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NOTIFICACION EVENTO ADVERSO, QUASIFALLA Y CENTINELA

Promover acciones específicas para mejorar la seguridad de los pacientes durante la atención medica.
by Ivonne De La Cruz on 9 October 2012

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Transcript of NOTIFICACION EVENTO ADVERSO, QUASIFALLA Y CENTINELA

NOTIFICACIÓN DE EVENTO ADVERSO, CENTINELA Y CUASIFALLA Promover acciones específicas para mejorar la seguridad de los pacientes durante la atención médica a través de un análisis causa - raíz. OBJETIVO Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos.

Resultantes de la exposición del paciente al sistema de atención médica a lo largo de su enfermedad y/o procedimientos que se le realicen. seguridad del paciente Evento ADVERSO

Evento CENTINELA

Evento QUIASIFALLA A C Q Inicidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica.

complicación NO intencional consecuencia del cuidado de la salud y que producen prolongación de la estancia hospitalaria, necesidad de re- internación, secuela transitoria. EVENTO ADVERSO De los Eventos ADVERSOS En HSM todo personal reportara INMEDIATAMENTE cualquier evento. Caídas de pacientes en el Hospital.
Errores en la alimentación
Errores Asociados FARMACOTERAPIA
Dificultades técnicas en el procedimiento.
Retiro de dispositivos antes de tiempo.
Extravío y/o cambios de muestra.
Reacción adversa a transfusión (primeros 30 min) Infecciones de herida quirúrgica
Flebitis
IVU Asociado a Sonda Foley
Neumonia Asociada a VM
Bacteriemia
Sepsis Infecciones Nosocomiales Acontecimiento o situación que podria haber tenido como resultado un accidente o herida... pero NO lo tuvo, por casualidad o por intervención oportuna. Evento QUIASIFALLA Se pudo haber causado un un daño al paciente, pero se detecta la falla o el error, SE EVITA EL DAÑO!! Es un incidente o suceso que produce la muerte inesperada, serias secuelas físicas o psicológicas Evento CENTINELA Tipos de Eventos... cirugía en el lugar, paciente y procedimiento erróneo.
Materiales olvidados durante la intervención.
Fuga o Desaparición de paciente Hospitalizado.
Errores de medicación.
Rapto Infantil.
Intercambio de recién Nacido.
Muerte en sala de espera en urgencias. Errores de transfusión.
Complicaciones por Anestesia.
Incendio.
Suicidio paciente
Evento relacionado con Infección.
Muerte Materna
Lesiones y traumatismos al nacimiento. Numero de personas involucradas
complejidad de los procesos
desconocimiento por el paciente y/o familia
comunicación insuficiente De los factores que incrementan los riesgos... Efecto CAUSAS Omisión de dosis de medicamento Proceso transcripción No se verifica el proceso de transcripción de enfermería de expediente a Kardex SUPERVISIÓN No existio la doble verificación de expediente a Kardex por supervisor de Enfermeria ANALISIS ISHIKAWA ESTRATEGIAS

PROYECTOS DE MEJORA!! gRaCiAs!!!
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