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Mapa Conceptual Salud Colombia

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by Harold Sandoval on 22 January 2013

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Transcript of Mapa Conceptual Salud Colombia

Marco Conceptual Salud en Colombia Ministerio de Salud y Protección Social Sus Competencias son: Formular, adoptar, dirigir, coordinar, ejecutar, y evaluar la política pública en materia de salud y participar en la formulación de las políticas en materia de pensiones, beneficios económicos periódicos, y riesgos profesionales lo cual se desarrollara a través de la institucionalidad que comprende el sector administrativo.
Dirigirá, orientara, coordinara y evaluará el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Sistema General de Riesgos Profesionales CRES (Comisión de Regulación en Salud) Definir y modificar los planes obligatorios del POS.
Definir y revisar los medicamentos esenciales y genéricos que harán parte del POS.
Definir el valor de la UPC (Unidad de Precio de Capital)
Definir el valor por beneficiario
Definir el régimen que deberán aplicar las EPS para el pago enfermedades en general e incapacidades por maternidad. La Superintendencia
Nacional de Salud La inspección es el conjunto de actividades y acciones encaminadas al seguimiento, monitoreo y evaluación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y que sirven para solicitar, confirmar y analizar de manera puntual la información que se requiera sobre la situación de los servicios de salud y sus recursos, sobre la situación jurídica, financiera, técnica-científica, administrativa y económica de las entidades sometidas a vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud dentro del ámbito de su competencia. (SGSSS) Sistema General de Seguridad Social en Salud Ley 100 1993 Sistema de Salud en Colombia Estructura del Sistema:
Estado
Aseguradores
Prestadores Estado Coordinación, dirección y control, sus organismos son: Ministerios de salud y protección social, la comisión de regulación en salud (CRES), compuesta por Ministro de la Protección Social y el Ministro de Hacienda y Crédito Público) que reemplazó al Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) por la Ley 1122 de 2007, y la Superintendencia Nacional de Salud que vigila y controla a los actores del sistema. Estado Los Aseguradores Son entidades privadas que aseguran a la población, actúan como intermediarias y administradoras de los recursos que provee el estado en forma de prima anual denominada Unidad de Pago por Capitación -UPC-. Son las entidades promotoras de salud (EPS) y las administradoras de riesgos laborales (ARL). Las entidades responsables de enfermedad general o enfermedad y accidente laboral los cubren: EPS Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud que se encuentra en el POS (Plan Obligatorio de Salud) EPS Contributiva (empleados o empleadores con capacidad de pago quienes hacen un aporte mensual para salud y pensión). EPS Subsidiada EPS subsidiada personas pobres y vulnerables), quienes son subsidiados por el estado. las EPS contratan la prestación de los servicios de salud con las IPS (hospitales, clínicas, laboratorios, etc). La Superintendencia de Salud define cuales organizaciones privadas califican como empresas promotoras de salud (EPS) basándose en la infraestructura, capital, número de usuarios afiliados, funcionalidad y cubrimiento, por obligación deben garantizar el POS. El aporte a salud debe ser el 12,5% del salario base de cotización, porcentaje que asume en su totalidad los trabajadores independientes, y en caso de los empleados éste asume el 4% y el empleador el 8,5%. ARL Aseguradores de Riesgos Laborales Son las responsables de cubrir los eventos derivados de riesgos ocupacionales o de trabajo y todo empleador tiene la obligación de afiliar a sus empleados a una ARL. El valor total del aporte le corresponde al empleador. Con esa afiliación se cubren todos los gastos de salud que ocasionen los accidentes o enfermedades laborales, así como el pago de los días de incapacidad. La atención de los accidentes o enfermedades será realizada por la EPS a la que se encuentre afiliado quien cobrará los gastos ocasionados a la ARL. Los Prestadores Son las instituciones prestadores de salud (IPS), son los hospitales, clínicas, laboratorios, etc. Que prestan directamente el servicio a los usuarios y aportan todos los recursos necesarios para la recuperación de la salud y la prevención de la enfermedad, los profesionales independientes de salud (médicos, enfermeras/os, etc) y los transportadores especializados de pacientes (ambulancias). IPS son los hospitales, clínicas, laboratorios, consultorios, etc. Pueden ser públicas o privadas, estudio del ministerio de protección social, 84,3% corresponden al primer nivel de atención, el 13,4% al segundo nivel y el 2,3% al tercer nivel de atención según sus características. Niveles de
Complejidad Baja Complejidad: Habilitan y acreditan en su mayoría servicios considerados de baja complejidad y se dedican a realizar intervenciones y actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, consulta médica y odontológica. Mediana Complejidad: Atención de las especialidades básicas como lo son pediatría, cirugía general, medicina interna, ortopedia y ginecobstetricia con disponibilidad las 24 horas en internación y valoración de urgencias, además ofrecen servicios de consulta externa por especialista y laboratorios de mayor complejidad. Alta complejidad: incluyen especialidades tales como neurocirugía, cirugía vascular, neumología, nefrología, dermatología, etc. con atención por especialista las 24 horas, consulta, servicio de urgencias, radiología intervencionista, medicina nuclear, unidades especiales como cuidados intensivos y unidad renal. Financiamiento Atención de enfermedad común y accidentes no laborales, el gobierno destina los recursos de salud manejados por el Fondo de Solidaridad Y Garantía (FOSYGA). Subcuenta ECAD Subsana el costo de las atenciones de las víctimas de accidentes de tránsito a través del SOAT y las víctimas de eventos catastróficos y terroristas, el SOAT tiene un monto de 800 salarios mínimos si se sobrepasa, este sobre costo lo pagara la EPS responsable.
El médico que atiende al paciente debe pasar la carta al FOSYGA para que esta entidad responda. Subcuenta de Compensación: Unidad de Pago por Capitación Variable económica (Al finalizar cada año, el Consejo Nacional de Seguridad Social de Salud reajusta el valor de la UPC con el fin de conciliarla con la realidad del sistema y con el costo que significa atender a cada persona afiliada al régimen contributivo y al régimen subsidiado.), en concreto el gobierno administra el dinero de las EPS que tengan más gastos atendiendo a sus pacientes. Subcuenta Solidaria Recursos aportados por todos los actores del sistema (las personas que ganen más de 4 SMV deben aportar) Los recursos que administra la subcuenta tienen por objeto permitir la afiliación de la población pobre y vulnerable a éste régimen mediante un subsidio a la demanda consistente en el pago de la prima o UPC a las EPS del Régimen subsidiado. Entre más recursos obtenga ésta cuenta se abren más cupos para ser ocupados por las personas del régimen subsidiado. Subcuenta Promoción Financia las actividades de educación, información y fomento de la salud y de prevención de la enfermedad, las cuales se encuentran en el Plan de Atención Básica – PAB. “Los recursos para las enfermedades y accidentes labores son administrados por el Ministerio de Trabajo” Plan Nacional de Salud Pública Acciones gratuitas en promoción de la salud, intervenciones y procedimientos, de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, vigilancia en salud pública y control de factores de riesgo. Gratuita y no está sujeto a ningún tipo de afiliación en salud. POS Plan Obligatorio de Salud: (POS: es el conjunto de servicios de atención en salud a que tiene derecho un usuario en el SGSSS), cuya finalidad es la protección de la salud, la prevención y curación de enfermedades, el suministro de medicamentos para el afiliado y su grupo familiar y está complementado con el reconocimiento de prestaciones económicas en caso de licencia de maternidad e incapacidad por enfermedad general. Desde el 1 de julio 2012 se comunicó que el POS es igual para los de régimen contributivo y régimen subsidiario., La CRES ente que promueve la actualización, 5874 actividades quedaron enmarcadas y más de 730 medicamentos. Planes Adicionales de Salud Son usuarios que van más allá del POS con prestaciones de mayor tecnología “Planes de medicina prepagada”. Seguro Obligatorio de accidentes de tránsito: SOAT Cubre eventos de origen en accidentes de tránsito hasta un monto determinado y en forma complementaria al POS, Provistos por compañías de seguros autorizadas hasta un monto definido. Atención de Eventos Catastróficos Causados por inundaciones, terremotos, etc, Son financiados por el Fosyga mediante la subcuenta ECAT. Tipos Compensar EPS
Famisanar LTDA
Colmédica
Humana Vivir
Salud Coop
Coomeva
Cruz Blanca
Saludvida
Red Salud
Salud Colpatria
Salud Total
Solsalud
Sanitas
Cafesalud
SOS
Golden Group S.A. E.P.S. Tipos Unicaja
Humana Vivir
Ecoopsos
Caprecom
Colsubsidio
Salud Total
Solsalud
Salud Condor Se Dividen en:
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