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Cours DES Chirurgie du sein Définitif

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by gauthier douze on 8 December 2013

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ASPECTS CHIRURGICAUX DU CANCER DU SEIN.
D/ Chirurgie reconstructrice:

D.1 Principes
D.2 Volume
D.3 Symétrisation
D.4 PAM

A/ Rappels:
A.1. Anatomiques
A.2. Oncologiques
ASPECTS CHIRURGICAUX DU CANCER DU SEIN.
A. RAPPELS
A.1 RAPPELS ANATOMIQUES
A.2 / RAPPELS HISTOLOGIES
GENERALITES: TRAITEMENT
- 2 impératifs:
éradiquer la maladie loco-régionale
contrôler la maladie générale

- 2 souhaits:
respecter le sein
respecter la qualité de vie

moyens:
Chir / radiothér / chimio / hormono
CHir et radio = TTT local = exclusif si C. in situ
B. CHIRURGIE AXILLAIRE
B.1 CURAGE AXILLAIRE
B.2 GANGLION SENTINELLE
C. CHIRURGIE MAMMAIRE
C.1: TRAITEMENT CONSERVATEUR
C.2: TRAITEMENT RADICAL
C.1.1: TUMORECTOMIE
C.1.2. ONCOPLASTIE
D. RECONSTRUCTION MAMMAIRE
D.1. PRINCIPES
D.2: PROTHESES
RETROPECTORALES

D.3: LAMBEAUX
D.3.1. LGD pédiculé
D.3.2: TRAM
D.3.3. DIEP
D.3.4: AUTRES LAMBEAUX
D.4. LIPOFILLING
D.5. SYMETRISATION
D.6 RECONSTRUCTION PAM
A.1 / RAPPELS ANATOMIQUES
A.1 / RAPPELS ANATOMIQUES
A.1 / RAPPELS ANATOMIQUES
A.1 / RAPPELS ANATOMIQUES
Drainage lymphatique du sein:

- Creux axillaire homolatéral
curage sous veineux: 10-12 ganglions

- Chaîne mammaire interne
Anatomie opératoire de l’aisselle
A.1 / RAPPELS ANATOMIQUES
A.1 / RAPPELS ANATOMIQUES
Anatomie Mammaire et du creux axillaire:
A.1 / RAPPELS ANATOMIQUES
Vascularisation de la glande:
Par le réseau en maille du derme (a acrom-thor, perf mam internes)
Du réseau préglandulaire (a mam externe, perf mam interne)
Et du réseau rétroglandulaire, + accessoire, tant du point de vue glandulaire que cut.

Vasc étui cutané et PAM:
Réseau sous dermique et préglandulaire
DONC:
Incision periareolaire > ½ = nécrose PAM.
Risque aussi si Décollement complet de l’areole trop proche de celle-ci.
vascularisation
ARTERE MAMMAIRE INTERNE


Nait de la sous clavière
Suit le bord sternal
Donne des perf thor anter vers la glande.
La 3eme perfo assure la vascularisation du cercle periareolaire.
Se divise en regard du 6eme espace IC:
A thoraco-phrenique
A epigastrique supérieure
A.1 / RAPPELS ANATOMIQUES
A.1 / RAPPELS ANATOMIQUES
A.1 / RAPPELS ANATOMIQUES
A.1 / RAPPELS ANATOMIQUES
A.1 / RAPPELS ANATOMIQUES
GENERALITES sur la GLANDE MAMMAIRE

Sein = glande sudoripare apocrine.

Développement sous l’influence des hormones hypophysaires, ovariennes, surrénaliennes et placentaires lors des grossesses.

Changements cycliques jusqu’à la ménopause puis involution avec atrophie progressive.

Topographie: Face antérieure du thorax, mobile

Entre le sternum et la limite antéro-interne de l’aisselle dans le plan horizontal

Entre la 3ème et la 7ème côte dans le plan vertical.
Artère axillaire
Pedicule scap inf
Ped thoracodorsal
A.1 / RAPPELS ANATOMIQUES
ss
GDo
GDe
PP
Nerf du gd dorsal
Ped. Scap inf
Nerf du gd dentelé
Perf du 2e EIC
Accessoire du BCI
A.1 / RAPPELS ANATOMIQUES
Anatomie opératoire de l’aisselle
A.1 / RAPPELS ANATOMIQUES
Vascularisation artérielle:
Artère axillaire

En haut:
Art acromio-thoracique = thoracique sup.
En dehors:
Art mam ext = art thor. latérale
Perf intercostales
En Dedans, depuis la sous clav:
Art mam int.


Art acromio-thor:
Br acromiale
Br. Thoracique
Br thoracique:
Br.m pectoraux
Perf.petit pect + gl.mam
br. mammaires
vascularisation
PAS DE GESTE CHIRURGICALE SYSTEMATIQUE POUR:

LOBULAIRES "IN SITU": intégré dans le terme: néoplasie lobulaire intraépithéliale
(NLI ou LIN en anglais)
- LIN 1: Hyperplasie épithéliales dans les lobules. surveillance
- LIN 2: LIN 1 + atypies. Pas de chirurgie > Biopsie chirurgicale

PAPILLAIRES:
Papillome (+/- atypies +/- carcinome papillaire)
Macrobiopsie suffisante (sinon, exérèse chirurgicale) si:
pas d'atypies,
lésion unique,
< 10mm.
A.2 / RAPPELS: lésions frontières
Hyperplasie canalaire avec atypies
Métaplasie cylindriques avec atypies
Cicatrice radiaire.
LIN 3.


Ces lésions:
Risque d’ évolution vers un carcinome in situ (CIS) ou d’ être associées à des lésions infiltrantes ou in situ:
Donc: CAT: Tumorectomie identique à celle réalisée pour un CIS
A.2 / RAPPELS: lésions frontières

Cell. cancéreuses confinées aux canaux et lobules

Pas de métastase

Pas de geste axillaire

TTT local exclusif: chirurgie +/- radiothérapie

Pas de chimioT, pas d’hormonoT

Infraclinique (microcal)
A.2 / RAPPELS: histologies
A.2 / RAPPELS: histologies
Invasif = infiltrants

Franchissement de la membrane basale

= R métastatique

= geste axillaire

=TTT local et général

Souvent palpable, nodulaire
B.2: GANGLION SENTINELLE
INDICATIONS:

TUMEURS INFILTRANTES; (pour certains, in situ de haut grade)‏

Taille < 50mm

Pas d’adénopathies palpables

Pas d’ATCD de chirurgie du sein

Tumeur unifocale

Avant chimiothérapie

In situ étendu (indication de mastectomie)
B.1: CURAGE AXILLAIRE
MORBIDITES:

Complications immédiates:
Saignement, plaie vasculaire, lésion nerveuse.

Complications à court terme: lymphocele, douleur, insensibilité: lésions des branches sensitives intercostales.


Complications long terme: raideur, insensibilité, lymphoedeme, CI VVP, CI prises tensionnelles, risque infectieux, scapula alata (winged scapula *), impact sur la reconstruction ultérieure (LGD)
B.1: CURAGE AXILLAIRE
Dissection du pédicule scapulaire inf et du nerf du gd dorsal
B.1: CURAGE AXILLAIRE

dissection du perforant du 2e EIC
B.1: CURAGE AXILLAIRE

section de la lame inter veineuse
B.1: CURAGE AXILLAIRE
abord du pédicule scap inf et du nerf du gd dorsal
B.1: CURAGE AXILLAIRE
Libération de la face inférieure de la veine axillaire et du nerf du gd dentelé
B.1: CURAGE AXILLAIRE
ouverture de l ’aponévrose clavipectoro- axillaire
B.1: CURAGE AXILLAIRE
Abord axillaire
Protocole opératoire:

Incision cutanée (verticale ou horizontale)

Exposition et Progression

Incision de l'aponévrose clavi-pectoro-axillaire : on rentre dans le creux axillaire.

Mise en évidence de la paroi interne du curage.

Dissection: mise en évidence du nerf du grand dentelé.

Dissection du bord supérieur et mise en évidence de la veine axillaire.

En bas, mise en évidence du bord antérieur du muscle du grand dorsal.

Mise en évidence et conservation du pédicule thoraco-dorsal.

Dépose et ablation progressive du curage

Drainage avec un redon, ou capitonnage.
fermeture
B.1: CURAGE AXILLAIRE
Indications du curage axillaire = tumeurs infiltrantes +:

1. Les GS positifs,

2. Les CI du GS:

l’envahissement ganglionnaire axillaire homolatéral clinique,
ATCD de chirurgie du sein,
T > 20mm: plus maintenant.
Chimiothérapie néo adjuvante,
tumeurs multifocales, multicentriques
B.1: CURAGE AXILLAIRE
Toujours pour les tumeurs INFILTRANTES.
Infiltrante = franchissement de la basale
Franchissement de la basale = risque d’invasion lymphatique.
Nécessité de contrôle local
Nécessité de stadification = intérêt pronostic+++

Les stadifications ganglionnaires peuvent être évités après 70ans, sous réserve de critères de bons pronostics: T, G, RH+.
B. CHIRURGIE AXILLAIRE
B.2: GANGLION SENTINELLE
DOUBLE TECHNIQUE:

Injection de bleu patenté = méthode colorimétrique.
2 ml injecté 20 minutes avant l’intervention, en peri areolaire ou intra tumoral par l’opérateur. Massage de la glande.
Effets secondaires: teint grisâtre, tatou, désaturation, réaction anaphylactique, urines colorées.

Injection traceur radioactif = méthode isotopique.
Isotope injecté la veille par le médecin nucléaire, avec lymphoscintigraphie

Faux négatifs: 7 %. Récidive axillaire après GS négatif: 0,4%.
B.2: GANGLION SENTINELLE

Principes:

Limiter morbidité du curage axillaire.

Campagne de dépistage = Tumeurs T1 = 20% de N+ = 80% curages pour « rien ».

GS: premier relais qui draine une région.
Intérêt du prélèvement:
si négatif=maladie limitée au sein=limitation indication chimiothérapie (CT).
Si positif, CA et souvent CT.

Avantage secondaire: exploration + importante d ’un seul gg -->
 coupes multiples, immunohistochimie: concept de micro métastase
C.2.2 MASTECTOMIE CONSERVATRICE ETUI (MCE, SSM)
TECHNIQUES:

Le plus souvent sans conservation de la PAM:
Incision péri aréolaire puis dissection aux ciseaux.
Parfois avec trait de refend.
Autre possibilité: tracé type « Thorek
*
», sur seins ptosés. Rançon cicatricielle en T inversé.

Dissection initialement très hémorragique car retour veineux.
Arrêt après dépose de la glande.
C.2.2 MASTECTOMIE CONSERVATRICE ETUI (MCE, SSM)
INDICATION:

Indication de la conservation de l’étui cutané = décision de reconstruction immédiate.

MCE RI = indication des mastectomies sans irradiation secondaire.

Challenge: retirer la totalité de la glande en conservant l’étui cutané.
C.2.1 MASTECTOMIE SIMPLE
Installation:
Décubitus dorsal standard.

incision de « patey modifiée».


Taille:
Carcinome in situ extensif,
Carcinome infiltrant: T > 3cm,
Grosse tumeur sur petits seins,
Echec traitement conservateur.

Multicentricité.

Récidive locale.

Mastectomie prophylactique.

Lésion + demande de traitement non conservateur.
C.2. CHIRURGIE MAMMAIRE RADICALE
C.2.1: MASTECTOMIE SIMPLE


C.2.2: MASTECTOMIE CONSERVANT ETUI CUTANE (MCE) = RECONSTRUCTION IMMEDIATE (RI)
C.2. CHIRURGIE MAMMAIRE RADICALE

Immédiate:
Hématome
Brulures cutanées
Lymphoedeme precoce (40-50%)

A moyen terme:
Surinfection locale
Nécrose PAM
Cystosteatonecrose (CSN)
C.1. CHIRURGIE MAMMAIRE CONSERVATRICE
C.1.2. ONCOPLASTIE
Règle ancienne: tumeur centrale = mastectomie.
Evolution: quadrantectomie centrale
Quadrantectomie centrale
C.1.2. ONCOPLASTIE
C.1.2. ONCOPLASTIE
Réduction
mammaire
C.1.2. ONCOPLASTIE
Aspect après tumorectomie avant symétrisation
C.1.2. ONCOPLASTIE
C.1.2. ONCOPLASTIE
C.1.2. ONCOPLASTIE
C.1.2. ONCOPLASTIE
Oncoplastie = ici
circulaire péri aréolaire (round block)

Techniques:
selon sein et localisation.
opérateur dépendant.
C.1.2. ONCOPLASTIE
C.1.2. ONCOPLASTIE
INSTALLATION
La chirurgie oncologique du cancer du sein a intégré les impératifs cosmétiques.


L’association de techniques de chirurgie plastique et aux chirurgies cancérologiques définit l’oncoplastie.


L'oncoplastie permet :
de réaliser des traitements conservateurs sur des tumeurs nécessitant habituellement une mastectomie.
Lésions étendues
Lésions rétro PAM
D’améliorer les résultats cosmétiques post chir onco.
Lésions des quadrants inférieurs +++
C.1.2. ONCOPLASTIE
Idée: se servir du principe du GS comme repérage.

Plus de harpon.

A/ Initialement: petit cancer infiltrant non palpable: zonectomie ganglion sentinelleSNOLL


B/ Extension: toute lésion non palpable ROLL
Repérage: ROLL (radio-guided occult lesion localization) et SNOLL (sentinel node occult lesion localization)

Repérage préopératoire, le plus souvent la veille ou le matin de l’intervention si ambulatoire + harpon:

Par harpon métallique le plus souvent:
le radiologue introduit un guide métallique la veille de l’intervention sous contrôle écho ou stéréotaxique, ou sous IRM.
Grand soin lors du badigeonnage: si le harpon est stripé… fin de l’intervention!

Par un marqueur isotopique:
Injection en péritumoral de l'isotope la veille par le radiologue, qui sera repéré en per opératoire par un compteur geiger= ROLL et SNOLL
CAS PARTICULIER: les tumeurs infra cliniques.

Correspondent à:
de petits infiltrants encore non palpables,
des cancers in situ,
des lésions frontières (HCA, cicatrice radiaire, etc.)

Ils sont dépistés par mammographie ou échographie mammaire ou IRM:
micro calcifications: macrobiopsie
nodule: microbiopsie
Remodelage par décollement et lambeaux glandulaires
Ici: incision arciforme
C.1.1: TUMORECTOMIE
Le choix de l’incision doit répondre à 3 critères:

1- oncologique:
résection en marge saine.

2- cosmétique:
pas d’incision dans le décolleté, limiter déformations secondaires.

3- cosmétique et onco:
doit être contenu dans le dessin d’une mastectomie hypothétique.
C.1.1: TUMORECTOMIE
Différentes voies d ’abord
C.1: CHIRURGIE MAMMAIRE CONSERVATRICE

Exérèse au large (10 mm)‏
Orientation pièce par le chirurgien.
Pièce fraiche, orientée, non fixée.
Marges min à 2mm en histologie définitive.
Principes de l’exérèse
C.1.2: Oncoplastie:
C.1: CHIRURGIE MAMMAIRE CONSERVATRICE
INDICATIONS:

Tumeur unifocale, ou pluri focale, mais pas multicentrique.

CCI / CLI / CCIS: peu de limite de taille: vol sein / taille nodule

en cas d’absence de signe inflammatoire ;

Possible si lésion centrale et rétro PAM
C.1.1: Tumorectomie:
C.1: CHIRURGIE MAMMAIRE CONSERVATRICE
INDICATIONS:

Tumeur unifocale,

CCI / CLI / CCIS < 3 cm de grand axe;
Davantage rapport : vol sein / taille nodule

en cas d’absence de signe inflammatoire ;

non rétro PAM
C.1: CHIRURGIE MAMMAIRE CONSERVATRICE
PLAN:

Pour simplifier:

C.1.1: Tumorectomie:

Tumorectomie, Zonectomie, Quadrantectomie


C.1.2: Oncoplastie:

Association de technique de chirurgie plastique et oncologiques.
DEFINITIONS:

Tumorectomie = exérèse d’un nodule palpable.
Zonectomie = exérèse d’un nodule non palpable: après repérage.
Quadrantectomie: exérèse large qui emporte un quadrant du sein.

« incisions classiques »: incisions radiaire, periaréolaire, arciforme.

Oncoplastie:
Association aux technique de chirurgie plastique
But:
permettre un TTT conservateur sur de grosses lésions
Ou, obtenir un bon résultat cosmétique.
C.1: CHIRURGIE MAMMAIRE CONSERVATRICE

Dissection:
Dans le plan des crêtes de duret, il faut retirer la totalité de la glande.
Plan postérieur: muscle grand pectoral.
incision cutanée au bistouri froid puis:
au bistouri électrique.
Ou aux ciseaux metzenbaum.
Fermeture:
Redon de drainage, aspiratif.
Points séparés dermodermiques puis surjet intradermique.
C.1.2. ONCOPLASTIE
Pédicule porte mammelon supérieur
C.1.2. ONCOPLASTIE
Initialement:

Pour repousser l’adage: T>3cm = mastectomie

Puis, de plus en plus pour améliorer simplement le rendu cosmétique.
C.1.2. ONCOPLASTIE
Mammostat



Anneaux de Dufourmentel

Clamps de Richelot

matériel spécifique
La pièce adressée peut être envoyée en extemporanée:

Pour faire une radio de la pièce: vérifier la présence du clip ou microcal dans la pièce de tumorectomie, et ainsi s’assurer que le repérage a été correct.

pour analyse histologique: pour vérifier que la tumeur a été retirée et que l’on est en marges saines.
Repérage d ’une lésion infraclinique: harpon


Exérèse:
Ne pourra être réalisée qu'après un « repérage » de la zone à retirer.

Après la biopsie radiologique:
soit la zone radiologique reste intacte (microbiopsie) et le repérage se fera sur la même zone.
soit la zone radiologique est retirée dans sa totalité (macrobiopsie) et le repérage se fait alors sur le clip laissé en place par la macrobiopsie.
C.1.1: TUMORECTOMIE
Incisions proches de l’aréole:
Différentes voies d ’abord
C.1: CHIRURGIE MAMMAIRE CONSERVATRICE
Règles identiques pour un CIS, ou un infiltrant ou lésions intermédiaires:

Incision

Exérèse avec marges, de la peau au muscle grand pectoral.

Remodelage glandulaire

Fermeture
Mastectomie radicale modifiée (Patey)‏
Plaque aréolomamelonnaire:
Aspect de volume: le mamelon
Aspect de couleur: la plaque

Le mamelon:
Lambeau trifolié (LTF)
Autogreffe controlatérale
Tatoo

L’aréole:
Autogreffe controlatérale
Autogreffe patch circulaire sillon génito crural
tatoo
D.6 RECONSTRUCTION PAM
Souvent nécessaire, mais pas obligatoire:
Prothèse plus fixe et plus haute qu’un sein naturellement ptosé
Volume mammaire rarement symétrique d’emblée

Si le volume controlatéral est trop important ou trop ptosé:
Réduction mammaire ou mastopexie

Si le volume mammaire controlatéral est insuffisant:
Pose d’une prothèse ronde controlatérale
D.5. SYMETRISATION
Le plus souvent pour des retouches après reconstruction ou chirurgie conservatrice.

Exceptionnellement en reconstruction seule.

Principe: lipoaspiration, traitement de la graisse, réinjection. Technique de Coleman.
D.4. LIPOFILLING
D.3: LAMBEAUX



AVANTAGES:
Possibilité sur tissu irradié.
Rendu cosmétique plus naturel, moins fixé
Volume définitif le plus souvent

INCONVENIENTS:
Technique complexe
Temps opératoire long
Prélèvement musculaire
Cicatrice supplémentaire
+/- Existence d’une prothèse: risque de coque, d’infection, PIP, chgmt si rupture.
D.3.3. : DIEP
D.3.3.: DIEP
Equivalent de TRAM libre mais, sans ouverture aponévrotique, sans prélèvement musculaire.
Microchirurgie
Long (>6h00)
Pas de prothèse = autologue
Pas de sacrifice musculaire
D.3.2: TRAM
D.3.1. LGD pédiculé
Aspect de la cicatrice après mastectomie et reconstruction
D.3.1. LGD pédiculé
Positionnement de la prothèse.
Le greffon musculo-cutané recouvre la prothèse
D.3.1. LGD pédiculé
Le greffon a été transposé
Après décollement de la peau
Pour permettre le passage du greffon
D.3.1. LGD pédiculé
2/ Prélèvement du lambeau: « levée du LGD »:
Décubitus latéral > dorsal
D.3.1. LGD pédiculé
1/ Patiente dessinée la veille en position debout.

2/ Prélèvement du lambeau.

3/ Transposition et reconstruction.

(+/- 2’/: mastectomie et RI / LGD)
D.3.1: Lambeau myocutané du muscle grand dorsal. (LGD)
D.3.1.: LGD pédiculé autologue ou avec prothèse


D.3.2: Lambeau myocutané du muscle grand droit. (TRAM)
Soit pédiculé
Soit libre

D.3.3: D.I.E.P.
deep inferior epigastric perforator Flap

D.3.4: AUTRES
D.3: LAMBEAUX
Même principe.
Mais:
Premier temps opératoire: mastectomie
Avec conservation de l’étui cutané voir de la PAM.
Puis suite id. sauf fermeture en bourse.
MRI: mastectomie avec reconstruction immédiate
En post -opératoire immédiat
D.2: PROTHESES RETROPECTORALES
Technique identique entre immédiat et différé.
Mais expanseur plus largement utilisé en différé.
Reprise de l’ancienne cicatrice ou MCE.
Dissection sous le grand pectoral: création de la loge prothétique.
Mise en place d’une prothèse définitive ou d’un expanseur
Drainage
Fermeture musculaire puis sous cutanée puis cutanée
Soit la peau et le muscle sont jugés de bonne qualité, élastique:
Prothèse anatomique rétropectorale.
Définitive d’emblée
Expanseur volumique avant prothèse définitive.

Soit la peau et le muscle sont de mauvaise qualité, le + svt après irradiation:
Lambeau myo cutané +/- prothèse.
DIFFERENTES PROTHESES
La reconstruction va donc se faire:
En plusieurs temps opératoires,
Avec des délai entre chaque intervention,
Et va dépendre des traitements adjuvants.

Techniques diverses selon opérateur

Techniques diverses selon situation
1er challenge:
Reconstruire un volume mammaire après mastectomie.

2ème challenge:
Symétrie

Allié de la reconstruction du sein: la prothèse.

Ennemi de la prothèse: la radiothérapie.

Allié ou ennemi: le temps et la gravité.
D.1. PRINCIPES
D.3: LAMBEAUX



AVANTAGES:
Possibilité sur tissu irradié.
Rendu cosmétique plus naturel, moins fixé
Volume définitif le plus souvent
Geste cosmétique abdominal
Autologue
Pas de prélèvement musculaire, peu ou pas de séquelle pariétale

INCONVENIENTS:
Technique complexe +++ microchirurgie
Temps opératoire bcp plus long : 6h min
Cicatrice supplémentaire
Risque de nécrose: partielle 10%, totale 2%
D.3: LAMBEAUX



AVANTAGES:
Possibilité sur tissu irradié.
Rendu cosmétique plus naturel, moins fixé
Volume définitif le plus souvent
Geste cosmétique abdominal
Autologue

INCONVENIENTS:
Technique complexe
Temps opératoire plus long
Prélèvement musculaire et séquelle aponévrotique
Cicatrice supplémentaire
Risque de nécrose: partielle 5%, totale 1%
Lambeau fessier libre:
prélèvement cutanéo graisseux région fessière.
2 positions opératoires.
temps microchirurgical.

Lambeau d'epiploon:
MCE
+ ceolio: prélèvement de l'epiploon.
risque classiquement décrit: carcinose péritonéale.
D.3.4: AUTRES LAMBEAUX
TRAM = Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous
Il est moins utilisé
Autologue
Pédiculé ou libre
Difficile
Risques thrombo-emboliques importants.
D.3.2: TRAM
D.3.1. LGD pédiculé
3/ Transposition et reconstruction.


Position : assise > ou Décubitus latéral.

Reprise de l’ancienne cicatrice
Autologue: reconstruction du volume avec le muscle et le tissu graisseux périphérique
Avec prothèse: le muscle est étalé pour recouvrir la prothèse.
D.3.1. LGD pédiculé
1/ Patiente dessinée la veille en position debout.
D.3.1. LGD pédiculé
C’est le principal muscle du dos
1- Pédicule axillaire
2- Pédicule circonflexe scapulaire
3- Pédicule thoraco-dorsal et sa branche thoracique (4)‏
5- Bord ant du m. grd dorsal
Anatomie du grand dorsal
Reconstructions Différées:
après le protocole thérapeutique.

Reconstruction immédiates:
au cours du protocole thérapeutique: mastectomie avec reconstruction immédiate.
LES DIFFÉRENTS MODES
DIFFERENTS MOYEN DE RECONSTITUTION DU VOLUME:

Prothèses mammaires rétropectorale définitive:
d’emblée.
Ou après expansion tissulaire (expanseur).

Lambeau musculocutané:
Muscle Grand dorsal ou muscle grand droit
libre ou pédiculé,
Autologue ou avec prothèse.

Lambeau cutanéo graisseux libre

Lipofilling.
D.1: PRINCIPES
« immédiate » ou « différée »
Différents temps: 1/ exérèse, 2/ volume, 3/ symétrisation, 4/ PAM

D.2: PROTHESES RETROPECTORALES

D.3: LAMBEAUX
- Lambeaux pédiculés ou libres, tissus autologues ou prothèses

D.4: LIPOFILLING, « COLEMAN »

D.5: SYMETRISATION

D.6: PAM
D. RECONSTRUCTION MAMMAIRE
LTF
D.6 RECONSTRUCTION PAM
Réfection du mamelon et de l’aréole
La patiente est opérée en position demi-assise.
La prothèse est posée en position retro-musculaire.

Mastectomie radicale, avec sacrifice pectoral
Mastectomie modifiée type Patey.
Chirurgie conservatrice: Tumorectomie + radiothérapie, pour les lésions de moins de 3 cm.
Chimiothérapie néo adjuvante pour permettre une réduction tumporale puis un traitement conservateur.
Chirurgie oncoplastique.
--> plus de chirurgie?


CA extensif
CA limité aux étages 1 et 2 de Berg
GS +/- CA
Indication repoussées du GS
--> bientôt GS seul, sans CA?...
CONCLUSION
Evolution
B/ Chirurgie du creux axillaire:
B.1. Curage axillaire
B.2. Ganglion sentinelle

C/ Chirurgie mammaire:
C.1. Traitement Conservateur:
incisions classiques
oncoplasties

C.2. Traitement Radical:
Mastectomie simple
Mastectomie avec conservation
d’étui cutanée
Carcinome canalaire in situ
Carcinome Canalaire Infiltrant (CCI) et Carcinome Lobulaire Infiltrant (CLI) > 95%
B.1 CURAGE AXILLAIRE


B.2 GANGLION SENTINELLE
B. CHIRURGIE AXILLAIRE
C.1.1: TUMORECTOMIE
C.1.1: TUMORECTOMIE
C.1.1: TUMORECTOMIE
C.1.1: TUMORECTOMIE
C.1.1: TUMORECTOMIE
C.1.1: TUMORECTOMIE
C.1.1: TUMORECTOMIE
les tumeurs infra-cliniques
C.1.1: TUMORECTOMIE
les tumeurs infra-cliniques
les tumeurs infra-cliniques
C.1.1: TUMORECTOMIE
C.1.1: TUMORECTOMIE
les tumeurs infra-cliniques
C.1.1: TUMORECTOMIE
O

A long terme:
Séquelles esthétiques
Troubles sensitifs
Lymphoedemes tardifs
CSN, pfs nodulaire palpable.
Complications:
INDICATIONS:
C.2.1 MASTECTOMIE SIMPLE
C.2.1 MASTECTOMIE SIMPLE
C.2.1 MASTECTOMIE SIMPLE
C.2.1 MASTECTOMIE SIMPLE
C.2.1 MASTECTOMIE SIMPLE
D.1. PRINCIPES
D.1. PRINCIPES
D.1. PRINCIPES
D.1. PRINCIPES
D.1. PRINCIPES
D.2: PROTHESES RETROPECTORALES
D.2: PROTHESES RETROPECTORALES
D.2: PROTHESES RETROPECTORALES
AVANTAGES:
Technique relativement simple (/ lambeaux)
Temps opératoire court
Pas de prélèvement musculaire
Pas de nouvelle cicatrice, même site opératoire

INCONVENIENTS:
Rendu cosmétique moins naturel, plus fixé
Nécessité de reintervention si expanseur.
Existence d’une prothèse: risque de coque, d’infection, PIP, chgmt si rupture.
D.2: PROTHESES RETROPECTORALES
TRAM:
LGD:
DIEP:
Dr. G
Praticien Hospitalier
CHRU MONTPELLIER

Evolution minimaliste mammaire:
Evolution minimaliste axillaire:
Recherche du ganglion sentinelle:
méthode au bleu patenté
Recherche du ganglion sentinelle:
méthode colorimétrique et isotopique
B.2: GANGLION SENTINELLE
B.2: GANGLION SENTINELLE
Conseillées
Déconseillées
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