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Abordaje del paciente polimedicado

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by javier herrero on 12 May 2013

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Transcript of Abordaje del paciente polimedicado

Aproximadamente el 90% de los pacientes que experimentan una RAM la sufren en los 4 primeros meses, y el 75% en el primer mes.

Aproximadamente el 15% de los pacientes que interrumpen una medicación por una RAM sin decirselo al médico. Más de 96.000 consultas de diversos centros de salud repartidos por toda España, identificando efectos adversos en una de cada 100 visitas, de los que casi la mitad (el 48,2%) estuvieron relacionados con medicamentos. Respecto a su gravedad, el APEAS clasificó el 64,3% como leves, el 30% como moderados y el 5,7% como graves, estableciendo que un 46% de los efectos adversos eran evitables.

Aunque el porcentaje de efectos adversos pueda parecer reducido, su multiplicación por la actividad del SNS (393 millones de consultas de AP en 2009: Medicina general 225 millones; Enfermería 133 millones; Pediatría 35 millones) revela un panorama muy preocupante. En cifras redondas estaríamos hablando, anualmente, de casi 19 millones de efectos adversos atribuidos a medicamentos, de los que algo más de un millón serían graves y casi la mitad (8,8 millones) potencialmente evitables. Dos aproximaciones:
Revisar el tratamiento completo (paciente por paciente)
Revisar fármacos o grupos de fármacos concretos Cascada de prescripción El paciente polimedicado ¿Qué se entiende por polimedicación? Criterios cuantitativos:
Polimedicación menor: 2 ó 3 fármacos
PM moderada: 4 a 5 fármacos
PM mayor: > 5 fármacos
Gran polimedicado: > 10 fármacos
Criterios cualitativos:
Pseudopolimedicación
Polimedicación adecuada
Polimedicación inadecuada Libro blanco del envejecimiento activo. Sevilla: Junta de Andalucía. 2010 La definición básica es bastante simple:
se prescriben o se toman más medicamentos de los que son clínicamente apropiados

Alrededor de un 20% de los mayores de 70 años reciben tratamiento con 5 o más fármacos. Paradójicamente, están infrarrepresentados en los ensayos clínicos. El reverso de la moneda: la infrautilización Sloane PD et al. Medication Undertreatment in Assisted Living Settings. Arch Intern Med 2004;164:2031-7 Factores asociados a la polimedicación Nº diagnósticos
Edad
Varios prescriptores (el 75% de las consultas
acaba con una receta)
Sexo femenino
Bajo nivel económico
Pobre autopercepción de la salud Algunos motivos por el que el paciente recibe un fármaco no indicado Uso de fármacos como placebo
Uso de fármacos en indicaciones que no poseen
Mantener de forma indefinida el tratamiento
Efecto cascada... Se ha identificado el aumento de la edad como un predictor significativo de infrautilización de betabloqueantes y/o AAS tras un IAM, IECA en insuficiencia cardiaca y anticoagulantes orales en fibrilación auricular. También se asocia la edad avanzada con el infratratamiento en dolor oncológico, diabetes mellitus y asma. Implicaciones de la polimedicación Aumento de los costes
Eventos Adversos
Incumplimiento Distintos trabajos indican que entre un tercio y la mitad de los ancianos tratados no cumplen adecuadamente los tratamientos y más del 90% toman dosis menores de las prescritas

En un estudio con pacientes diabéticos o con insuficiencia cardíaca, los errores en el cumplimiento aumentaron de un 15% cuando se prescribía un fármaco hasta más del 35% cuando eran más de 4. (Medicación en el anciano. Información Farmacoterapéutica de la Comarca (INFAC). Vol. 17 Nº6 2009) (Woodward MC.J Pharm Pract Res 2003; 33: 323-8) Eventos Adversos a Medicamentos (EAM) Los factores fundamentales asociados a un EAM son
Edad
Polimedicación. La frecuencia de EAM es del 6% cuando un paciente toma 2 medicamentos, 50% cuando toma 5 y casi el 100% cuando toma 8 ó más medicamentos
EAM previos Abordaje del paciente polimedicado Herramientas para desprescribir Revisión de la medicación cada 6-12 meses El Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) promovido por la SEMFyC recomienda la revisión semestral de medicación en pacientes mayores de 75 años Luque Santiago A, et al. Actividades preventivas en los mayores. PAPPS Actualización 2009 Listados de medicación inapropiada en ancianos: Criterios de Beers, Priscust List, Criterios STOPP/START
La herramienta más útil y validada en nuestro medio: STOPP/START
Incluye criterios para evitar medicación inapropiada (STOPP)
También incluye 22 tratamientos que serían recomendables en ancianos (START) Metanálisis de 39 estudios prospectivos de farmacovigilancia hospitalaria realizados en Estados Unidos en 32 años, en los que se examinó la incidencia de reacciones adversas a medicamentos en pacientes hospitalizados o en ingresados en Urgencias

Se estimó que 106.000 pacientes ingresados murieron en 1994 por un efecto adverso

Esto lo convertiría en la 4ª causa de muerte en Estados Unidos Polimedicación Algoritmo de Garfinkel
(Good Palliative Geriatric Practice) analizan la medicación de 75 ancianos (82,8 años de media) .
311 fármacos retirados en 64 ancianos no institucionalizados (4,9 por paciente)
hubo que reintroducir el 2% 119 pacientes institucionalizados Vs 71 controles
se retiran un total de 332 fármacos (2,8 por paciente) en el grupo intervención
el grupo intervención la mortalidad al año fue del 21% Vs 45% grupo control (no retirada medicación). La derivación a hospitales: 18,8% Vs 30%
limitaciones: no ciego "En conclusión, existen ciertas evidencias procededentes de ensayos clínicos que avalan la efectividad a corto plazo y/o ausencia de un daño significativo cuando se retira medicación antihipertensiva, benzodiazepinas y agentes psicotrópicos en ancianos" Muestreo de todos los pacientes de más de 90 años
Utilizando los STOPP-START y listado UTBs
185 sujetos
60% polimedicados (4 o más fármacos)
4,69 fármacos de media
El 63,2% tomaban algún fármaco inapropiado y/o UTB Estudio Jarrio nonagenarios Identificación pacientes polimedicados: MIRAME ¿Por dónde empiezo? UTBs ¿...??? Riesgos de la desprescripción Síndrome retirada (antidepresivos, benzodiazepinas, levodopa)
Efecto rebote (betabloqueantes: taquicardias e hipertensión; hipnóticos: insomnio…)
Efecto al desaparecer interacciones
Reaparición síntoma o factor de riesgo por el cual estaba prescrita la medicación Puntos clave de la desprescripción Informar, discutir, convencer. Aclarar que ningún cambio es irreversible.
Retirar un fármaco cada vez y monitorizar.
Comenzar reduciendo dosis según qué fármacos (betabloqueantes, benzodiazepinas, corticoides, opiodies…).
Utilizar herramientas adecuadas
Monitorizar y estar preparado para reintroducir el fármaco. No Si 1. Indicación:
¿superan los beneficios los riesgos?
¿supera la expectativa de vida del paciente el tiempo que el medicamento tarda en alcanzar su efecto?
¿es una pieza lógica en su tratamiento actual? Comparar la indicación y fines de ese medicamento con los objetivos del cuidado de ese paciente IBPs “Improving the art of ‘not doing’ is what will determine quality care in the next few decades”.
Derelie Mangin. University of Otago (Nueva Zelanda)
Se han encontrado asociaciones entre determinados fármacos y caídas: antipsicóticos, antidepresivos, sedantes, diuréticos, antiarrítmicos tipo I, digoxina, antihipertensivos, nitratos, inhibidores de la colinesterasa... Bisfosfonatos Fármacos que aumentan el riesgo de caídas ¿Cuándo aparecen los beneficios? En los estudios del ácido zoledrónico el beneficio frente a placebo comienza a observarse a partir del mes 16
(Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Research. 2011;41:146-51) ¿Cúal es la duración óptima del tratamiento? Según la EMEA: “es preocupante la posible pérdida de eficacia de los bisfosfonatos con el uso a largo plazo (3-5 años) debido a la alteración de la estructura ósea u otros cambios”

No existe información para determinar la duración del tratamiento Committee for medicinal products for human use (CHMP). Guideline on the evaluation of medicinal products in the treatment of primary osteoporosis. ¿Qué pasa a largo plazo? Inhibidores de la colinesterasa Donepezilo, Galantamina, Rivastigmina Memantina Grupos de fármacos candidatos a revisar ¿Qué beneficios se han encontrado? fracturas atípicas El uso de benzodiazepinas se asocia a un incremento en el riesgo de fracturas de cadera entre el 50 y el 110%.

(Cumming RG, Le Couteur DG. Benzodiazepines and risk of hip fractures in older people - a review of the evidence. CNS Drugs 2003;17:825-37.) Aliskireno Fármacos para la artrosis "Abordar la dislipemia debe ser parte de un abordaje preventivo global de la enfermedad cardiovascular" Estatinas prevención primaria glucosamina, condroitin sulfato, ácido hialurónico y diacereína (condroprotectores, SYSADOA) de 112 recomendaciones de esta guía, 55 son recomendaciones tipo C, basadas en consenso de expertos ÁREA LUARCA
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