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Paciente con temblor

Sesión Clínica
by Gina Silva Molina on 19 February 2014

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Transcript of Paciente con temblor

En los pacientes con temblor de reposo debemos :

Evaluar si existe rigidez y bradicinesia extendiendo y flexionando los brazos del paciente buscando signos de rigidez en rueda dentada

El temblor y la rigidez se pueden volver más pronunciados al realizar movimientos con el brazo opuesto
Si observamos en el paciente un temblor postural debemos

Mandarle realizar movimientos dirigidos : identificar un temblor de intención

El temblor postural se explora haciendo que el paciente mantenga los brazos paralelos al suelo.

Fatiga o el estrés empeoran el temblor
La es fundamental

Temblor predomina en reposo

Posición antigravitatoria o al realizar movimientos específicos

Sentado con las manos en el regazo y levantado con las manos en cruz.
Enfermedad de Wilson deberemos pedir el cobre en orina de 24 horas y ceruloplasmina sérica

Esclerosis múltiple debemos estudiar los niveles de IgG en LCR

La electromiografía es útil para confirmar somatizaciones (temblor psicógeno) y temblor ortostático.
La mayoría de los síndromes tienen
.
Hemograma, una bioquímica ordinaria con función renal, hepática, catecolaminas y hormonas tiroideas.

Sería también necesario pedir niveles de fármacos si existe sospecha de intoxicación.
El temblor debe clasificarse:

(reposo o acción)

del cuerpo a la que afecta

en las que aparece

(alta o baja)

(fino o grosero).
Debemos realizar siempre una buena historia clínica preguntando por

Antecedentes de temblor

Antecedentes de enfermedades previas

asociados al temblor

Consumo de y tóxicos

funcionales en situaciones habituales
Es 20 veces que el temblor esencial

Suele comenzar como un

Empeora con el y disminuye con los
Enfermedad de Parkinson
Puede ser realmente

Mejora al consumir

El tratamiento de elección son los

La : casos resistentes o altamente incapacitantes

Inyecciones intramusculares de
Temblor Esencial
Es la más de las alteraciones del movimiento
Su prevalencia aumenta con la edad, es mas comúna partir de los 60 años.

El temblor se inicia con el

Más intenso al una postura

Se acentúa con situaciones de o que requieran cierta
.Esporádico o heredofamiliar 50%.
Temblor Esencial
Aparece en

Puede pasar desapercibido

Se hace patente al mandar sostener al paciente un folio

Rara vez aparece en reposo.
Empeora en situaciones de tensión emocional, como la cafeína o ciertos medicamentos .
Temblor Fisiológico
Se produce al realizar un

Postural: al mantener una posición antigravitatoria

Isométrico: movimientos contra objetos inmóviles

De intención:

Simple: al realizar movimientos de las extremidades

De intención propiamente dicho: al realizar movimientos específicos
Temblor de Acción
Aparece cuando los músculos están en
reposo
y cuando no soportan activamente la fuerza de la gravedad
Temblor de Reposo
Es un movimiento involuntario y oscilatorio de amplitud limitada, generalmente rítmico, de una o varias partes del cuerpo.

Se produce por la contracción y relajación alternante, sincronizada y repetida de los músculos agonistas y antagonistas de una parte del cuerpo.

Es el trastorno del movimiento más
Temblor de intención unilateral o bilateral de baja frecuencia

Causado por traumatismos, alcoholismo, tumores e infartos cerebrales o esclerosis múltiple

Empeora con movimientos precisos como las maniobras dedo-nariz o dedo-dedo

Puede acompañarse de alteraciones de la marcha (ataxia), alteraciones del equilibrio, nistagmus, dificultad para hablar o bajada del tono muscular
Temblor Cerebeloso
Otros signos de la enfermedad de Parkinson son:

Rigidez en rueda dentada

Bradicinesia

Pérdida de los reflejos posturales
Enfermedad de Parkinson
Ocurre en y puede estar causado por situaciones que aumenten la secreción de catecolaminas

Se trata solucionando la desencadenante o usando no selectivos como el propranolol o timolol.
Temblor Fisiológico
Anamnesis
Exploración Física
Exploración Física
Exploración Física
Exploración Física
Pruebas Complementarias
Pruebas Complementarias
Temblor iatrogénico o inducido por tóxicos
Temblor fisiológico aumentado

Simpaticomiméticos como la pseudoefedrina

Broncodilatadores o teofilinas

Antidepresivos como los tricíclicos o fluoxetina

Deprivación benzodiacepínica y el uso prolongado de corticoides.

25% de los pacientes con tratamiento prolongado con valproico presentan un temblor postural
El alcoholismo crónico puede producir un temblor cerebeloso

La deprivación alcohólica un temblor postural

La amiodarona un síndrome neurológico que consiste en ataxia, temblor postural y neuropatía periférica

El haloperidol y la metoclopramida pueden producir parkinsonismo

El litio pueden producir temblor en las manos
Temblor iatrogénico o inducido por tóxicos
Temblor Ortostatico
Temblor Psicógeno
Síndrome de las Piernas Inquietas
Trastorno sensitivomotor caracterizado por la necesidad de mover las piernas

Asociado a sensación de

Ocurre solo con el

La severidad de los síntomas se incrementa hacia el atardecer y por la
Produce pérdida de

Mayor de depresión o ansiedad, hipertensión arterial y otras enfermedades cardiovasculares

, deterioro cognitivo y dificultad para realizar actividades de la vida diaria
Concepto
Tratamiento
Agonistas dopaminérgicos:

Levodopa

No Ergóticos: , Pramipexol y Rotigotina

Ergóticos: : Cabergolina, bromocriptina y pergolide

Benzodiacepinas:

Opioides: Codeína. En casos de SPI refractario puede ser una alternativa la Oxicodona

Anticonvulsivantes:

Clonidina
Temblor variable de inicio brusco
Puede disminuir o desaparecer cuando el paciente no es observado
Se detecta contracción conjunta de músculos antagonistas mediante electrofisiología
El temblor ortostático es bastante inusual
El paciente siente inestabilidad al estar de pie más que el temblor en sí mismo.
Suele ser bastante incapacitante, aunque los pacientes raramente caen.
Se diagnostica mediante estudio electrofisiológico (temblor de alta frecuencia 13-18 Hz)
Algunas alteraciones neurológicas puede estar presente un temblor de acción

Distonías

Neuropatías hereditarias

Lesiones cerebrales

Síndrome de la Tourette

Enfermedad de Wilson (temblor en edad temprana de 4-25 años).
frecuente
movimiento voluntario
personas sanas
ausencia de enf. neurológica
betabloqueantes
causa
mantener
común
movimiento
estrés
habilidad
cirugía
toxina botulínica
b-bloqueantes
alcohol
incapacitante
menos frecuente
temblor de reposo
estrés
movimientos voluntarios
familiares
personales
Síntomas
medicamentos
Limitaciones
observación
Tipo
Parte
Situaciones
Frecuencia
Amplitud
diagnóstico clínico
continuamente
parestesias
reposo
noche
calidad de vida
riesgo
Cansancio
Ropirinol
Clonazepam
Gabapentina
Idiopático

Déficit de Hierro

Insuficiencia Renal Terminal

Diabetes Mellitus

Esclerosis Múltiple

Parkinson
Causas
Diagnóstico Diferencial
Acatisia 2aria a Fármacos

Neuropatías periféricas

Parestesias

Calambres
EL PACIENTE CON TEMBLOR
Gina Silva Molina
R3 Medicina Familiar y Comunitaria
Tutora: Dra . Susana Ruiz de Aguirre

DEFINICIÓN DE TEMBLOR

En muchos casos no responde a una causa clínica grave, pero otras veces es la primera manifestación de enfermedades como el hipertiroidismo, o ser un síntoma de trastornos neurológicos severos como la Enfermedad de Wilson, la enfermedad de Parkinson o la esclerosis múltiple.


La etiopatogenia del temblor no es bien conocida, pero está relacionada con la disfunción de los ganglios basales, constituidos por un grupo de núcleos grises subcorticales y del tronco cerebral, que intervienen en la precisión y uniformidad de los movimientos ordenados del cerebro.
ETIOLOGÍA
TIPOS DE TEMBLOR

De acuerdo con el patrón motor desencadenante es posible distinguir tres tipos de temblor :

1.-Temblor de reposo
: Cuando los músculos están en reposo y no soportan activamente la fuerza de la gravedad. (Parkinson)
2.-Temblor postural:
Cuando los músculos soportan la fuerza de la gravedad.( T. esencial y T fisiológico aumentado por ansiedad, drogas, tirotoxicosis,feocromocitoma, abstinencia alcohol.)
3.-Temblor cinético:
Es evidente al inicio del movimiento y durante el recorrido , con mas amplitud al final(temblor de intención)
(Característico de lesiones cerebelosas).
Es característico de la enfermedad de Parkinson.
¡¡¡¡¡ Muchas gracias !!!!!!

El temblor es un trastorno del movimiento frecuente y de etiología múltiple.
Dentro de todos los tipos de temblor, el temblor esencial es el más común.
El diagnóstico diferencial es importante, ya que el manejo y el pronóstico de cada síndrome es muy distinto.
Cuando el paciente está con los brazos apoyados sobre la mesa.
CASO CLINICO
Mujer de 56 años, sin antecedentes de interés, en tratamiento desde hace 1 mes por ORL a nivel privado con Serc 16 mg por Vértigo Periférico con mejoría clínica parcial con este tratamiento.
Acude el 29-12-12 a urgencias del HMM por presentar nuevo episodio de vértigo desde hace 48 horas con gran sensación de inestabilidad al andar.
Exploración neurológica hay presencia de
temblor de

intención
del brazo izquierdo, dismetría izquierda y un discreto aumento de la base de sustentación.
Analítica:
Hemograma y bioquímica normal.
TAC:
Normal
RMN:
Es fundamental la historia clínica y la exploración física del paciente para orientar el diagnóstico en todos los casos.
Existen tratamientos sintomáticos para algunas de las formas mas comunes de temblor, pero se requieren avances en el conocimiento de su etiopatogenia para encontrar tratamientos mas efectivos.
CONCLUSIONES
TRATAMIENTO
Si es leve : No administrar medicamentos y explicar al paciente que no es una enfermedad de Parkinson.
El temblor fisiológico exagerado:hipertiroidismo,alcohol hay que tratar la causa y retirar fármacos que lo agraven.
Benzodiacepinas:temblores por ansiedad crónicos y temblor ortostático.
Propanolol: Mejor tratamiento para el
T. esencial y T. fisiológico
exagerado por estrés, ansiedad o por miedo a hablar en público.
Primidona, fenobarbital, gabapentina ,Ac. valproico:
T. esencial
.
Parkinson
:Levodopa y agonistas dopaminérgicos, este síntoma es rebelde al tto.
Temblor severo e incapacitante que no responde al tratamenito médicamentoso se usa tratamiento quirúrgico y estimulación talámica.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN

1.-Temblor cuyas características orienten a enfermedad neurológica grave.

2.-Necesidad de confirmación diagnóstica.

3.-Mala evolución, a pesar del tratamiento correcto.

4.-Aparición en pacientes jóvenes.

5.-Solicitud explícita de derivación por el paciente o sus familiares.
Los hallazgos son sugestivos de enfermedad leptomeníngea que afecta fundamentalmente al cerebelo cuyas posibilidades diagnósticas es que sea origen infeccioso (viral-bacteriano), neoplásico-secundario (linfoma, cáncer de mama…). Menos probable por la morfología de la captación es que sea de origen granulomatoso (sarcoidosis, TBC…)
TAC ABDOMINOPELVICA:
Masa neoplásica ovárica derecha, con adenopatías ilíacas y
retroperitoneales; no descarto una adenopatía pulmonar hiliar izda y otra retropectoral derecha. Lesiones quísticas hepáticas que pueden tratarse de quistes simples, aunque en este contexto no podemos descartar metástasis quísticas. A valorar en seguimientos posteriores.TEP segmentario-subsegmentario en el pulmón izdo.
DIAGNOSTICO:
· Síndrome cerebeloso bilateral y axial de predominio izquierdo con sospecha de infiltración local metastásica vs paraneoplásico. (Confirmado el 23-01-13 Sd. Paraneoplásico)

· Masa ovárica con metastasis ilíacas y retroperitoneales, posible estadio IV.

· Tromboembolismo pulmonar.
CITOLOGÍA DE LCR:
Citología LCRx3. negativas
BAG adenopatía retroperitoneal (informe oral).
Posible adenocarcinoma
TEMBLOR DE INTENCIÓN: CEREBELOSO
de ovario.
.
Anticuerpos Anti HU,RI, YO:
POSITIVO: Sindrome cerebeloso paraneoplásico Ca ovario o mama.
.Temblor en cuenta monedas
.E.Múltiple,Tumores, patología vascular
FLAPPING - TREMOR
Temblor en forma de "aleteo tosco" , lento, no rítmico que se manifiesta con extensión o separación de los dedos al máximo al flexionar la muñeca.
Se observa en encefalopatía por insuficiencia hepática, en la uricemia y en cor pulmonale descompensado por retención de CO2.
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