Prezi

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in the manual

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Förmaksflimmer och AK-behandling

Guidlelines for the management of atrial fibrillation 2012
by Ashkan Labaf on 25 February 2014

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Förmaksflimmer och AK-behandling

Förmaksflimmer och AK-behandling
Ashkan Labaf, ST-Läkare
Hjärtsvikt -och klaffkliniken SUS Malmö
26/2-14

Förmaksflimmer - en folksjukdom!
Blödning
Stroke
Waran och TTR
Pradaxa
Vad säger guidelines?
Frekvens - eller rytmkontroll?
Varför är FF viktigt?
Mortalitet: Fördubblad, oberoende av andra riskfaktorer för mortalitet. Endast AK-behandling har påvisat reduktion av FF-relaterad dödlighet.
Stroke: Oftast allvarligare. Ca 20 % av alla stroke beror på FF.
Hospitalisering: Sjukhuskrävande vårdtider.
Kognitiv dysfunktion: Inkluderande vaskulär demens.
Livskvalité: Nedsatt hos FF-pat i jmf mot friska, och även mot kranskärlssjuka pat med SR.
Vänsterkammardysfunktion: Nedsatt pga oregelbunden och snabb frekvens och förlust av förmakskontraktion.
Förekomst av FF: Ca 2-4 % av hela befolkningen. Ca 10 % av alla > 80 år
Fördubblas de närmaste 50 åren
2007 uppskattade man kostnaderna för FF i Sverige till 6,6 miljarder kr
Livstidsrisk att utveckla FF vid 40 år är ca 25 %.
Problemet "växer"
Ericson, L., L. Bergfeldt, et al. (2011). "Atrial fibrillation: the cost of illness in Sweden." Eur J Health Econ 12(5): 479-487.
Lloyd-Jones, D. M., T. J. Wang, et al. (2004). "Lifetime Risk for Development of Atrial Fibrillation." Circulation 110(9): 1042-1046.
Riskfaktorers betydelse
CHA DS -VASc före CHADS
NOAC
För att sammanfatta...
NOAC är nu likställt (om inte högre) med VKA (warfarin) enligt ESC behandlingsriktlinjer.
Effekten av profylaktisk ASA för stroke prevention är svag och risken för blödning (inkl ICH) är inte sign lägre än OAC.
CHA DS -VASc är bättre att identifiera lågrisk pat än sin föregångare CHADS .
HAS BLED är ett bra verktyg för att identifiera pat med risk för blödning (≥3) och försiktighet rekommenderas samt möjligheten att åtgärda reversibla riskfaktorer.
Frekvens - eller rytmkontroll?
Beror på förlopp av FF, ålder, vänster förmaksstorlek, andra kardiovaskulära sjukdomar och symtom relaterad till FF-episoder.
Flera randomiserade studier har inte påvisat någon signifikant skillnad avseende mortalitet, stroke-incidens eller annan morbiditet.
Effekten på QoL och metoden för bedömning av denna har varit suboptimal och inte relaterad till FF-symtom.
Trots att ingen skillnad förelåg på LVEF mellan grupperna, har man i en substudie funnit att pat med nedsatt LVEF kan förlångsamma försämringen eller tom förbättra sin LVEF efter flimmerablation.
Ingen skillnad på mortalitet!
2
TTR bör vara > 70%!
Morgan, C. L., P. McEwan, et al. (2009). "Warfarin treatment in patients with atrial fibrillation: Observing outcomes associated with varying levels of INR control." Thrombosis Research 124(1): 37-41.
-Fibros med bindvävsinväxt och vidgning av förmaken.
-Områden med ökad automaticitet startar hjärtimpulser -> 300-400/minut
-Ofta finns en utlösande orsak (trigger) som infektion, anemi, ischemi hjärtsvikt, hypertyreos, alkohol eller dehydrering som ger en ökad automaticitet hos vissa celler
Patient med kroniskt förmaksflimmer
Patient med sinusrytm
Sirius- färgning av bindväv i vänster förmak (röd färg)
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society. All rights reserved.
Boldt A et al. Heart 2004;90:400-405
En ihållande episod med förmaksflimmer är vare sig patientens första eller sista episod med förmaksflimmer !!
Ett ihållande förmaksflimmer………
Warfarin - begränsningar
Långsam effekt – kräver hepariner vid insättning
Svårberäknad dos - effekt
Interaktioner – kost/läkemedel
Alkohol
Lång effektduration
Reversering långsam/kostsam
Blödningsrisk
Komplicerad monitorering
Kostsam organisation (AK-mott)
Allergier/intolerans
Viss ovilja att ta läkemedlet
Studier från Kanada visar att 50% har slutat inom 2 år
Ca 40% av förmaksflimmerpatienterna står på AK.
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6
0,3
0,0
Dabigatran
110 mg x 2
183/6 015
Händelser/n:
Observera: Dabigatranetexilat är inte godkänt för kliniskt bruk för förebyggande av stroke vid förmaksflimmer utanför USA och Kanada. Denna information ges endast i medicinskt utbildningssyfte.
Vänligen observera att nationella skillnader kan förekomma avseende specifik medicinsk information, inklusive godkända indikationer. Kontrollera därför gällande förskrivningsinformation.
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6
Dabigatran och kirurgiska ingrepp
Ensamboende i Skanör, kör en Jaguar. Röker ”när hon anser sig behöva det”
Haft obehandlad hypertoni i många år, doktorn säger att man behöver ett ”bra tryck i kärlen när de är kalkiga”.
Trillat någon gång när hon promenerat men aldrig slagit sig ”våldsamt”
Lite sherry kan man dricka såväl måndag som söndag
”Piller har jag aldrig gillat, jag kommer inte ihåg dem alltid men jag tar Ipren när jag har ont i huvudet.”
Vårdad för TIA, inkomst-EKG visar förmaksflimmer, skall nu skrivas hem. BT 170/90
Väninna avled av en hjärnblödning under Waranbehandling
Vad göra?
Asta 79 år
Patientfall
829 patienter under behandling med NOAC 2009-2013.
591 behandlingsår.
Stroke/TIA; 1,7 %/år
Större blödning; 2 %/år (varav två subdural blödningar)
The SUS and Halmstad Experience
Sawin CT et al. N Engl J Med 1994;331:1249–52;
Kannel WB 92:17–40
Stigande ålder
Hjärt-kärlsjukdom:
Hypertoni
Diabetes mellitus, insulinresistens och metabola syndromet
Hjärtinfarkt
Hjärtsvikt
Klaffsjukdom och hjärtkirurgi
Högt alkoholintag
Hereditet för förmaksflimmer
Kvinnligt kön
Riskfaktorer för förmaksflimmer (1)
Sawin CT et al. N Engl J Med 1994;331:1249–52;
Kannel WB 92:17–40
Onormala ekokardiografiska fynd:
Förstoring av vänster förmak
Ökad väggtjocklek i vänster kammare
Sänkt vänsterkammarfunktion
Tyreoideasjukdom: hypertyreoidism innebär trefaldigt ökad risk för förmaksflimmer
Inflammation (t ex myokardit, perikardit, systemisk inflammation, pneumoni)
Sömnapné
Riskfaktorer för förmaksflimmer (2)
Watson T et al. Lancet 2009;373:155–66
Patogenesen för tromboembolism vid förmaksflimmer är komplex och multifaktoriell.
Omfattande onormala förändringar av förmaksväggen, blodstas och vissa blodkomponenter är tydliga hos patienter med förmaksflimmer.
Därför kan förmaksflimmer driva ett protrombotiskt eller hyperkoagulativt tillstånd genom att uppfylla Virchows triad för trombogenes
Ökad tendens till trombbildning vid förmaksflimmer
1. Blackshear JL 61:755–9; 2. Stöllberger C et al. Ann Intern Med 1998;128:630–8
Förmaksflimmer ger upphov till förstoring av vänster förmak och vänster förmaksöra (LAA).
LAA är den vanligaste lokaliseringen för bildning av intraarteriella tromber.
Ökad bredd och längd på LAA korrelerar med tromboembolisk risk.
Onormala förändringar i förmaksväggen vid förmaksflimmer
Varför uppmärksamma förmaksflimmer?
Patientfall
Hur många gånger måste man falla innan man får en hjärnblödning med AK-beh?
Hur ser det ut för de äldre och AK-behandling?
Njurfunktion och blödningar/stroke?
Så vem ska ha NOAC?

Patienter som redan står på waran utan komplikationer bör givetvis fortsätta som vanligt.
De som har indikation men idag står på ASA, de som är allergiska/intoleranta mot waran, de som svänger mycket i INR men har compliance... bör sättas in på NOAC.
Patienter som skall nyinsättas på AK-behandling skall informeras om NOAC som alternativ!
Patienter som skall sättas in på AK-behandling inför poliklinisk el-konvertering skall inom ramen för kvalitetsutveckling erbjudas Pradaxa om patienten anses lämplig (Malmö).
Drygt 100 pat el-konverterade i Malmö på Pradaxa.
Gunilla, 61 år
Gift, vuxna barn och jobbar som läkarsekreterare. Tablettbehandlad hypertoni och levaxinsubst hypothyreos.
Vid kontroll på VC tas EKG som visar ett normofrekvent förmaksflimmer.
Pat förnekar bröstsmärtor, hjärtklappning, ortopné eller dyspné.
Status: Inga perifera ödem, cor et pulm ausk ua. BT 150/90. Puls 95.
Ska patienten ha AK-behandling?
Ska man utföra en poliklinisk el-konvertering?
85- årig kvinna med Alzheimers demens, hypertoni
Bor på demensboende, känner ibland igen anhöriga
Haft en minor stroke 2008
Förmaksflimmer som hon inte känner av.
Ingen fallrisk
Antikoagulantia??
Rivaroxaban
Apixaban
2
Åtgärda reversibla riskfaktorer för blödning!
2
2
2
2
2
1
2
SAMMANFATTNING
Riskstratifiera enligt CHA DS -VASc
Lågrisk pat med CHA DS-V ASc = 0
-Ingen behandling
-ASA är inget alternativ. Blödningsrisk utan strokeskydd
Pat med hög blödningsrisk
-Diskutera med koagulation/kardiolog
Allt däremellan fundera på AK-beh
-Hänsyn till eGFR och ålder
-Fundera över vilken AK-beh och vilken dos
2
2
2
Målet är över 80 % nationellt!
Förmaksflimmer - Förekomst och risk för stroke; SBU-rapport 2013-04
Andel med Waran-beh i förhållande till CHA2DS2-VASc
Andel med ASA i förhållande till CHA2DS2-VASc
SAMMANFATTNING
Med tanke på betydande underdiagnostik beräknas den verkliga antalet till minst 300 000 personer eller omkring 4% av befolkningen.
Endast 42% av alla personer med känt förmaksflimmer behandlas med antikoagulantia.
Denna underbehandling förefaller vara allvarligast vad gäller kvinnor och personer > 80år
Förmaksflimmer - Förekomst och risk för stroke; SBU-rapport 2013-04
Förmaksflimmer - Förekomst och risk för stroke; SBU-rapport 2013-04
See the full transcript