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Valoración preanestésica en paciente geriatrico

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by elena trejo on 11 April 2013

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Transcript of Valoración preanestésica en paciente geriatrico

¿Cuándo si, cuándo no operar? Valoración preanestésica en paciente geriátrico Los avances en la anestesia y los cuidados perioperatorios han contribuido a aminorar la mortalidad quirúrgica en adultos mayores Anestesia en Geriatría Valoración Preanestésica

Protocolo de estudio que permite elaborar la historia médica que conlleva a la evaluación del estado físico y riesgo. Para establecer un plan anestésico de acuerdo con su análisis. Valoración Preoperatoria Reconocimiento del estado de reserva funcional y compensación del organismo


Determinar el grado de afectación provocado por la anestesia Debe fundamentarse: Optimizar el estado físico del paciente


Identificar riesgos y contraindicaciones (profilaxis) Pretende: Exámenes de Laboratorio

Biometría Hemática
Química Sanguínea
Examen General de Orina
Tiempos de Sangrado y Coagulación
Tele de Tórax
EKG Farmacología Previa:

Anticoagulación oral
Psicotropos Dr. Gustavo Trejo Hernández
Anestesiólogo
Hospital Central Cruz Roja Mexicana Objetivos: Reducir morbimortalidad perioperatoria
Historia clínica.
Laboratoriales.
Índices de riesgo quirúrgico.
Informar el plan anestésico.
Consentimiento informado.
Calidad asistencial. Historia Clínica Hábitos
Alergias
Toxicomanías
Problemas genéticos
Problemas psiquiátricos.
Problemas endocrinológicos.
Problemas crónico- degenerativos.
Medicamentos Higiene Deambulación Lenguaje Comportamiento Capacidad Mental Agudeza Visual Alteraciones Orgánicas Examen
Físico Examen
Físico Signos Vitales Arcos de movilidad
del cuello Valoración de la vía aérea Cardiaco Pulmonar Abdomen MALLAMPATI:

Valora la visualización de estructuras anatómicas faríngeas con el paciente en posición sentada, la boca completamente abierta y sin fonar. Clase I.- Visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos.
Clase II.- Visibilidad del paladar blando y úvula.
Clase III.- Visibilidad del paladar blando base de la úvula.
Clase IV.- Imposibilidad para ver el paladar blando. Distancia Tiromentoniana (Patil-Aldreti)

Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides y el borde inferior del mentón, sentado, cabeza extendida y boca cerrada. Clase I: Más de 6.5 cm (laringoscopia e intubación sin dificultad).
Clase II: De 6 a 6.5 cm (laringoscopia e intubación con cierto grado de dificultad).
Clase III: Menos de 6 cm (intubación muy difícil o imposible). Distancia Interincisivos

Distancia existente entre incisivos superiores e inferiores, con la boca completamente abierta. Clase I: Más de 3 cm
Clase II: 2.6 a 3 cm
Clase III: De 2 a 2.5 cm
Clase IV: Menos de 2 cm Protrusión Mandibular



Se lleva el mentón lo mas adelante posible. Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados mas adelante de la arcada dentaria superior.
Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura.
Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior. Extensión de la Articulación Atlantoccipital
Bellhouse-Dore
Cuando el cuello se flexiona moderadamente y la articulación atlantoccipital se extiende, los ejes oral, faríngeo y laríngeo se alinean. Se evalúan los grados de reducción de la articulación atlantoccipital en relación a los 35° de normalidad. Grado I: Completo
Grado II: 2/3
Grado III: 1/3
Grado IV: Ninguna Cormack y Lehane:
Valora el grado de dificultad para la intubación orotraqueal al realizar la laringoscopía directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen. Grado I: Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).
Grado II: Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de dificultad).
Clase III: Sólo se observa la epiglotis sin visualizar el orificio glótico (intubación difícil pero posible).
Grado IV: Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación solo posible con técnicas especiales). Valoración del Riesgo Quirúrgico Global de A.S.A.

I. Paciente sano.
II. Enfermedad sistémica moderada.
III. Enfermedad sistémica grave no incapacitante.
IV. Enfermedad sistémica incapacitante que amenaza la vida.
V. Paciente Moribundo, en el que no se espera supervivencia mayor a 24 hrs.
VI. Paciente donador de órganos
E: Electiva
U: Urgencia Extremidades Clasificación general de riesgo:
Escala de Riesgo de Goldman
Puntos
1. Distensión yugular o tercer ruido cardiaco 11
2. Infarto del miocardio (<6 meses) 10
3. Ritmo distinto al sinusal o extras ventriculares por EKG 7
4. Más de 5 extras ventriculares 7
5. Edad mayor de 70 años 5
6. Operaciones de urgencia 4
7. Cirugia intraperitoneal, torácica, aórtica 3
8. Estenosis aórtica severa 3
9. Mal estado orgánico general 3 Probables complicaciones cardiacas:
0-5 pts = 1%
6-12 pts = 7%
13-25 pts = 14%
>26 pts = 78% Clasificación General de Riesgo:
Índice de riesgo de Destsky
Puntos
1. Clase IV angina 20
2. Estenosis aórtica crítica 20
3. Infarto del miocardio dentro de los 6 meses 10
4. Edema pulmonar dentro de una semana 10
5. Angina inestable dentro de los 3 meses 10
6. Angina clase III 10
7. Cirugía de urgencia 10
8. Infarto del miocardo >6 meses a la cirugía 5
9. Edema pulmonar resuelto >1 semana 5
10. Ritmo no sinusal o extras auriculares por EKG 5
11. Más de 5 extras ventriculares antes de la cirugía 5
12. Mal estado orgánico general 5
13. Edad mayor a 70 años 5 Escala de riesgo:

5-10 riesgo bajo
11-15 moderado
>15 alto Presión venosa yugular
Arterias carótidas
Estertores torácicos
Cuarto y tercer ruido cardiaco
Hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y edema periférico
Cardiomegalia Predictores Mayores de Riesgo Cardiovascular

Síndromes coronarios inestables IAM, Angina inestable
Falla cardiaca descompensada
Arritmias Bloqueo AV de alto grado
Arritmias ventriculares
Arritmias supraventriculares
Enfermedad vascular severa Predictores Intermedios de Riesgo Cardiovascular

Infarto al miocardio previo
Falla cardiaca congestiva
Diabetes Predictores Menores de Riesgo Cardiovascular

Edad avanzada
EKG anormal
EVC
HTA descontrolada Riesgo para cirugía a Realizar Bajo:

Endoscopías
Procedimientos superficiales
Catarata Moderado:

Endarterectomía Carotídea
Cx de cabeza y cuello
Cx torácica y abdominal
Cx ortopédica y próstata Alto:

Cx de urgencia
Cx de aorta y vasculares mayores
Cx prolongada con sangrado
Alteraciones a nivel de líquidos Clasificaciones Funcionales: New York Heart Asociation

Clase 1. Asintomático con actividad física normal
Clase 2. Síntomas con actividad normal
Clase 3. Síntomas con algunas actividades de rutina
Clase 4. Síntomas incluso en reposo Canadian Cardiovascular Society

Clase 1. Las actividades de rutina no causan angina de pecho
Clase 2. Poco limitación con actividades de rutina
Clase 3. Marcada limitación con actividades de rutina
Clase 4. Incapacidad para desarrollar cualquier actividad sin presentar molestia Capacidad funcional
Met o equivalentes metabólicos= consumo de O2 1. Comer y vestirse
2. Bañarse, descender escalones
3. Caminar plano dos cuadras
4. Barrer MALA NYHA IV
NYHA III
Disnea 5. Caminar cincuenta cuadras
6. Caminar 100 cuadras
8. Mover muebles pesados REGULAR NYHA II Tratamiento controlado
asintomático 10. Nadar fuerte
11. Jugar partido de baloncesto
12. Correr a 10 km/h
13. Remar BUENA NYHA I Asintomático sin
patología Disnea
Intolerancia al ejercicio
Tos crónica
Producción de esputo
Exhalación prolongada
Sibilancias
Estertores Factores de Riesgo:
ASA II o más
Tabaquismo
Mayores de 60
Obesidad
EPOC
Asma
Enfermedades cardiovasculares Valoración Pulmonar Funcional:
Espirometría con o sin respuesta a broncodilatadores
Capacidad de difusión para CO2
Gasometría
Estudios regionales ventilatorios/perfusión Valoración preoperatoria pulmonar
Factores de riesgo relacionados al procedimiento quirúrgico
Cirugías abdominales altas
Disfunción diafragmática
Tiempo quirúrgico mayor a 3 o 4 horas Índice de Riesgo Pulmonar
Escala de Torrington y Henderson
Espirómetro 0 a 4 pts

CVF <50% 1
VEF
65-75% 1
50-65% 2
<50% 3

Edad>65 1
Obesidad Mórbida IMC>45 1
Cirugía Torácica 2
Abdomen alto 2
Otra 1

Historia pulmonar neumopatía 1
Fuma (últimos 2 meses) 1
Síntomas respiratorios 1
Antecedentes neuropatía 1 Puntos:

0 a 3 Riesgo bajo 6%
4 a 6 Riesgo moderado 23%
>7 Riesgo alto 35% Valoración de riesgo pulmonar:
Clasificación del deterioro respiratorio por la Asociación Médica Americana
Clase 1. CVF y FEV1 mayores 80%, >7 mets
Clase 2. CVF 60 a 79% FEV 60 a 79%, 5 a 7 mets
Clase 3. CVF 51 a 59% FEV 41 A 59%, 4 A 5 mets
Clase 4. CVF <50% FEV <40%, <4 mets Valoración Preoperatoria Riesgo Tromboembólico:
Factores que dependen del paciente
Enfermedades embólicas: vasculitis, cancer
Enfermedades cardiovasculares: ateroesclerosis, arritmias, valvulopatías
EPOC Valoración Preoperatoria Riesgo Tromboembólico
Cirugías de Alto Riesgo
Cirugías de próstata (abierta y RTU)
Cirugía ortopédica
Cirugía vascular periférica
Cirugía cardiotorácica
Cirugía oncológica Riesgo Tromboembólico
Factores a modificar:
Uso de medias elásticas y compresión neumáticas transoperatorias.
Profilaxis farmacológica perioperatoria.
Limitar en la medida posible duración y extensión de cirugía. Reserva Funcional:

Diferencia entre los niveles basales de función de un órgano y los niveles máximos que se pueden alcanzar como consecuencia del stress cx. Capacidad Funcional:

Refleja el nivel de independencia y autonomía del paciente. Alterada por:
Enfermedades crónicas
Deterioro físico
Deterioro sensorial (presbicia, hipoacusia)
Estado de conciencia
Estado mental
Estilos de vida, hábitos y costumbres La reserva funcional depende de la capacidad funcional:

1.- Física: Ejecutar actividades básicas de la vida diaria.
2.- Instrumental: Valora las habilidades y la capacidad para interactuar con el mundo.
3.- Social: Refleja el dominio de sí mismo y del entorno. El objetivo más importante al realizar cualquier intervención, es recuperar el nivel de actividad o independencia previos a la Cx y evitar algún grado de deterioro funcional. Factores Predictores de Riesgo Pronóstico:

Pobre capacidad funcional
Pobre estado cognitivo
Caídas
Múltiples hospitalizaciones en el último año
Cirugía de urgencia Valoración Hepática:

Sangrado
Infecciones
Vulnerabilidad a cambios hemodinámicos Manejo Preoperatorio:

Manejo de ascitis
Corrección de coagulopatía
Encefalopatía Indicaciones Preoperatorias:

Ayuno Clasificación Child Pugh Turcotte Pacientes Nefrópatas:

Evaluar posibles alteraciones sistémicas relacionadas con función renal
Corregir para protección renal (Perfusión y Precarga)
Paciente dializado
Edema Requerido:

Determinación sérica de azoados
Depuración de creatinina
Electrolitos séricos Paciente Diabético:

Manejo con insulina y/o hipoglucemiantes orales
Glucosa prepandial de 110-180 mg/dl
Perioperatorio <150 mg/dl Monitoreo:

Glucosa y Hb glucosilada
Función renal
Electrolitos séricos Edema
Grado de Insuficiencia Vascular
Índice de Masa Corporal
Circunferencia Braquial
Albúmina Sérica <3 gr/l
Índice de masa corporal <22 = Nutrición deficiente
Índice de masa corporal <19 = Desnutrición Individualizar:

Electrolitos Séricos
Pruebas de Esfuerzo
Ventriculografía Isotópica
Gammagrama Talio-Dipiridamol
Ecocardiografía Stress-Dobutamina
Monitarización Ambulatoria Electrocardiográfica (Holter)
Cateterismo Cardiaco
Espirometría
Gasometría
Gammagrama Pulmonar de Perfusión
Gammagrama Pulmonar Ventilatorio
Balón de Contrapulsación Aórtica
Presión Venosa Central
Cateter de Swan Ganz Antidepresivos
IMAO
Neurolépticos
Ansiolíticos Antiepilépticos
Antiparkinsonianos
Anticolinesterácicos Alzheimer AINE
Beta-Bloqueadores
Antiarritmicos
Bloqueadores de los canales de calcio
Vasodilatadores
Diuréticos
Agentes Antiplaquetarios
Corticoides
Hormonas Tiroideas
Fármacos Antitiroideos
Hipoglucemiantes Orales
Insulina Antagonistas H2
Inhibidores de la bomba de protones
Metoclopramida SV y CGE
Preparar y pasar a quirófano en cuanto se solicite
Canalizar con solución...para mantener vena permeable
Indicar material o equipo especial OCHO PASOS PARA EL MEJOR RESULTADO POSIBLE

1.- Evalue los rasgos clínicos del paciente
2.- Evalue el estado de reserva funcional
3.- Considere el riesgo dado por el tipo de cirugía
4.- Decida si es necesaria evaluación NO INVASIVA
5.- Decida si se necesita evaluación INVASIVA
6.- Perfeccione el tratamiento médico
7.- Realice una apropiada vigilancia perioperatoria
8.- Diseñe la terapia óptima para largo plazo ¡Gracias por su atención! Grado Puntos

A: Enfermedad bien compensada 5-6

B: Compromiso funcional significativo 7-9

C: Enfermedad descompensada 10-15
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