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Nutrición en Parálisis Cerebral

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by Ralph Elizondo on 7 December 2011

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Transcript of Nutrición en Parálisis Cerebral

Universidad Hispanoamericana
Ralph Elizondo Bonilla


Nutrición Parálisis Cerebral Actualmente existe un consenso en considerar la parálisis cerebral (PC) como un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura, causantes de limitación de la actividad, que son atribuidos a una agresión no progresiva sobre un cerebro en desarrollo, en la época fetal o primeros años. El trastorno motor de la PC con frecuencia se acompaña de trastornos sensoriales, cognitivos, de la comunicación, perceptivos y/o de conducta, y/o por epilepsia.
La prevalencia global de PC se sitúa aproximadamente entre un 2 y 3 por cada 1000 nacidos vivos.
Parálisis Cerebral Etiología El conocimiento de los distintos factores que están relacionados con la PC es importante porque algunos de ellos se pueden prevenir, facilita la detección precoz y el seguimiento de los niños con riesgo de presentar PC. Clasificación Se han propuesto varias clasificaciones basadas en diversas manifestaciones, como son la etiología, la clínica, la neuropatología. Pero hasta la fecha no hay un consenso sobre esto, debido a que ninguna de ellas incluye a subtipos y diferencias, que además sean de fácil comprensión y puedan ser aplicadas sin tantas complicaciones a la clínica. Tipos Parálisis cerebral espástica Es la forma más frecuente. Los niños con PC espástica forman un grupo heterogéneo:
Tetraplejía espástica
Es la forma más grave. Los pacientes presentan afectación de las cuatro extremidades. En la mayoría de estos niños el aspecto de grave daño cerebral es evidente desde los primeros meses de vida. En esta forma se encuentra una alta incidencia de malformaciones cerebrales, lesiones resultantes de infecciones intrauterinas o lesiones clásticas como la encefalomalacia multiquística.
Diplejía espástica
Es la forma más frecuente. Los pacientes presentan afectación de predominio en las extremidades inferiores. Se relaciona especialmente con la prematuridad. La causa más frecuente es la leucomalacia periventricular.
Hemiplejía espástica
Existe paresia de un hemicuerpo, casi siempre con mayor compromiso de la extremidad superior. La etiología se supone prenatal en la mayoría de los casos. Las causas más frecuentes son lesiones cortico-subcorticales de un territorio vascular, displasias corticales o leucomalacia periventricular unilateral.
Parálisis cerebral discinética Es la forma de PC que más se relaciona con factores perinatales, hasta un 60-70% de los casos. Se caracteriza por una fluctuación y cambio brusco del tono muscular, presencia de movimientos involuntarios y persistencia de los reflejos arcaicos. En función de la sintomatología predominante, se diferencian distintas formas clínicas: a) forma coreoatetósica, (corea, atetosis, temblor); b) forma distónica, y c) forma mixta, asociada con espasticidad.
Las lesiones afectan de manera selectiva a los ganglios de la base.
Parálisis cerebral atáxica Desde el punto de vista clínico, inicialmente el síntoma predominante es la hipotonía; el síndrome cerebeloso completo con hipotonía, ataxia, dismetría, incoordinación puede evidenciarse a partir del año de edad. Se distinguen tres formas clínicas: diplejía atáxica, ataxia simple y el síndrome de desequilibrio.
A menudo aparece en combinación con espasticidad y atetosis Los hallazgos anatómicos son variables: hipoplasia o disgenesia del vermis o de hemisferios cerebelosos, lesiones clásticas, imágenes sugestivas de atrofia, hipoplasia
pontocerebelosa.
Parálisis cerebral hipotónica Es poco frecuente. Se caracteriza por una hipotonía muscular con hiperreflexia osteotendinosa, que persiste más allá de los 2-3 años y que no se debe a una patología neuromuscular. Parálisis cerebral mixta Es relativamente frecuente que el trastorno motor no sea “puro”. Asociaciones de ataxia y distonía o distonía con espasticidad son las formas más comunes. Diagnostico El diagnóstico de PC es clínico, no hay un estudio de laboratorio que nos aclare el diagnóstico. Se deberá basar en la presencia de factores claros y distintos como son los antecedentes de un recién nacido de término o pretérmino que presenta una encefalopatía hipóxicoisquémica con sus manifestaciones asociadas.
Los estudios de imágenes pueden apoyar el diagnóstico dependiendo de la edad del paciente.
Diagnóstico de la parálisis cerebral

• Historia clínica (factores de riesgo pre, peri y posnatales)
• Valorar los Items de desarrollo y la “calidad” de la respuesta
• Observar la actitud y la actividad del niño (prono, supino,sedestación, bipedestación y suspensiones)
• Observar los patrones motores (motricidad fina y amplia)
• Examen del tono muscular (pasivo y activo)
• Examen de los ROT, clonus, signos de Babinski y Rosolimo
• Valoración de los reflejos primarios y de reflejos posturales (enderezamiento cefálico, paracaídas y Landau )
• Signos cardinales de la exploración sugestivos de PC:
– retraso motor
– patrones anormales de movimiento
– persistencia de los reflejos primarios
– tono muscular anormal
TablaII. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Neurología Pediátrica, 2008
Tratamiento Debido a las múltiples fases clínicas, el tratamiento de la personas con parálisis cerebral deberá de ser multidisciplinario, por lo tanto la colaboración de pediatra, neuropediatra, rehabilitadores, ortopedistas, urólogo, gastroenterólogo, nutricionistas, cirujano pediatra, oftalmólogo, dentista, psicólogos y terapistas de medicina física, lenguaje, maestro de educación especial y trabajadoras sociales, serán de gran importancia. Tratamiento farmacológico Entre los medicamentos que se indican están los relajantes para disminuir los temblores y la espasticidad, y anticonvulsivantes para prevenir o reducir las convulsiones.
La Toxina Botulínica Tipo A (TBA) se encuentra actualmente en presentaciones de 100 y 500U, los mejores resultados se obtienen cuando se inicia el tratamiento en una edad temprana (2 años en adelante). Tratamiento Nutricional Los problemas nutricionales que los las personas con PC presentan son:
•Desnutrición
•Falla en el crecimiento
•Sobre peso u obesidad
•Deficiencia de micronutrientes
•Osteopenia y osteoporosis
•Dificultad para realizar una evolución nutricional adecuada. Requerimeiento Energetico El requerimiento energético de las personas con PC es menor que el de una persona normal dependiendo de su grado de discapacidad motora, del nivel de actividad física y el tipo de parálisis cerebral, la que determina el tono muscular y la presencia de movimientos involuntarios. El seguimiento antropométrico es necesario para evaluar la suficiencia de los aportes, utilizando peso, talla, perímetro cefálico y braquial y medición de pliegue tricipital.

Es importante realizar la evaluación de composición corporal, porque puede lograrse incremento en peso en base a compartimiento graso, medido por pliegue tricipital, lo cual puede corresponder a un exceso de aporte energético.
El requerimiento proteico sugerido es el mismo que para un niño normal según edad, aumentando con esto el P% (porcentaje de energía aportada por proteínas) por el menor requerimiento energético total calculado. En relación a los micronutrientes se ha descrito deficiencias en la ingesta y/o en las concentraciones plasmáticas de hierro, folato, niacina, calcio, vitamina D y E, zinc y selenio incluso en niños que estaban siendo suplementados; siendo menores estos déficit en aquellos que poseían gastrostomías y estaban recibiendo suplementación. Fórmulas para el cálculo de requerimientos de energía en niños con parálisis cerebral
Autor Fórmula Variables
Culley et al, 1969
Talla (cms)
x factor actividad
Ambulatorio (sin discapacidad motora) = 14,7 ±1,1 kcal/cm
Ambulatorio (leve-moderada discapacidad motora)= 13,9 ± 1,1 kcal/cm
No ambulatorio (severa discapacidad motora) =11,1 ± 1,1 kcal/cm
Krick et al, 1992 GER
x tono muscular
x factor actividad
+ crecimiento
Hipertonía = 1,1; Hipotonía = 0,9
Postración =1,15; Dependencia de silla de rueda = 1,2;
Gateo = 1,25; Ambulatorio = 1,3
Crecimiento = ganancia de peso (g)/día x 3-5 Kcal/día
* GER = gasto energético en reposo (fórmula según Schofield WN). Revista Chilena de Pediatría - Marzo-Abril 2010
PARÁLISIS CEREBRAL Ausencia de control cefálico o de tronco compromiso succión Desnutrición No Sí Alimentación oral Gastrostomía Crónic Aguda Sonda nasoentérica Laboratorio en la evaluación nutricional Los parámetros de laboratorio útiles para la evaluación nutricional incluyen:
•Serie Roja.
•Albuminemía.
•Nitrógeno ureico.
•Fosfemia, fosfatasa, alcalinas, vitamina D y desnsitrometria ósea para evaluar la masa ósea.
•Videofluoroscopia.
•PHmetría de 24 horas.
•Oximetría durante la alimentación.
•Creatininuria de 24 horas.
Conclusiones y Recomendaciones La PC es una enfermedad compleja, por lo tanto debe ser manejada por un equipo multidisciplinario que incluye al especialista en nutrición.
El tipo y vía de alimentación dependerá de las habilidades motoras dificultad para alimentarse y si el paciente se atiende de forma ambulatoria o esta en algún centro especializado.
Los familiares deben de adecuarse y seguir estrictamente la dieta impuesta por el profesional en la especialidad.
Debe de otorgársele un ambiente tranquilo para poder desarrollar una alimentación adecuada.
En caso de que el paciente este alimentándose por medio de sonda preparar los alimentos de la mejor manera para facilitar el paso por la sonda nasogastrica.
La alimentación ya sea de vía oral o por sonda se debe de dar por bolos de pequeña cantidad para evitar reflujo y una deglución adecuada.
Si el paciente puede alimentarse de manera individual se le debe proporcionar utensilios de fácil manejo para garantizar una adecuada auto alimentación.
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