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400.000 CASOS ANUALES
Mortalidad no cambio a pesar de los
mejores recursos terapéuticos
CONSECUENCIA DE RESPUESTAS sistémicas, inmunológicas
E INFLAMATORIAS, SECUNDARIAS AL RECONOCIMIENTO DE
macromoléculas DE ORIGEN MICROBIANO POR EL SISTEMA
INMUNE DEL huésped.
Su reconocimiento a permitido avanzar en la comprensión
de la respuesta del huésped frente a diversas NOXAS
DIAGNOSTICO : foco infeccioso localizado clínicamente o por bacteriología o por hemocultivo positivo
El reconocimiento actual de la SEPSIS, como un fenómeno que involucra a la respuesta inflamatoria, ha contribuido a precisar su definición, su polimorfismo en su precentación, a comprender los mecanismos patogénicos, y a estudiar variantes terapéuticas diferentes de las clásicas
.Femenina, 64 años, obesa, diabética tipo II (controlada con dieta e HO)
.Consulta : - Fiebre
- Vómitos
-Dolor epigastrio e hipocondrio derecho
.Examen : - Sin compromiso peritoneal
.ECO : Vesícula agrandada, paredes de 0,8 mm, sin litiasis, colédoco fino
.Laboratorio : - ERS : 40 mm primera hora
- Leucocitos : 12000
- Neutrofilos : 71%
- Glucemia : 2,20 g/L
COLECISTITIS
.Internacion
.Vía IV
.Antiespasmódicos
.Ceftriaxona
A las 72 Hs:
. Tolera alimentación
. Sin dolor
. Febricula vespertina
. Distensión abdominal
ALTA
Con Ceftraxona
A la semana:
- Refiere, anorexia, dos episodios de vómitos, un episodio de escalofríos y temblor de 10' hace dos días.
- Facies descompuesta
- Febril (37,8)
- Taquipnea
- Taquicardia
- Abdomen Distendido
- HQ: s/p
ESTUDIOS ?
Laboratorio:
Hto: 35 %
RB: 16000
Urea: 0.85
Glucemia: 2.85
ERS: 50
BT: 2.2
BD: 1.4
TGO: 22
TGO: 28
FAL: 120
Amilasa: 110
Colesterol: 210
Rx Tórax
Normal
ECO Abdominal
-Hígado y bazo: Normales
-Mucho gas
-No ve colédoco ni páncreas
.No se asiste a la recuperación plena
.Por algunos datos ¿Estado Séptico?
.INTERNACION
Impresión intuitiva.....
Contexto mas definido y concreto
SIRS : taquipnea, taquicardia, leucocitosis
Infección: probable por pos op. de patología Infecciosa
DD: pancreatitis. Escalofríos, amilasemia normal.
Aumento BT y TGP y TGO: colestacis Intrahepatica?
Internación: falta de diagnostico, repercusión general
y hiper azoemia sin deshidratación.
INDICACIONES
?????????????
PHP. : 42 g. alternado
Insulina
Vigilancia de disfunciones
ATB? Suspensión 48 hs?
Como interpreta los nuevos datos ?????
Compromiso de dos o tres órganos ( DOM / FOM )
SEPSIS SEVERA
SIRS, granulaciones : Infeccioso
SEPSIS SEVERA
Asociada a :
.Disfunción orgánica
.Hipoperfucion o
Hipotensión
DOM
Progresiva pero potencialmente reversible, disfunción fisiológica
de dos o mas órganos o sistemas.
PULMONAR, RENAL, CIRCULATORIA, HEMATOLOGICA, CEREBRAL,
HEPATICA, DIGESTIVA.
Acidosis Láctica
Oliguria
Alteración aguda función Mental
SIRS Y DOM
INFECCION
GRAN QUEMADO
PANCREATITIS
POLITRAUMATISMO
COMO SEGUIMOS??????????
REPOSICION VOLUMETRICA Y ELECTROLITICA
ANTIBIOTICOTERAPIA
IMIPINEM + AMIKACINA
TC ABDOMEN
No muestra patología
A los tres días
.Estable, persistencia en disfunciones
(creat: 2, BT: 3.4, FC: 130)
Fiebre: vespertina > 38°
. Dolor a la palpación en Flanco derecho
.ECO: Imagen de contenido liquido en zona
subhepatica
A el otro día
. Defensa parietal y masa palpable redondeada
y muy dolorosa en FD
. Pico febril de 39 °
. Taquicardia
. Tendencia a la hipotensión
. LABORATORIO
Hto: 32. RB: 24000 con GT. Creat. 1.4
Urea: 0.6 Glu: 2.1 BT: 2.1 TGP: 12 TGO:18
Urocultivo: -
Hemocultivo: + Klebsiella pneumoniae en tres
muestras. Sensible a Amika
ESTADO DE SITUACION??????
Esquema atb??
Descenso fiebre
Mejoría estado general
Disfunciones sin progresión
Klebsiella : sensible
Signos de infección
Eco +
Pico febril
INDICACION??????
DRENAJE
QUIRURGICO
PERCUTANEO
(Previa infusión de DOPAMINA 15 Ug/Kg/min): Mejora en la contractilidad cardiaca.
Completa tto antibiótico
Evolución favorable
Retroceso de total fallas orgánicas
RESUMEN DE LO ACTUADO
1- Diagnostico de SIRS
2-Presunción de infección como disparador.
Diagnostico de SEPSIS
3-Búsqueda del foco
4-Diagnostico de SEPSIS SEVERA, por presencia
de DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE
5-Tratamiento Antibiótico Empírico enérgico
y de las disfunciones
6-Confirmacion de Germen y Foco, resolución
quirúrgica del mismo. Continuidad de tratamiento
antibiótico.
RECORDAR
_Cuando se instala un foco: intervenir sobre el es prioridad
_La forma clínica no es necesariamente dependiente de la
intensidad de la infección. Interviene el modo de reacción
de cada paciente.
_El fenómeno infeccioso es un continuo de menor a mayor que
del foco inicial a la SEPSIS y puede llegar al SHOCK
_SEPSIS: disparada por un germen, puede tener manifestaciones
no dependientes de su presencia e incluso hemocultivos -
_La DMO y el SHOCK, dependen de mecanismo del daño o situaciones
de reserva circulatoria preexistentes o concomitantes con
la infección.
MORTALIDAD
SEPSIS SEVERA : 13%
SHOCK SEPTICO : 28%
SEPSIS SEVERA SEGUIDA DE SHOCK : 43%
CHAUUUUUUU
SHOCK SEPTICO
SEPSIS SEVERA MAS:
HIPOTENCION (40 menos que la habitual) a pesar de reposición ADECUADA
O
SIN HIPOTENCION CON VASOPRESORES O INOTROPICOS CON EVIDENCIAS DE HIPOPERFUCION
S I R S
CASO CLINICO
A las 48 hs:
Dolor y Defensa en HD
Cuando la noxa es la infección
DIAGNOSTICO
COLECISTECTOMIA
VIDEOLAPAROSCOPICA
(confirma el diagnostico)
SEPSIS
Hto: 32%
GB: 20000 Granulaciones Toxicas
Glucemia: 2,4
Urea: 98
Creatinina: 2.1
BT: 3.4
BD: 2.6
TGP: 30 TGO: 24 FAL: 160
Colesterol: 2.3
Amilasemia: 110
Na: 142 K: 4.3
Cultivos
.Sangre ( 2 días seguidos)
.Secreción Herida Umbilical
a las 48 hs......
OBJETIVOS
1) Diferenciar SEPSIS de infección
2) Diferenciar los distintos tipos de SEPSIS
3) Interpretar datos que permitan diagnosticar la SEPSIS
4) Analizar una alternativa de Tto. para un caso de SEPSIS severa
Peoría en fiebre (38-38.5)
FR: 30 x'
FC: 130 x'
TA: 90/50
Diuresis: 400 ml dia
Distensión abdominal
Dolor leve flanco derecho
ECO ABDOMINAL
Sin colección
Colédoco fino
Páncreas :s/p
DOS O MAS DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES
a) Temperatura mayor de 38° o menor de 36°
b) Frecuencia Cardiaca mayor de 90
c) Frecuencia Respiratoria mayor de 20 o pCO2 mayor de 32
d) Leucocitos mayor de 12000 o menor de 4000 o
mas de 10% en cayado
HIPOTESIS DIAGNOSTICA
Fundamente
Conducta