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Influencia de la familia en la salud y la enfermedad

Sesión clínica MFyC 29/06/2010
by Javier Padilla on 17 February 2011

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Transcript of Influencia de la familia en la salud y la enfermedad

Paradigma biopsicosocial
Estrés y apoyo
Factores de riesgo cardiovascular, enfermedades crónicas y patología psiquiátrica
Evaluación e intervención en la consulta del médico de familia
Influencia de la familia en la salud y la enfermedad
Familia y salud/enfermedad
Factores riesgo cardiovascular
enfermedades crónicas
medicina
familiar
comunitaria
influencia de la familia y las redes sociales
adherencia al tratamiento
percepción de bienestar
apoyo social
¿De qué grupos de influencia estamos hablando?
Relaciones estudiadas:
Apoyo social - Salud y bienestar
Apoyo social - Adherencia terapéutica
Adherencia terapéutica - Salud y bienestar
tamaño de la red social
apoyo social de los pacientes
satisfacción con el apoyo social
+ adherencia
mayor percepción de bienestar
Evaluación
Evaluación
Evaluar estrés familiar (genograma)
defunción miembros familia.
enfermedades importantes.
divorcios/separaciones.
problemas matrimoniales/sexuales crónicos.
Evaluar afrontamiento de eventos estresantes (pasados y presentes).
Evaluar los recursos
Evaluar el papel de la familia en relación a la salud
fuentes de apoyo social y familiar
¿cómo se usan los recursos?
utilidad real y utilidad percibida por el paciente
efecto de la familia en las conductas de salud.
¿qué pasaría en la familia si cambiáramos esas conductas?
Intervención
Intervención
Explorar enfermedades o factores de riesgos compartidos en la familia (más allá de la genética).
Informar a la familia y al paciente.
Intervenir a nivel familiar (siempre que sea posible).
dejar de fumar en pareja.
implicacion familiar en hábitos dietéticos.
en familias muy disfuncionales: valorar intervención de terapéuta familiar.
Modelo biopsicosocial.
Teoría general de sistemas.
Dr. George Engel (encontró deficiencia en los modelos biomédicos que tradicionalmente han liderado la enseñanza de la medicina)
Deficiencia porque no contemplan la integralidad del ser humano en sus componentes biológicos, psicológicos y sociales, como factores determinantes en el proceso salud-enfermedad.
Si sólo se actúa sobre factores biológicos para tratar las enfermedades ésto no necesariamente garantiza el éxito del tratamiento.)
Modelo biopsicosocial.
Modelo biopsicosocial.
Ludwing Von Bertalanfy (principal exponente).
Logra integración entre las partes y el todo.
Concibe relaciones bidireccionales (no unidireccionales).
No existe una relación de causa efecto unicausal sino multifactorial.
Este modelo es un acercamiento sistémico a la enfermedad que enfatiza la interdependencia de los factores físicos, psíquicos y sociales que intervienen en ella, así como la importancia de abordar la enfermedad en todos sus niveles.
resumiendo...
de lo patogénico a lo salutígeno
1. Rechaza el reduccionismo biológico enfatizando la multicausalidad de la salud
2. Evita el dualismo mente-cuerpo, subrayando las interconexiones entre ambos.
3. Introduce el concepto de auto-regulación: cada sistema orientado a alcanzar el equilibrio en su funcionamiento (homeostasis)
4. Enfatiza tanto la salud como la enfermedad (dos aspectos de un mismo proceso)
5. La salud en un problema social y político, cuyo planteamiento y solución pasa, necesariamente, por la participación activa y solidaria de la comunidad.
paciente + familia + sociedad = sistema que interactúa.
Médico
promociona salud
previene enfermedad
alivia síntomas, cura enfermedades
recupera y rehabilita funciones
acompaña al final de la vida
atención médica centrada en las necesidades del paciente
“ Actualmente la medicina puede predecir bastante fielmente la sensibilidad de una bacteria a un antimicrobiano, pero resulta ineficaz si intenta predecir si un determinado paciente se lo va a tomar correctamente, siguiendo el tratamiento prescrito por su médico”.
Rocío del Castillo
Lorena Galán
Javier Padilla
Mari Carmen Sánchez

C.S. Bellavista / C.S. Castilleja de la Cuesta
29/06/2010

Aceptación general por parte de sanitarios y pacientes de gran influencia del estrés sobre la salud y el desarrollo de enfermedades.

Numerosas somatizaciones causadas por el estrés.

Dificultad para definir y estudiar el estrés.
1967: Holmes y Rahe : “escala de AVE” :
Muestra aleatoria
43 AVE según grado de estrés que generan
Muerte del cónyuge, divorcio y separación matrimonial
Aumento de AVE
desarrollo enfermedad
Relación AVE enfermedad: “Asociación entre los AVE negativos en el último año y el rendimiento cognitivo en una población de adultos mayores ”
Defunción del cónyuge
Defunción del cónyuge
AVE y sus consecuencias (duelo) con mayor influencia en salud.

- Kraus y Lillienfeld (EEUU): Incremento x10 tasa mortalidad en viudos jóvenes.
- Jin y Chrisatakis : Calidad de la atención de la salud como vínculo entre viudedad y mortalidad:
475.313 parejas de ancianos seguidos durante 9 años.
ser cuidadores y pérdida aguda durante la transición a la viudedad --> descuido de su propia salud a corto plazo
Parkes et al: aumento 40% tasa mortalidad de viudos a los 6 meses del fallecimiento de su esposa (20).
Finlandia, 95647 viudos/as: 1ª semana post-defunción cónyuge punto máximo de aumento de mortalidad del viudo/a ( x2 tasa media)
Helsing y Szklo: estudio demográfico:
Control de factores confusión ( tabaco – status socioeconómico): sólo aumenta tasa mortalidad viudOs ( no viudAs!!).
2º matrimonio de viudos como factor protección.
Divorcio/separación cónyuge
Divorcio/separación cónyuge
Mayor tasa de mortalidad por enfermedad que en solteros/ viudos/casados.
Enfermedad crónica: efecto adverso en la relación de pareja insatisfacción divorcio!!!
Impacto del divorcio en la calidad de vida en niños en edad escolar: La calidad psicosocial para la infancia se vio afectada por el divorcio.
“Cuestionario de Salud Infantil”: detectar disminución de la calidad de vida psicosocial infantil
Estudios prospectivos de la relación entre divorcio-salud ( causa y efectos)

Australia, 2010: Varones separados riesgo mayor de tendencias suicidas durante la separación en comparación con las mujeres separadas
Mejor comprensión de comportamientos suicidas como consecuencias de la separación.
Futuras estrategias de prevención del suicidio en las personas que están pasando por separación.
Psicoinmunología
Psicoinmunología
Mecanismos biológicos que explican efectos adversos del duelo y divorcio sobre la salud.
Aún en estudio: estrés genera inmunodepresión + aumento de incidencia de enfermedad.
Supresión de la estimulación de linfocitos siguiente duelo: Supresión de inmunidad tras muerte de cónyuge esta relacionado con el aumento de la morbilidad y la mortalidad asociadas con el duelo :
Viudas con enfermedad subyacente, casadas con mala relación matrimonial, divorciadas /separadas
Calabrese et al: deterioro funcionamiento inmunológico en la depresión mayor por cambios en focos neuroendocrinos del SNC en relación al duelo y separación.

O´Connor ,2005. Psiconeuroinmunologia:
adaptación en el proceso de duelo normal
duelo complicado frente a la resistencia
construcción de significados frente a los modelos de retorno al básico de duelo.
Salud infantil
Salud infantil
Meyer y Haggerty: estrés crónico --> mayor incidencia faringitis estreptocócicas ( 30% casos con AVE).

Boyce, Jensen y Cassel: persistencia más tiempo de enfermedades respiratorias en niños de guardería con AVE familiares

Beautrais, Ferguson y Shannon : > 12 AVE familiares x6 riesgo de hospitalización infantil.
Experiencias negativas de la niñez deterioro funcional y “vida perdida”:
Relaciones entre eventos adversos y categorías distintas de perpetrar la violencia adolescente

La interacción familiar buena y una red de apoyo social adecuada como factores de atopia en la infancia.

Relación situación socioeconómica de todo el curso de la vida (desde infancia) como factor de estrés y la función cognitiva en la edad madura.
Apoyo social y familiar
Apoyo social y familiar
“ayuda emocional, instrumental y económica que se obtiene de nuestra red social“ (Berkman,1984)
Numerosos estudios demuestran que las REDES y APOYOS SOCIALES mejoran la salud.
Fuente más importante de apoyo social: FAMILIA

Berkman y Syme (1980): redes sociales como variables predictivas de mortalidad independiente de historia medica, socio economía o hábitos de salud:
x2 tasa mortalidad de adultos con mayor aislamiento social ( más para varones)
“Salud, estrés económico y la satisfacción vital que afectan a la depresión tardía en los adultos mayores” (11): Mujeres que les importa más la salud y el estrés financiero, viven con mayor insatisfacción y son más propensas a sufrir depresión .
Programas de salud para adultos mayores: intervenciones cognitivas y conductuales prevenir depresión en la vejez
Blazer y Zuckerman: x2-3 tasa mortalidad de ancianos con escasa red de apoyo social, SIN RELACIÓN CON EL ESTADO CIVIL!!
Apoyo social y gestación
Apoyo social y gestación
Norbeck et al y Ramsey et al: Más complicaciones obstétricas en mujeres con escasos apoyos familiares y sociales con alto índice de estrés.
Ramsey et al: Aumento de RN con bajo peso al nacer de madres:
apartadas de su familia.
con familia numerosas y aglutinadas: no se concede suficiente autonomía y espacio psicológico al RN.

APOYO SOCIAL DE CALIDAD , NO DE CANTIDAD!!!
Nohara y Miyagi , 2009: Apoyo familiar muy importante para la calidad de vida de mujeres embarazadas después del nacimiento .
Apoyo a la familia mejorar atención de las madres, condiciones de salud y calidad de vida.
Se encuentra más apoyo durante gestación y 6 primeros meses post-parto.
Generalidades.
Enfermedades cardiovasculares: primera causa de muerte en España.
Fuente importante de discapacidad, contribuyen al aumento de los costes de asistencia sanitaria.
Modificación de los FRCV ha demostrado reducir mortalidad y morbilidad, especialmente en personas con ECV diagnosticada o no.
Cálculo del riesgo cardiovascular: estudio REGICOR
Estimación de la mortalidad cardiovascular global (no eventos no fatales) a 10 años
Adaptación española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular
Las decisiones de intervención no deben basarse exclusivamente en un valor de corte arbitrario de la distribución continua de RCV
Factores de riesgo CV y aspectos de su tratamientos en relación con la terapia no farmacológica (individual y familiar)
HTA
Abandono tabaco
Reducción peso
Consumo alcohol moderado
Práctica moderada de ejercicio fisico
Disminución consumo de sal
Incremento consumo de frutas y verduras
Educación Diabetológica: transmitir conocimientos y habilidades,fomentar estilo de vida saludables,ayudar al paciente a tomar decisiones,responsabilizarle de su cuidado y favorecer su autonomia
Alimentación equilibrada con algunas modificaciones: HC de absorción lenta y hacer varias tomas
Ejercicio físico moderado de 30-60 minutos 3-5 días/semana
DIABETES
Causas desencadenantes (embarazo,sd ansioso-depresivo,F,cambios de trabajo,domicilio,estado civil)
Datos relacionados con el comportamiento alimentario (número de comidas, tiempo dedicado, hábitos como picar, alcohol, atracones)
Actividad física cotidiana
OBESIDAD
Fijar una fecha y tirar ceniceros y cigarrillos del hogar,trabajo,vehiculo…
Evitar que la familia,amigos…fumen delante
Buscar otros entretenimientos cuando se desee fumar: pasear,leer,hablar,hacer ejercicio…
No tomar café:puede ser sustituido por infusiones
Control del peso:dieta,ejercicio
Dieta Mediterránea:
Productos frescos de origen vegetal
Escasez de azucares refinados
Aceite de oliva como ppal fuente de grasa
Ingesta de queso,lacteos,pollo,pescado
Menor cantidad de carnes rojas
Ejercicio: aeróbico,durante 30-60 minutos,3-5 dias/semana
TABAQUISMO
el factor común...
dieta y ejercicio
concurrencia y la importancia del abordaje familiar
Alta concurrencia FRCV en las familias
Estudio de Framingham: entre miembros de una pareja hay mayor concurrencia de TA, colesterol, tabaquismo, glucemia (no aumentaron con el paso del tiempo)
(Five-Year Blood Pressure Control and Mortality Following Health Education for Hypertensive Patients): realización de un programa de salud sobre tres grupos: en el grupo de intervención familiar se vio mayor cumplimiento terapeutico y control de TA y peso con una reducción del 57.3% de mortalidad por todas las causas respecto al grupo control (p<0.05
la importancia del apoyo familiar...
Reducción de la PAD en pacientes con control de TA monitorizados en domicilio por sus familiares o enfermeros respecto a los que lo hacen solos (p=0.07) (The effects of family involvement and practitioner home visits on the control of hypertension.J A Earp, M G Ory, and D S Strogatz)

(Partner support and relapse in smoking cessation programs): la incidencia de recaídas era menor en aquellos fumadores que contaban con la cooperación y refuerzo de su pareja, mientras que la vigilancia tenía el efecto contrario.
(Slim chance in a fat world: behavioral control obesity): 91% maridos de esposas obesas afirmaron desear que perdieran peso pero sólo el 49% estaban dispuestos a ayudarlas.El 53% proponían que tendría efectos adversos sobre el matrimonio
Programas de reducción de peso: si la pareja participa se alcanza objetivo de reducción peso y se mantiene el mismo
Pautas de actuación
Familia como “unidad de intervención”
Los patrones de alimentación y actividad física son comportamientos aprendidos y pueden ser modificados, y para cambiar estos patrones a largo plazo, el medio ambiente debe ser cambiado.
“Emparejamiento concordante”
Es más probable que los adolescentes fumen si uno de sus padres lo hacen
Misma dieta, mismo hábito ejercicio físico, misma imagen del “peso ideal”
Promover estrategias conductuales para reforzar los cambios en la dieta y la actividad física: INTERVENCIONES dirigidas a la familia
Familia como refuerzo inmediato/diferido en la pérdida de peso
Evaluar apoyo y relación pareja
Impacto de la enfermedad crónica sobre la familia
Kornblit: modelo de Hill ABCX
Impacto de la familia sobre la enfermedad crónica
años 70-80: estudios sobre asma, cáncer, insuficiencia renal crónica, DIABETES.
Lask, 1979: ensayo clínico controlado.

Niños con asma moderada-grave
Al azar, 2 grupos con = tto médico:
Grupo control
Grupo experimental: 6 horas tto familiar durante 4 meses

Resultado: sin diferencias significativas, pero el grupo experimental mejoró en los síntomas (sibilancias en un día) y en vólumenes de gas torácico.
Clark, 1981

Intervención: educación familiar
Resultados: disminución del temor y mejor control de la enfermedad

Gustaffson et al, 1986 (1994)

Intervención: terapia familiar
Resultados: mejoras en la valoración pediátrica global
Yorke, 2005: Revisión sistemática“ Terapia familiar en niños con asma crónica”

Objetivo: Evaluar los efectos de la terapia familiar como un complemento de la medicación.
Resultados:
El volumen de gas, FEM, las sibilancias diurnas y el número de días con limitaciones funcionales mejoraron en los pacientes con terapia familiar.
No hubo diferencias en el FEV1.
Inconvenientes:
Tamaño pequeño del estudio
Falta de estandarización en la elección de medidas de resultado.
ASMA
ASMA
CÁNCER
CÁNCER
Existen factores de riesgo psicosocial para el desarrollo de enfermedades malignas.
Horne, 1979 Cáncer de pulmón
110 pacientes con lesiones pulmonares en Rx
Entrevista semiestructurada
Inestabilidad en la infancia
Estabilidad en el empleo
Estabilidad en el matrimonio
Falta de planes para el futuro
Pérdidas significativas recientes

Resultados: predice 80% enfermedad benigna y el 61% cáncer de pulmón (tan importante como historia de tabaquismo).

Cribado en individuos de alto riesgo!!
Control del nivel de azúcar en sangre previene (algunas) complicaciones a largo plazo:
Factores metabólicos
Buen cumplimiento fármaco-dietético
La disfunción familiar está estrechamente relacionada con el control diabético deficiente:
Padres ausentes
Indiferencia parental --> depresión
Sobreprotrección --> sumiso o rebelde
Rechazo --> resentido y agresivo
Condiciones de vida deficientes
Funciones parenterales inadecuadas
Conflictos familiares crónicos
Falta de participación

Organización familiar bien definida --> control metabólico adecuado.
Estudios en niños diabéticos de familias altamente aglutinadas:
Dificultades en el control de la enfermedad
Episodios recurrentes cetoacidosis a pesar del tto
Ingreso en hospital: mejor control

Estrés y excitación emocional de la familia afectaban directamente en el nivel de glucemia
¿qué dicen los estudios?
Minuchin et al (años 70)
FAMILIAS PSICOSOMÁTICAS:
Patrón específico de interacción
Estructura aglutinada (cohesión alta)
Sobreprotección
Rigidez
Evitación de conflictos
Estudio reacciones fisiológicas en una sesión familiar estresante:
Niños diabéticos
Rápido ác. grasos libres (precursor cetoacidosis)
Se mantienen tras la sesión
Padres
Aumento inicial ác. grasos libres
Vuelven a la normalidad cuando el hijo entra en la habitación.
“en las familias psicosomáticas, el conflicto parenteral se desvía o se descarga a través del niño crónicamente enfermo, y el estrés resultante produce una exacerbación de la enfermedad”.
HIPÓTESIS
Se inició terapia familiar:
Ayudar a desvincularse al niño
Establecer límites familiares mas adecuados

Resultados (1/15 casos):
Desapareció patrón cetoacidosis recurrente
Se pudo reducir dosis de insulina

Conclusiones:
Tanto la cohesión baja como la alta se asocia a un deficiente control de la diabetes.
El control óptimo de la diabetes requiere:
Apoyo y supervisión de la familia
Respeto por la individualidad
Autonomía adecuada a la edad del paciente.
intervención y resultados
intervención y resultados
Familia y enfermedades mentaes
Momentos más estudiados
Extremos de la vida
Aumento intergeneracional de enf. psiquiátricas en adolescentes... ¿por qué?
mayores tasas disfunción familiar.
cambios en la adolescencia (+ dependencia económica y educativa).
disparidad entre expectativas y oportunidades.
variaciones sociales sobre "comportamientos aceptables".
La estructura familiar "per se" no condiciona la disfunción familiar ni la futura enfermedad psiquiátrica.
Hallazgo más establecido
disfunción familiar se correlaciona con enfermedad psiquiátrica del adolescente.
relación familiar no armónica.
enfermedad psiquiátrica familiar.
divorcio paterno complicado.
trastornos psicóticos
trastornos de personalidad
abuso de sustancias tóxicas.
disminución rendimiento escolar
alteraciones comportamiento
Generalmente, pasajero.
incluye relaciones con disciplina dura/incoherente o supervisiones inefectivas, además de relaciones hostiles/disfuncionales/discordantes
adolescencia
adolescencia
familia --> paciente --> familia
de la familia al paciente
del paciente a la familia
desarrollo de síntomas psicológicos y conductuales de la demencia implica, por parte de los cuidadores:
más ingresos hospitalarios.
más consumo de recursos sanitarios.
peor calidad de vida percibida.
peor estado de salud percibido.
Oswald et al, 1993
cambio en los patrones de "importancia" del entorno:
apoyo del entorno + importante que cónyuge viv@.
Estudio descriptivo en 166 diabéticos que vivían en familia en La Habana.

Durante 3 meses:
Dinámica de grupo
Demostración- charla educativa

Resultados: estos pacientes realizaban el tto y tenían mejor control metabólico cuando contaban con una familia que estaba preparada y los apoyaba.
Repercusión en el control de la DM de una técnica educativa dirigida a la familia (Valenciaga Rodriguez et al, 1993)
Eventos vitales estresantes de índole familiar como desencadenante de empeoramiento rápido de patología psiquiátrica --> puntos de no retorno.
a mayor aislamiento social, mayor retraso en el diagnóstico de cuadros demenciales y depresivos.
"Las familias felices son todas parecidas, cada familia
desgraciada es desgraciada a su manera"

Leon Tolstoi. Ana Karenina
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DIABETES
DIABETES
ancianos
ancianos
concluyendo...
abordaje familiar como característica diferencial de la MFyC.
importancia a diferentes niveles.
alta congruencia interestudios a lo largo del tiempo.
transversalidad + longitudinalidad.

Muchas gracias
y feliz verano.
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