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La Exploracion Física General. Técnicas de exploracion.

(Temas 12 y 20)
by Antonio Ruiz on 12 September 2013

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Transcript of La Exploracion Física General. Técnicas de exploracion.

EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL.
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN.

MÉTODOS CLÍNICOS I.
PRESENTACIÓN.

Importancia de la asignatura
Cardiología, oftalmología, microbiología, Farmacología, Anatomia Patológica, Cirugía, etc... pero la entrevista clínica y la exploración física les acompañarán durante toda su vida laboral, si eligen una especialidad clínica.
Si dominan las técnicas de entrevista clínica y realizan una exploración física adecuada, el
diagnóstico esta a un solo paso
.
EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL.
MÉTODOS CLÍNICOS I.
En los últimos años, da la sensación de predominio de las pruebas complementarias.
Son solo eso: complementarias.
¿Qué es mejor?
"La tecnología nos deslumbra y no sabemos utilizarla. Comenzamos a usarla en contraposición a la clínica". (B. Starfield)
¿Comó sabiamos si habia una hernia discal y su localización antes de la RMN? La clínica y el estudio de los metámeros nerviosos.
Hemos dividido la asignatura en dos partes claramente diferenciadas:
La entrevista clínica.
La exploración física.
MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓN FÍSICA.
INSPECCIÓN.
PALPACIÓN.
PERCUSIÓN.
AUSCULTACIÓN.
Es la apreciación con la vista de las características de del cuerpo en su superficie
y de algunas cavidades accesibles (p.e. la boca, el cae, etc).
Debemos valorar: Aspecto, color, forma, tamaño y movilidad.
Es la apreciación mediante nuestras manos de una serie de características de nuestros pacientes, tales como la temperatura, la sensibilidad, la consistencia, la forma el tamaño, la situación la amplitud de movimientos, etc. (Hipócrates solía tomar el pulso. Albertini 1726 describió sistemática)

Puede ser con uno varios dedos (p.e. palpación del pulso o del tiroides.), con una mano (p.e. palpación del abdomen) o bimanual (p.e. maniobras de Leopold en la mujer gestante)
Es la percepción mediante el oído, de los fenómenos acústicos que se producen al golpear la superficie corporal. Puede ser llevada a cabo digito-digital (p.e.traveses de dedo en percusión hepática), digital (p.e. buscando puntos gatillo), puño-percusión (p.e. buscando exacerbación del dolor en el cólico nefrítico) y percusion mediante martillo percutor (p.e. reflejos tendinosos)
El único sitio donde hay firme para construir un puente en el Tormes, a su paso por Salamanca, es donde esta construido el puente romano. Los otros puentes han supuesto un reto para los ingenieros. ¿Como sabían los romanos el lugar exacto? Percutiendo y
auscultando
.
Es la apreciación mediante el oído, de los ruidos que se originan en el organismo, ya sean por el paso de sangre a través de vasos o las cavidades cardiacas o por el flujo de aire en los pulmones o por los ruidos originados en el tubo digestivo, etc.
Solemos utilizar estetoscopios biauriculares
ESTRUCTURA DE UNA CONSULTA MÉDICA.
1.- Recibimiento del paciente. Primeras impresiones.
2.-
Entrevista clínica
propiamente dicha. La mitad de esta asignatura versará sobre ella. Recogida de información, preguntas abiertas y cerradas orientadas por síntomas, etc.
3.- Construcción de una hipótesis diagnóstica (D. Sackett).
4.-
Exploración Física
. La otra mitad de la asignatura.
5.- Diagnóstico o aproximación diagnóstica. (Gestión de la incertidumbre).
6.- Petición de pruebas complementarias si proceden, para confirmar abanico de posibles diagnósticos diferenciales.
7.- Tratamiento/Seguimiento.
Debe primar la clínica.
100 personas asintomáticas.
55 tendrán protusiones discales en la RMN.
24% de los pacientes con hernias discales no tienen síntomas.
1.- Recibimos al paciente. Primeras impresiones.
En ese mismo momento comienza la consulta médica. El paciente transmite información no verbal en su forma de levantarse del asiento, signos que percibimos en su piel, cómo camina, si tiene edemas en sus pies... poco a poco irán desarrollando destreza en esta habilidad (Con un dolor de similares características, un paciente con un cólico nefrítico camina nervioso por la sala, un cólico biliar esta tumbado sobre su lado derecho).
Hay datos que nos llamarán la atención desde el principio y que en el momento de la exploración física detallaremos:
A.- La coloración y lesiones de la piel.
B.- Olor corporal y bucal.
C.- Expresión facial.
D.- El estado nutricional.
E.- Constitución física.
F.- Marcha y actividad motora.
A.- COLORACIÓN Y LESIONES DE LA PIEL Y SUS ANEJOS.
El color de la piel
normal
depende de cuatro pigmentos:
Melanina.
Caroteno.
Oxihemoglobina.
Desoxihemoglobina.
La coloración
anormal
de la piel se deberá a:
Alteraciones por déficit o por exceso de los pigmentos normales.
Pigmentos anormales.
La cantidad de melanina viene codificada genéticamente y aumenta con la exposición al sol.
El caroteno es un pigmento dorado-amarillento presente en la grasa subcutánea y especialmente en áreas de mucha queratina como palmas de manos y plantas de pies.
La hemoglobina de los eritrocitos transporta oxigeno y dióxido de carbono. La oxihemoglobina es la responsable del color rosado de la piel.
A medida que la hemoglobina va cediendo el oxígeno y se va cargando de CO2, cambia de color, siendo más oscura y con tinte azulado. Es la desoxihemoglobina o hemoglobina reducida.
MELANINA.
Déficit de producción: Vitiligo, albinismo, alteraciones en la función de la hipofisis debido a cirugias, traumtismos, etc.
Exceso de producción:
Enfermedad de Addison o insuficiencia suprarrenal, síndrome de Nelson por suprarrenalectomía bilateral; en ambos por aumento de la producción de ACTH hipofisaria.
Como manifestación de un síndrome paraneoplásico secretor de ACTH-like.
Embarazo y ACOs.
Melasma.
En la hemocromatosis aumenta la pigmentación por dos motivos: estímulo de melanocitos y acúmulo de hierro.
CAROTENO.
La coloración amarillenta es especialmente intensa en zonas de epidermis gruesa como palmas de las manos y plantas de los pies. A diferencia de la ictericia no tiñe las escleroticas.
No es algo frecuente pero ultimamente con las bebidas "ACE" a base de zanahorias, hemos visto algunos casos en la consulta.
El hipotiroidismo es una causa infrecuente de presentación.
OXIHEMOGLOBINA.
Es la sustancia responsable de nuestro color rosado de la piel.
Por déficit: PALIDEZ.
Ante una palidez marcada sospechamos anemia. Exploramos las conjuntivas, las manos, los lechos ungueales, los labios , lengua, etc.
Tipos de anemia segun el VCM.
La palidez puede obedecer a vasoconstricción por cortejo vegetativo
Por exceso: RUBEFACCIÓN
Se produce por vasodilatación periférica (sofocos en la menopausia por caída rápida de estrógenos o por calor p.e.) o por aumento en la concentración de hemoglobina-hematocritos altos (p.e. policitemia vera).
¿Cual es la causa más frecuente de hematocritos altos en nuestro medio?
DESOXIHEMOGLOBINA.
Un aumento de la hemoglobina reducida produce cianosis (del Griego kyanos= azul). Es una coloración , por tanto, azulada de la piel, cuando se alcanzan niveles de 0,5 g/litro de sangre.
Podemos clasificar la cianosis como :
Central y periférica (o ambas a la vez).
Es periférica cuando la sangre permanece mayor tiempo en los tejidos y por lo tanto hay mas tiempo de intercambio de gases. (ICC, TVP, deficiente drenaje venoso por procesos inflamatorios, compresion extrinseca por tumores, etc)
Será central cuando la sangre a la salida del ventrículo izquierdo tiene ya un aumento de la hemoglobina reducida. (fallo pulmonar, cardiaco, grandes vasos o deficit de O2 en el aire inspirado)
PIGMENTOS ANORMALES
Bilirrubina.
Es uno de los metabolitos de la degradación de la hemoglobina. No vamos a entrar en sus tipos (directa e indirecta) y si son hidrosolubles o no (y por tanto se eliminan por orina) ni en su absorción intestinal, etc. Solo diremos que estará aumentada cuando haya un aumento en su produccion (p.e. hemolisis) o haya una alteración en su eliminación (p.e. hepatopatías de diversa índole).
Es especialmente evidente en las escleróticas, en mucosas y en la piel en general
NO
SI
¿AUMENTO DE CAROTENOS?
ICTERICIA
Hemoglobinas anormales.
Tanto la sulfahemoglobina como la metahemoglobina (décifit de citocromo 5 reductasa) producen las llamadas "cianosis toxicas". Son producidas generalmente por la ingestión de fármacos o sustancias tóxicas (
sumatriptán,

sulfametoxazol, nitrofurantoina, lidocaina, cloroquina, nitratos, anilinas, etc).
Fármacos.
Algunos fármacos pueden teñir la piel (las mucosas y el pelo) de colores bastante llamativos, con y sin la exposicion al sol.
La amiodarona (antiarritmico) puede teñir de gris-azulado, la fenotiazina (neuroleptico mayor) de color gris, la mepacrina (antipaludico/Lupus) de color amarillo, etc.
Los psoralenos son sustancias que utilizadas por via oral o topica potencian el efecto de la exposición al sol (el caso de la esencia de bergamota/cosméticos
)
.
He tenido un paciente en el que un corticoide fluorado topico tiño de verde una porcion de sus canas (no lo he encontrado en la literatura, pero tampoco tengo fotos)
AMIODARONA
BERGAMOTA
Hierro.
Ya hemos comentado la hemocromatosis y su doble via de pigmentación (acúmulo de hierro y estímulo de melanocitos).
La hemosiderina es un compuesto proveniente de la degradación de la hemoglobina que puede permanecer en la piel por trauamtismo o por calor.
HEMOSIDERINA POSTRAUMATISMO
Mención especial merece la
inspección de la uñas:
Lineas de Beau:
muescas transversales paralelas a la lúnula que traducen haber pasado una infección grave o un periodo severo de enfermedad.
Uñas en vidrio de reloj:
Aisladas o coexistiendo con dedos en palillo de tambor se suelen ver en el cancer de pulmon, bronquiectasias, bronquitis crónica, procesos pulmonares y cardiacos cronicos pero tambien en colitis ulcerosa y algunos tumores del tubo digestivo.
Uñas excavadas o en cuchara (coiloniquia)
son uñas concavas en vez de convexas y aparecen en las anemias o con el uso frecuente de detergentes fuertes.
En la psoriasis
vemos uñas estriadas con depresiones puntiformes y despegamiento de la porcion distal.
Leuconiquia o uñas blancas
en la hipoalbuminemia.
Las
hemorragias en astilla
son tipicas de las endocarditis.
B.- EL PESO Y LA ESTATURA.
C.- HIDRATACIÓN.
La medición del peso y la talla nos sirven para valorar el crecimiento adecuado de niños, determinar el IMC en adultos, el área de superficie corporal (muy importante en la anestesia o en la dosificacion de fármacos, p.e.) y su alteración puede ser una manifestación de diversas enfermedades.
El crecimiento adecuado en niños: Utilizamos las tablas con percentiles, en el que correlacionamos la edad con el peso y la talla (no utilizamos el IMC).
INTERPRETACIÓN
En adultos utilizamos el Índice de Masa Corporal (IMC):
IMC=Peso (en kilos)/Talla (en metros)
2
Bajo peso: <20
Peso ideal: 20-24,9.
Sobrepeso: 25-29,9.

Obesidad: 30-39,9
Obesidad Mórbida: >40
NOMOGRAMA IMC
¿Edad ósea?
El cociente cintura-cadera es un factor predictor, por sí solo, de HTA, diabetes mellitus tipo 2 y cardiopatia isquémica.
Hombres debe ser menor de 0,9.
Mujeres debe ser menor de 0,8.
Dos morfologias:
Androide: manzana
Ginecoide: pera.
4 minutos.
En la asignatura de patología general estudiarán las principales enfermedades que cursan con alteraciones de la talla y el peso:
Obesidad.
Pérdida de peso.
Estatura alta y estatura baja.
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN.

Primarias:
de novo sobre piel sana:

•Inconsistente:

-MÁCULA: Mancha. Lesión plana. Puede ser resultado de:
Alteraciones de la pigmentación.
Anomalía vascular: congénita (angioma) o adquirida (telangiectasias).
Extravasación sanguínea: petequias, equimosis, púrpura, hematoma.

•De contenido sólido:

- PÁPULA. Lesión elevada, <0’5 cm. ; puede tener origen en:
Epidermis: hiperplasia focal de queratinocitos.
Unión dermo-epidérmica.
Dermis: acúmulos serosos (Habón o roncha), depósitos de sustancias, infiltrados inflamatorios o neoplásicos.
- PLACA.: elevación en meseta que generalmente es resultado de la confluencia de pápulas.
- NÓDULO. lesión redondeada, circunscrita, profunda y palpable.
- GOMA. lesión nodular granulomatosa.
- TUMOR. lesión masa o nódulo grande que se produce por proliferación celular.

•De contenido líquido:

- VESÍCULA. lesión elevada, circunscrita, de contenido seroso o hemorrágico, <0’5 cm. Su origen puede ser:
Intraepidérmico: edema intercelular (espongiosis), pérdida de puentes intercelulares (acantolisis).
Subepidérmico.
- AMPOLLA (o flictena). lesión de similares características que la vesícula, pero >0’5 cm.
- PÚSTULA. Lesión elevada, circunscrita, que contiene exudado purulento, de color, forma y tamaño variable.
- QUISTE. lesión tipo cavidad, con contenido líquido o semisólido, de consistencia elástica.
Secundarias:
a partir de una alteración previa:

•Por pérdida de sustancia:

- EXCORIACIÓN. Excavación superficial por pérdida de epidermis, secundaria al rascado.
- EROSIÓN. Lesión deprimida por pérdida de epidermis y dermis papilar.
- ÚLCERA. Lesión deprimida por pérdida de epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo.
- FISURA (o rágade): grietas lineales que afectan a epidermis y dermis superficial.
- FÍSTULA. trayecto anómalo que comunica la superficie cutánea con cavidad supurativa o éstas entre sí.

•Por modificación de lesiones primitivas:

Temporales:
- ESCAMA. Depósito seco formado por la acumulación excesiva de estrato córneo.
- COSTRA. Depósito indurado que se forma por desecación de exudados de la lesión previa.
- ESCARA. Depósito indurado que se forma por necrosis cutánea.
Permanentes:
- ATROFIA. Área de adelgazamiento de la piel, que se caracteriza por la pérdida de vello, transparencia de vasos sanguíneos y plegamiento excesivo.
- ESCLEROSIS. Área de induración de la piel que puede ser debida a proliferación colágena, infiltración celular o edema en dermis o tejido celular subcutáneo, y que se caracteriza por dificultad de plegamiento.
- CICATRIZ. Área de regeneración de un defecto cutáneo previo con afectación de dermis; puede ser hipertrófica, atrófica o esclerótica.
- LIQUENIFICACIÓN. Área de engrosamiento de la piel, que se caracteriza por prominencia de las líneas de la piel, y que generalmente es secundaria al rascado.
LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL.
No hay mejor dato para valorar una posible descompensación de una insuficiencia cardiaca que pesar al paciente de forma habitual.
DESHIDRATACIÓN.
EDEMA.
Hay que pensar en ella en situaciones de pérdida hídrica tales como diarrea, vómitos, quemaduras, utilización de diuréticos, etc
Cuando nos damos cuenta mediante signos o síntomas, el paciente ha podido perder en torno a 3-6 litros de agua (sequedad de piel, disminución de presión arterial, aumento de frecuencia cardiaca, oliguria, etc.
El signo del pliegue o la sequedad de mucosa oral son poco fiables.
Edema es el aumento patológico del líquido intersticial.
Recordemos que el liquido intersticial esta regulado por las fuerzas de Starling.
Por lo tanto el paso de liquido desde los vasos al espacio intersticial se produce cuando:
Aumenta la presión hidrostática en el capilar.(sobrecarga hídrica: ICC, nefropatia y yatrogenicas)
Disminuye la presión oncótica en el capilar. (disminución de proteínas-albúmina en sangre: I. hepática, S. nefrótico, alt. tubo disgestivo).
Aumenta la permeabilidad de los capilares. (fármacos, alergia e infecciones).
Aumenta la presión hidrostática en vasos linfáticos. (Cualquier causa que produzca obstrucción en vasos linfaticos-tumores, hipoplasia de sistema linfatico en piernas-Milroy, algunos parasitos en zona tropicales-filarias).
Los edemas dejan fóvea a la presión excepto el mixedema y los debidos a obstrucción de vasos linfáticos.
D.-TEMPERATURA.
La temperatura normal oscila entre 35,8 y 37,2 en un ritmo circadiano en el que la temperatura es menor por las mañanas.
Las posibles localizaciones en las que medimos la temperatura son: la boca, el CAE, la axila y el recto (0,5 grados mas alto)
La utilización de termómetros de mercurio esta en retroceso por ser una sustancia bastante tóxica para el medio ambiente (no por su menor fiabilidad)
FIEBRE.
HIPOTERMIA.
Febrícula: 37-37,9
Fiebre: 38
La fiebre suele traducir la mayor parte de las veces INFECIÓN, pero también puede ser debida a alteraciones del sistema inmune y tumores.
La fiebre de origen desconocido (FOD) afortunadamente no es un problema habitual en las consultas, aunque cuando aparece es un reto para el médico clínico.
Se trata de pacientes que presentan fiebre sin foco aparente, durante más de 2 semanas de evolución y a los que hemos hecho una analitica básica y una placa de torax (depende de la literatura consultada) y no encontramos con ellas ayuda en el diagnóstico.
Los escalofríos son contracturas musculares repetidas e incontrolables relacionadas con el aumento de la temperatura (tambien relacionadas con el paso de gérmenes o sustancias piréticas al torrente sanguineo). Muy frecuente en las infecciones urinarias.
Es la caída de la temperatura corporal por debajo de 35 grados.
A medida que la temperatura desciende el paciente pierde la consciencia, disminuye la frecuencia cardiaca y el paciente entra en coma.
Son causas e hipotermia:
La intoxicación alcohólica, sobredosis de drogas o cualquier situación de inconsciencia prolongada en ambiente frío.
Accidentes en la montaña.
Inmersion en aguas frias.
Pacientes con ciertas limitaciones que vivan solos.
Hipotiroidismo.
Atención selectiva. 20 de 28 radiólogos no lo vieron.
Vamos a jugar un rato.
¿Podriais decirme cuantas veces se pasan la pelota los jugadores blancos?
Os invito a que a partir de ahora comenzeis a entrenaros en estudiar a las personas que os rodean. En el autobús, en el metro, en el supermercado, a vuestros amigos, familiares... estudiad su aspecto, sus uñas, fijaos en sus pies, en sus ojos... llegará un momento en que sepáis mucho sobre la salud de una persona.
PREGUNTAS?
¿QUE VAMOS A ESTUDIAR EN ESTE TEMA?
1.- ESTRUCTURA DE LA CONSULTA.

2.- COLORACION Y LESIONES DE PIEL Y ANEJOS.

3.- PESO Y ESTATURA.

4.- HIDRATACION.

5.- METODOS BASICOS DE EXPLORACION FISICA.
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