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Paresia-plejia

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by Juan Rejas on 16 September 2013

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Transcript of Paresia-plejia

Paresia -
plejia

El movimiento VOLUNTARIO necesita de dos neuronas, la
neurona motora superior (NMS) o primera motoneurona
, y la
neurona motora inferior (NMI) o segunda motoneurona
.
Recuerdo anatómico
Tomado de Platt SR, Small Animal Neurology. An Illustrated Text.
En los miembros anteriores la inervación parte de
centros superiores, donde está el cuerpo de la NMS, y su axón viaja por la médula
, estableciendo conexión con el
cuerpo de la NMI a nivel de C6-T2, viajando el axón de la NMI por el nervio periférico
hasta el músculo.
C6-T2
Tomado de Platt SR, Small Animal Neurology. An Illustrated Text.
En los miembros traseros la inervación parte de
centros superiores, donde está el cuerpo de la NMS, y su axón viaja por la médula
, estableciendo conexión con el
cuerpo de la NMI a nivel de L4-S3, viajando el axón de la NMI por el nervio periférico
hasta el músculo.
L4-S3
Por tanto, de acuerdo con lo anterior, la médula se puede dividir en 4 segmentos (empecemos de atrás a adelante):
L4-S3: donde se localiza las NMI de los miembros traseros (su lesión provocará signos de NMI en tercio posterior).
Leve: ataxia tercio posterior
Moderada: paraparesia NMI
Intensa: paraplejia NMI
Tomado de Platt SR, Small Animal Neurology. An Illustrated Text.
L4-S3
En base a lo anterior las paresias-plejias se dividen en dependencia de que los signos sean de NMS o de NMI, lo que ayuda a ubicar el lugar de la lesión.
Recuerdo semiotecnia
Recordando el arco reflejo, que depende de una neurona sensitiva y de la NMI ...
En lesiones de la NMI los reflejos está disminuidos o ausentes (según la intensidad de la lesión), al igual que el tono muscular (parálisis fláccida), y la atrofia muscular se establece rápida e intensamente, al no llegar estímulos eléctricos al músculo.
Por orden, se observa flaccidez (al palpar la musculatura), ausencia de reflejo patelar y reflejo flexor muy disminuido; en la extremidad anterior los signos son similares.
Por contra, los signos de NMS son contrarios: hay presencia de reflejos (pudiendo incluso estar exacerbados), al igual que del tono muscular (parálisis espástica), la atrofia muscular es leve y se establece lentamente (porque no se mueve).

Y como novedad, pueden aparecer reflejos que no se observan en animales sanos, los reflejos de liberación (extensor cruzado).
En el vídeo se observa, por orden, el tono muscular aumentado, la presencia de reflejo flexor al pellizcar el tejido interdigital y ... unos muslos bien desarrollados (no hay atrofia muscular o es leve, ya que llevaba 2-3 meses con paraplejia).
Un punto importante a tener en cuenta es la intensidad de los signos, que se relaciona con la intensidad de la lesión:
En lesiones muy leves, puede haber solo ataxia propioceptiva o paresia leve de los miembros afectados, en cuyo caso la exploración de los reflejos, tono muscular y atrofia muscular ofrece poca información.
En paresias intensas o completas (plejias) los reflejos y tono y atrofia musculares deben permitir discernir entre una lesión de NMS o NMI.
En caso de duda, la presencia de reflejo extensor cruzado es signo de lesión de NMS.
T3-L3: por donde viaja la NMS que inerva los miembros traseros (su lesión provocará signos de NMS en tercio posterior).
Leve: ataxia tercio posterior
Moderada: paraparesia NMS
Intensa: paraplejia NMS
Tomado de Platt SR, Small Animal Neurology. An Illustrated Text.
T3-L3
Importante: en todo momento se habla de segmentos medulares (no de vértebras).
Importante: en todo momento se habla de segmentos medulares (no de vértebras).
Las imágenes muestran la localización de los segmentos en las vértebras en un pastor alemán. Ver que los últimos segmentos lumbares, y los sacros y caudales se concentran en unas pocas vértebras y después solo hay raíces nerviosas (cauda equina).
Por orden, se observa reflejo patelar presente, flexor presente, y extensor cruzado presente (al provocar el reflejo de flexión de la extremidad que está debajo, aparece una extensión del contralateral).
Paraplejia de NMS
C6-T2: por aquí viaja la NMS que inerva los miembros traseros (signos de NMS en tercio posterior) y está la NMI de los anteriores.
Leve: ataxia de las 4 extremidades
Moderada-intensa: paraparesia-plejia con signos de NMI en las delanteras y de NMS en las traseras.
Tomado de Platt SR, Small Animal Neurology. An Illustrated Text.
C6-T2
A veces ayuda a localizar el lugar de la lesión la presencia de dolor a la palpación-presión del raquis, o la pérdida de
reflejo panicular
o de
sensibilidad cutánea
(caudalmente al punto lesional).
Paraplejia de NMS
Importante
Mientras no domines lo anterior, no sigas adelante.
Reflejo panicular
Tomado de Lorenz MD, Coates JR, Kent M, Handbook of Veterinary Neurology.
C1-C5: por aquí viajan las NMS que inervan tanto los miembros delanteros como traseros (signos de NMS en las cuatro extremidades).
Tomado de Platt SR, Small Animal Neurology. An Illustrated Text.
C1-C5
A diferencia del raquis toraco-lumbar, en el que el canal vertebral es muy estrecho, y por tanto cualquier lesión comprime rápidamente la médula y causa paresia,
a nivel cervical
el canal es ancho y permite a la médula escapar de las lesiones compresivas, por lo que
con frecuencia los signos son solo de ataxia de las 4 extremidades (o incluso solo de las dos traseras) o bien solo fuerte dolor cervical
.
Espondilopatía cervical (dóberman y gran daneses). Observar hipermetría y déficits propioceptivos.
Lesiones cervicales
Intenso dolor cervical, sin ataxia ni paresia.
Ataxia
Paraparesia
Paraplejia
A modo de ejemplo, tres casos de afectación de tercio posterior con distinto grado de intensidad:
Hasta ahora hemos visto dos paraparesias-plejias, de NMI (L4-S3) y de NMS (T3-L3), y dos tetraparesias-plejias (C1-C5 y C6-T2), ambas con signos de NMS en las extremidades posteriores.
Queda la tetraplejia más frecuente en la clínica, en las que las 4 extremidades muestras signos de NMI (reflejos disminuidos o ausentes, flaccidez, etc.).

Está causada por lesiones en los nervios periféricos (usualmente polirradiculoneuritis) o afectación de la placa neuromuscular.
Tras las para y tetraparesias-plejias, quedan las afectaciones de una sola extremidad, monoparesias-plejias, debidas usualmente a lesiones en el nervio o en la raíz nerviosa, generalmente traumáticas o neoplásicas.


Los signos deben ser de NMI, ya que a ese nivel se encuentra el axón de la NMI.
En el vídeo se comprueba la flaccidez de la extremidad afectada y la atrofia del tríceps braquial.
Volvemos de nuevo a las paraparesias-plejias de NMI (y a las monoparesias-plejias de la extremidad posterior), ya que a ese nivel con frecuencia es posible diferenciar entre las lesiones que afectan a los dos nervios principales de las extremidades posteriores: femoral y ciático.
Tomado de Platt SR, Small Animal Neurology. An Illustrated Text.
L4-S3
El nervio femoral inerva los músculos extensores (y el reflejo extensor, el patelar).

Recibe aferencias de los segmentos L4-L6, por lo que lesiones medulares que afectan a esos segmentos (
en el cuerpo de la L4
) o a sus raíces (que viajan por la L5 y L6), además de lesiones en el nervio, causarán signos de neuropatía del femoral (con hipo-arreflexia del patelar y atrofia rápida e intensa de los músculos extensores).
Tomado de Lorenz MD, Coates JR, Kent M, Handbook of Veterinary Neurology.
Femoral (L4-L6)
Importante: La información anatómica hace referencia al gráfico de la derecha, que se basa en el pastor alemán.
El nervio ciático inerva los músculos flexores (y los reflejos flexores, de retirada, tibial craneal y gastrocnemio).

Recibe aferencias de los segmentos L6-S1 (quizás también S2), por lo que lesiones
medulares que afectan a esos segmentos (
en el cuerpo de la L4-L5
) o a sus raíces (que viajan por la L5, L6, L7 y S1), además de lesiones en el nervio, causarán signos de neuropatía del ciático (con hipo-arreflexia de los reflejos flexores y atrofia rápida e intensa de los músculos flexores).
Tomado de Lorenz MD, Coates JR, Kent M, Handbook of Veterinary Neurology.
Ciático (L6-S1)
Importante: La información anatómica hace referencia al gráfico de la derecha, que se basa en el pastor alemán.
Tomado de Lorenz MD, Coates JR, Kent M, Handbook of Veterinary Neurology.
Femoral (L4-L6)
Se observa afectación del nervio femoral (hiporreflexia patelar y anestesia de la cara medial de la extremidad) y no del ciático (normorreflexia flexora y del tibial craneal, y normoestesia de la cara lateral de la extremidad). La afectación del femoral provoca que no soporte el peso sobre dicha extremidad y la ausencia de lesión del ciático le permite flexionarla.
Resumiendo
Mono ...
usualmente lesión en nervio o raíz nerviosa, con signos por tanto de NMI; trauma (aguda), neoplasia (progresiva)
Para ...
hay que comprobar que las extremidades torácicas no están afectadas (reacciones posturales normales)
si los signos son de NMI, L4-S3, ver si puede haber diferencias de afectación entre el femoral y el ciático
si los signos son de NMS, T3-L3 (a veces pudiera ser cervical); buscar posible lugar de lesión mediante palpación-presión o el reflejo panicular
Tetra ...
si las 4 extremidades muestran signos de NMI, polirradiculoneuritis o afectación de la placa neuromuscular
si las 4 extremidades muestran signos de NMS, tallo o C1-C5 (si hay signos vestibulares o de nervios craneales, tallo)
si es de NMS en posteriores y NMI en torácicas, C6-T2
Diagnóstico
1. Anamnesis
Comienzo-evolución del proceso
Sobreagudo: signos más intensos en horas.
Agudo: en días.
Crónico y progresivo: en semanas-meses.
1. Anamnesis
Edad, especie, raza ...
Exploración general
Exploración neurológica (realizar siempre ordenada): estado mental -> postura -> marcha -> reacciones posturales -> si paresia-plejia, reflejos espinales y tono muscular -> nervios craneales ->
ubicar lesión
Dolor: si presente se descartan mielopatías degenerativas, endocrinas, improbable embolia fibrocartilaginosa, probable traumatismos, (sub)luxaciones, hernias discales, neuromiopatía isquémica, discoespondilitis.
2. Exploración
2. Exploración
Radiografías
Mielografías
LCR
RM
EMG
3. Pruebas complementarias
1. Anamnesis
Sobreagudo (en horas): traumatismo, (sub)luxaciones, vascular (embolia fibrocar-tilaginosa, neuromiopatía isquémica), extrusión discal, a veces agudización de neoplasias,
Agudo (en días): inflamatorios (meningoencefalitis, toxoplasmosis, discoespondi-litis), protusión discal.
Crónico y progresivo: degenerativos (mielopatía degenerativa, estenosis degenera-tiva lumbosacra), espondilopatía cervical, crecimiento de masas, protusión discal, neuropatías endocrinas-metabólicas.
Recuerda que seguimos hablando de segmentos medulares (no de vértebras).
C1-C5: por aquí viajan las NMS que inervan tanto los miembros delanteros como traseros (signos de NMS en las cuatro extremidades).
Tomado de Platt SR, Small Animal Neurology. An Illustrated Text.
tallo
Las lesiones en tronco encefálico podrían cursar de forma similar a las de C1-C5 (al pasar las NMS por él), pero se acompañarían de alteraciones en nervios craneales o síndrome vestibular central, estructuras que también se localizan a este nivel.
... a nivel cervical con frecuencia los signos son solo de ataxia de las 4 extremidades (o incluso solo de las dos traseras) o bien solo fuerte dolor cervical.
© Juan Rejas López. 2012.
Universidad de León.
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para escuchar los audios haz clic en los enlaces que hay sobre altavoces o ve a
http://pmn2.weebly.com/neuro.html
Subluxación. Tomado de Jones JC. 2002. Neuroimaging. En: Braund KG, ed. Clinical neurology in small animals - localization, diagnosis and treatment. Ithaca: International Veterinary Information Service. <www.ivis.org>.
Neoplasia que afectaba a la C4.
© José Manuel Gonzalo Orden. 2012.
Universidad de León.
Paresia 1
http://www.audiopal.com/grab_your_widget.html?mId=42003534.2
Paresia 2
http://www.audiopal.com/grab_your_widget.html?mId=42003549.2
Paresia 3
http://www.audiopal.com/grab_your_widget.html?mId=42003566.2
Paresia 4
http://www.audiopal.com/grab_your_widget.html?mId=42003584.2
Paresia 5
http://www.audiopal.com/grab_your_widget.html?mId=42003611.2
Paresia 6
http://www.audiopal.com/grab_your_widget.html?mId=42003650.2
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