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Copy of UNIDADE DO PACIENTE, ADMISSÃO, ALTA , PRONTUÁRIO, ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

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by Montini Oliveira on 19 March 2013

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Transcript of Copy of UNIDADE DO PACIENTE, ADMISSÃO, ALTA , PRONTUÁRIO, ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

6ª Atividade

Nos mesmos grupos

Observem o prontuário disponibilizado, confiram que os tipos de impressos, analisem as anotações e evoluções de enfermagem (quem realizou? Segue as normas preconizadas pelo COREN?)

Discussão no grupo e depois no grande grupo PACIENTES:

MARIADOCARMO– 37ANOS,CONSCIENTE,ORIENTADA,ADMITIDANOHORÁRIOCOMINFECÇÃODEFERIDAOPERATÓRIA,NO13ºDIADEPÓSOPERATÓRIODEHISTERECTOMIA,APRESENTANDOSECREÇÃOPUROLENTAABUNDANTENAINCISÃO,FEBRE,REFERINDODORINTENSA.EMHIDRATAÇÃOVENOSA,EMUSODEANTIBIÓTICOS,ADMINISTRADOANALGÉSICO/ANTITÉRMICOCOMEFEITOSATISFATÓRIO,COLHIDOEXAMESLABORATORIAIS.EMDIETAZERO,SERÁREALIZADADRENAGEMCIRÚRGICAÀS10HORAS.

REGINA–74ANOS,RESIDENTEDEINSTITUIÇÃODELONGAPERMANÊNCIAPARAIDOSOS,SEMACOMPANHANTE,DESORIENTADA,APRESENTOUAGITAÇÃODURANTEANOITE,PERMANECECONTIDANOLEITO.NO15ºDIADEINTERNAÇÃO,HIPERTENSA,DIABÉTICA,PORTADORADEERIZIPELANOMEMBROINFERIORDIREITO.EMHIDRATAÇÃOVENOSA,USODEANTIBIÓTICOSEINSULINA.


GABRIELA–23ANOS,NO1ºDIADEINTERNAMENTO,PORTADORADEDENGUE.CONSIENTE,ORIENTADA,CHOROUMUITODURANTEANOITE(PREOCUPADACOMOFILHODE2ANOS).APRESENTOUFEBREEVÔMITONOHORÁRIO,REFERINDOCEFALÉIAEINTENSA“DORNOCORPO”.EMHIDRATAÇÃOVENOSA,ADMINISTRADOANTITÉRMICOEANTIEMÉTICO,TEMSOLICITAÇÃODEEXAMESLABORATORIAIS,COMUNICADOAOLABORATÓRIO. PASSAGEM DE PLANTÃO –HOSPITAL DAS FLORESDATA–09/08/2011

ENFERMARIA34 – FEMININA
Nº DE LEITOS – 8-LEITOSVAGOS 03-PACIENTES DE ALTA AGUARDANDO FAMILIARES
02-OCORRÊNCIAS DO NOTURNO
•ADMISSÃO1 •ALTA2 •ÓBITO1

•SOLICITADO SERVIÇO DE MANUTENÇÃO PARA DESOBSTRUIR O BANHEIRO DOS PACIENTES

•REABASTECIDO O CARRO DE URGÊNCIA

•BOMBA DE INFUSÃO SEM FUNCIONAR–ENCAMINHAR PARA MANUTENÇÃO

•ATEC.DE ENFERMAGEM LUIZA LIGOUE DISSE QUENÃO VEM PARA O PLANTÃO,ESTÁ DOENTE,COM ATESTADO MÉDICO DE 5DIAS.- RECEBIMENTO DE PLANTÃO

estar presente no setor com certa antecedência, 10 ou 15 minutos antes do inicio da passagem do plantão, vestindo com uniforme de trabalho;

conferir o movimento de censo diário, medicamento e equipamentos que exijam controle, equipamentos, materiais, etc.

anotar todas as informações recebidas, para não acontecer esquecimentos.

Estar bem atendo, observar tudo, questionar e obter o máximo de informações possíveis a respeito do cliente EVASÃO

_ Horário da ausência
_ Condições em que o paciente se encontrava antes da evasão (roupa própria ou da instituição, dispositivos, nível de consciência, humor, etc.)
_ Conduta tomada
_ Comunicação à equipe de saúde e administrativa. EXEMPLO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM NA ALTA HOSPITALAR
12-02-2012 9h Encontra-se de alta hospitalar melhorada, consciente, respondendo as solicitações verbais. Apresenta hemiparesia à direita, melhora da comissura labial. Retirado sonda vesical e orientado a esvaziar a bexiga sempre que sentir vontade. Realizado curativo da região sacra com soro fisiológico e dersani, presença de fibrina em região central e granulação em bordas. Orientado quanto aos cuidados com o curativo, dieta, e hábitos saudáveis. Contatado o serviço de transporte da instituição sobre a necessidade de viatura de transporte básico para a remoção para a residência. Entregue a esposa resumo dos cuidados pós-alta: horário de medicações, dietas, exercícios físicos, movimentação, prevenção de úlceras de decúbito, realização de curativos. Entregue pertences à genitora.-------------------------------------
10:20h Saiu de alta hospitalar acompanhado de sua esposa, e auxiliar de enfermagem em uso de maca. Enfª Viviane Santos, Coren-RN 68861.--------------------------------------------- ALTA HOSPITALAR: ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
_ Data e horário
_ Tipo de alta
_ Condições gerais (nível de consciência, algia, curativos, drenos etc
_ Locomoção (deambulando, maca ou cadeira de roda)
_ Acompanhamento (familiares, amigos- registrar nome)
_ Orientações realizadas
_ Entrega de pertence, incluindo próteses - registrar nome
_ Alta a pedido: anotar conforme a seqüência supracitada e registrar como alta a pedido, após a ciência do médico e assinatura de testemunhas no prontuário. ATIVIDADES DE ENFERMAGEM NA ALTA HOSPITALAR

_ Confirmar a prescrição escrita da alta hospitalar
_ Verificar a existência ou não de novas ordens médicas que precisem ser executadas antes da saída do paciente.
_ Avisar o paciente ou responsável imediatamente.
_ Avaliar o tempo do paciente para sair do hospital.
_ Comunicar ao serviço social o tipo de transporte necessário
_ Realizar plano de cuidados pós alta(repouso, dietas, medicamentos, exercícios, retorno, curativos, encaminhamentos)
_ Reunir os pertences do paciente, devolver objetos pessoais e exames.
_ Realizar as anotações de enfermagem
_ Informar aos serviços de: nutrição e dietética, manutenção, higienização e admissão
_ Entregar o prontuário completo ao setor destinado
_ Acompanhar cliente até a saída da instituição. IMPORTANTE: informar ao cliente e sua família que lhe foi dada alta, orientar quanto aos cuidados no domicílio, marcação da próxima consulta, certificar-se que todos os pertences foram entregues ao cliente, acompanhar o cliente até a saída da unidade, providenciar limpeza terminal e colocar ordem no quarto.
ETAPAS DA ALTA HOSPITALAR


1- Obtenção de uma ordem médica escrita de alta: Determinada pelo médico assistente; Alta registrada no prontuário com assinatura e carimbo do mesmo; Receita médica entregue ao paciente; Agendamento de retorno
2- Cumprimento de instruções para alta.
3- Auxílio ao paciente para sair da instituição de saúde.
4- Resumo das condições gerais do paciente no momento da alta.
5- Solicitação de higienização e serviços afins. TIPOS DE ALTA

_ ALTA HOSPITALAR OU MELHORADA: Concedida pelo médico assistente, após melhora do quadro clínico ou cirúrgico.

_ ALTA A PEDIDO: Determinada pelo cliente, contrariando ordens médicas. Deverá ser assinado formulário especial, em duas vias, responsabilizando-o pelos seus atos, e afixadas ao prontuário.

_ ALTA CONDICIONAL: Concedida ao cliente em ocasiões especiais, com a condição de retornar na data estabelecida, como: natal, ano novo, páscoa etc.

_ ALTA ADMINISTRATIVA: Concedida ao cliente em ocasiões especiais, quando o mesmo fere as regras da instituição. 5ª Atividade

O membro 3 de cada grupo deve mudar ao grupo a sua frente ou ao seu lado.


A senhora XX após 15 dias de internação está de alta.

Que tipos de alta podem ocorrer no ambiente hospitalar? Quais os procedimentos para que a alta ocorra? Conjunto de documentos relativos à vida do paciente e à doença, escritos de modo claro e conciso. (KAWAMOTO; FORTES, 1997).

É o principal meio de comunicação da equipe de saúde.Contém registros de observações e condutas assistenciais realizadas por todos os profissionais, permitindo uma visão do estado geral do paciente e favorecendo a continuidade e qualidade da atenção à saúde. 4ª Atividade

Você realizou a admissão do paciente e precisa registrar a anotação, esse procedimento é feito no prontuário.

O que é um prontuário e quais os elementos que o compõem???????

Realize esta no mesmo grupo que está. MODELO DE ANOTAÇÃO DE ADMISSÃO:

14- 08-2012 – 9:20 - Admitido neste setor, procedente do Pronto-Socorro para submeter-se a tratamento clínico aos cuidados de Dr. José, com diagnóstico de AVCH e Pneumonia Bilateral, veio em companhia de sua esposa e funcionário do referido setor e em uso de cadeira de rodas. Apresenta-se consciente, orientado, dispnéico (24 bpm), febril (38°C), níveis pressóricos elevados (220/180 mmHg). Encontra-se em uso de soroterapia no terço médio anterior do antebraço esquerdo com boa perfusão, sem sinais de infiltração, oxigenioterapia sob cateter nasal, sonda folley 16 com coletor sistema fechado, diurese clara sem sedimentos e sonda nasoenteral para gavagem. Encontra-se receptivo ao diálogo, estado precário de higiene. Relata ser alérgico a dipirona, fenergan, ampicilina e enlatados. Refere ser hipertenso e cardiopata, alcoolista há mais ou menos 30 anos e fuma em média 2 maços de cigarro por dia. Orientado quanto às rotinas do serviço e a permanecer em jejum a partir das 24 horas para realização de exames laboratoriais. Enf. Viviane Santos- COREN-RN 68861. Aspectos éticos e legais dos registros de enfermagem CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM –RESOLUÇÃO COFEN Nº 311/2007

Capítulo I, seção II, das Responsabilidades e Deveres no artigo41“Prestar informações escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias a continuidade da assistência”
Art.68,seção IV, DAS RELAÇÕES COM AS ORGANIZAÇÕES EMPREGADORAS, DIREITOS,versa:“Registrar no prontuário e em outros documentos próprios da Enfermagem informações referentes ao processo de cuidar da pessoa”.
Art.72,seção IV das RESPONSABILIDADES E DEVERES diz “Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara,objetiva e completa”.
Art.54,SEÇÃOIII,DAS RESPONSABILIDADES E DEVERES versa “A por o nº. E categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional”.(Uso de Carimbo Opcional). QUADRO COMPARATIVO ENTRE ANOTAÇÕES E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM


GONÇALVES, Vera Lucia Mira Anotações de enfermagem.In: CIANCIARULLO, Tâmara et al. Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. S. Paulo: Ícone, 2001, cap. 12, p. 221-235. 3ª Atividade

O elemento 1 de cada grupo deve mudar para outro grupo.


Definam o que é registro de enfermagem e quais os tipos de registros. Anotação de Enfermagem......

Registro de Enfermagem ....

Prontuário ..... 8- Anotar no relatório de enfermagem a admissão, que deve constar de acordo com a rotina do hospital o seguinte:

a-data, hora e modo de admissão;
b-sintomas subjetivos- queixas do paciente;
c-sintomas objetivos- erupções, anomalias, paralisias, etc.;
d-funções fisiológicas
e-condições de higiene;
f-observações sobre o estado físico e aparência geral do paciente. 2º atividade

A senhora XX chega a unidade, em cadeira de rodas, acompanhada da filha e do maqueiro do hospital.


Nos mesmo grupo.

Pontue quais os procedimentos para a internação da paciente na unidade. UNIDADE DO PACIENTE
 

É o conjunto de espaços e móveis destinados a cada paciente;

Nos componentes consta: cama com colchão, mesa de cabeceira equipada com os pertences do paciente, uma cadeira, campainha, mesa de refeições, escadinha. Oxigênio e demais gases. A disposição dos móveis deverá ser de maneira que permita boa circulação ao redor (TIMBY,2001). UNIDADE DE INTERNAÇÃO

O conjunto de elementos destinados a acomodações do paciente internado e que englobam facilidades adequadas a prestação de cuidados necessários a um bom atendimento (TIMBY,2001).
Os componentes são: posto de Enfermagem, sala de serviços, sala de enfermagem, sala de utilidades, copa, enfermarias ou quartos, rouparia, banheiro do paciente (com chuveiro, 1 sanitário) e banheiro de funcionários (POTTER, 1998).

Tipos de Unidades: unidades de clínicas médicas, cirúrgicas, pediátricas, isolamento, tratamento intensivo, etc. 1 ª Atividade

Vocês estão na unidade de internação NIGHTINGALE, o telefone toca, é da recepção solicitando um leito para internar uma paciente.

Separem-se em grupos de 4 pessoas, definam quem é o membro 1, 2, 3 e 4.

Descrevam o que é necessário conferir para liberar o leito para a internação. OBJETIVOS:

Conhecer os elementos que compõem a unidade do paciente e como mantê-los organizados;

Descrever os passos do processo de internação e alta;

Conhecer os documentos prioritários de um prontuário;

Diferenciar anotação e evolução de Enfermagem, bem como saber seus passos e como realizá-los. GONÇALVES, Vera Lucia Mira Anotações de enfermagem. In: CIANCIARULLO,Tâmara et al. Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. S. Paulo: Ícone, 2001, cap. 12, p. 221-235.

IYER, Patrícia; TAPTICH, Bárbara; BERNOCCHI-LOSEY, Donna. Processo e Diagnostico em Enfermagem. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. (610.736 I99p).

POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Grande Tratado de Enfermagem Prática: Clínica e Prática Hospitalar. 3.ed. São Paulo: Santos, 1998.

TIMBY, Bárbara K. Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem. 6.ed. Porto Alegre:Artmed, 2001. REFERÊNCIAS
Passar e receber o plantão é uma atividade especifica da enfermagem. A comunicação, entre quem passa e quem recebe o plantão deve se basear em informações e dados completos sobre o paciente e seu tratamento.

A passagem de plantão é indispensável, para que a continuidade da assistência de enfermagem seja eficiente e alcance os seus objetivos.

A participação de todos os elementos da equipe de enfermagem é obrigatória. É fundamental que cada elemento (enfermeiro, auxiliar de enfermagem, técnico), esteja presente e atento tanto para passar como para receber informações. É um processo!

A digitalização de documentos não pode ser considerada um Prontuário Eletrônico do Paciente, uma vez que não traz mudanças de comportamento e não possibilita a estruturação da informação Problemas de Qualidade Anotações ilegíveis
Documentos faltantes
Desorganização da pasta
Rasuras
Perdas / roubos
Uso irregular
Falta de controle de uso

Facilita o entendimento da história clínica e terapêutica e da evolução dos pacientes
•Facilidade em fornecer um atestado
•Facilidade em realizar um relatório
•Possibilita pesquisas científicas

Importância De Um Prontuário Bem Organizado




•Ganho de tempo
•Qualidade no atendimento
•Documento de defesa ética profissional Inventado por médicos e enfermeiros para garantir que se lembrassem individualmente dos fatos sobre cada paciente, e assim, todos os profissionais envolvidos no cuidado pudessem ter a mesma informação

O PRONTUÁRIO é um documento unívoco, ou seja ele é o único registro aceito como prova legal da equipe saúde.

PROVA DE EVIDÊNCIA DA EQUIPE DE SAÚDE

É um documento de valor probatório (prova legal), este serve também como prova administrativa e financeira (auditoria), pois através dele pode-se demonstrar todos os gastos realizados durante o período de internamento e atendimento do paciente. -Todo impresso precisa ser identificado com nome e sobrenome do paciente, número do quarto\leito e número de registro.Toda informação precisa constar data na primeira anotação do dia e horário em cada nova anotação

-Não deixe espaços em branco

-Não faça rasuras, (riscar em cima ou corretor líquido) em casos de engano usar o termo “digo” entre virgulas. Quando frases incorretas, escrever ao lado em letra maiúsculas “SEM EFEITO”, com assinatura e nº COREn

-Faça anotações sistematicamente e logo após a ocorrência ou prestação do cuidado, com assinatura categoria profissional e nº COREn, quando estudante de enfermagem deve constar: acad ou est. , acompanhada da assinatura de sua professora\enfermeira com nº do COREn

-Registre qualquer ocorrência incomum ou adversa

-Registro deve ser feito pela pessoa que executou o cuidado, observou a ocorrência

-Registro organizado e claro com informações subjetivas, objetivas e intervenções RECOMENDAÇÕES “Os registros de dados no prontuário do cliente é parte importante do processo de enfermagem por várias razões [...] estabelece comunicação; facilita a execução de cuidados qualificados de saúde; avaliação do cuidado do cliente como pessoa; registro legal;oferece fundamentos para a pesquisa” (IYER, TAPTICH, BERNOCCHI-LOSEY, 1993, p.45) REGISTROS DE ENFERMAGEM CONCEITO: “A anotação de enfermagem é o registro de informações relativas ao paciente, organizadas de forma a reproduzir os fatos na ordem em que eles se sucedem” (FORTES apud GONÇALVES, 1991 p. 222)
  ANOTAÇÕES/registros 1- Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão completas;
2- Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto possível;
3- Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto;
4- Orientar o paciente em relação as rotinas da instituição;
5- Preparar o paciente em relação aos exames a que será submetido, a fim de obter sua cooperação;
6- Fornecer roupa do hospital se a rotina da enfermeira não permitir o uso da própria roupa;
7- Verificar temperatura, pressão arterial, pulso e respiração; Horário e motivo da internação, diagnóstico médico, meio de locomoção, estado geral, sinais e sintomas, hábitos (alimentação, eliminação, sono e repouso), uso de medicamentos, alergias, uso de próteses, sinais vitais. Recepção do paciente:
Cortesia, segurança, transmitir confiança, informar sobre normas e rotinas, apresentar equipe e unidade, objetos de uso pessoal, controlar sinais vitais, peso e altura, iniciar procedimentos terapêuticos, registros, horários de visitas, orientações gerais. Ambiente do paciente

Iluminação: janelas e iluminação elétrica;

Temperatura, umidade e ventilação;

Privacidade e silêncio. Unidade de Internação Dra Viviane Euzébia Pereira Santos
Mda Pétala Tuani Candido de Oliveira Salvador

Agosto 2012 UNIDADE DO PACIENTE, ADMISSÃO, ALTA , PRONTUÁRIO, ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO Papel
Fácil de carregar, maior liberdade de estilo ao fazer um relatório, não requer treino especial, não “sai do ar”.
Eletrônico
Acesso simultâneo em locais distintos, legibilidade, suporte de entrada de dados estruturada, oferece apoio à decisão, apoio a análise dos dados, assistência à pesquisa, dados atualizados Registro eletrônico que reside em um sistema especificamente desenhado para apoiar os usuários, fornecendo acesso a um completo conjunto de dados, sistema de aviso e alertas, como links para bases de conhecimento médico.

(IOM, 1997) Fonte: Johns Hopkins Nursing School Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, as informações; mas, em raras ocasiões eu consigo obter os registros hospitalares possíveis de serem usados para efeito de comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o que de bom foi realmente feito com ele…”.

Florence Nightingale
1820-1910 Informações

Comunicação continuidade

Responsabilidade legal

Educação continuada

Fonte de investigação FINALIDADES É o processo que ocorre quando uma pessoa entra em uma instituição de cuidados à saúde para permanecer por mais de 24h para os cuidados e tratamento. Deve ser feita pelo enfermeiro. Trata-se da internação do cliente em uma unidade hospitalar. É o processo que ocorre quando uma pessoa sai de uma instituição de cuidados à saúde. Saída do cliente da unidade hospitalar. Dados compartilhados,
de acordo com o direto
de acesso Integração da informação
coleta
armazena
distribui nos setores envolvidos
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