidiva pode ser de até 40%. O seguimento varia em cada serviço, de forma geral são necessários:
- Consulta médica e dosagem do CEA a cada 3-6 meses por 2 anos, depois por 6 meses até completar 5 anos.
- Colonoscopia após 1 ano, se negativa repetir em 3 anos e depois a cada 5 anos
- No CA retal, retossigmoidoscopia 1 mês após a cirurgia e repetido a cada 3 meses por 2 anos.
- Considerar TC de tórax, abdome e pelve anual para pacientes com alto risco de recorrência (tumor indiferenciado ou com invasão de linfáticos/veias)
Câncer Anal
- Os cânceres anais podem ocorrer na borda anal ou no canal anal, até a transição com reto
- De quatro naturezas histológicas: carcinoma epidermóide (85% dos casos), melanoma maligno, adenocarcinoma e sarcomas
- Os que surgem nas bordas do ânus são mais comuns no homem.
BÔNUS
- Incidência do câncer anal epidermóide aumentou consideravelmente nas últimas décadas, mais notavelmente entre as mulheres, homens solteiros e pessoas que vivem em áreas urbanas.
- Incidência 35x maior em homens homo/bissexuais
- O modelo de infecção e história natural do câncer anal associado ao HPV assemelha-se muito ao que ocorre no câncer cervical.
- Detecção de HPV oncogênico em 70 a 100% dos casos
Obrigado
Bibliografia
- Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. Schlioma Zaterka (Ed.); Jaime Natan Eisig (Ed.). São Paulo: Atheneu, 2011.
- Castro, Luiz de Paula; Coelho, Vaz Luiz Gonzaga. Gastroenterologia. Rio de Janeiro: MEDSI, 2004.
- Clínica cirúrgica. Ferraz, Alberto Rossetti et al. Barueri, SP: Manole, 2008.
- UpToDate - setembro/2014
Jorge Henrique Safady
Pâmela Cristina Bellaz do A. C. Silva
Ambulatório de Coloproctologia
5° Ano