Diálogo Bioético

Detección de una "anormalidad" o "condición" asintomática que o:

• nunca va a progresar (o de hecho va a remitir)

o

• va a progresar de manera tan lenta que el paciente morirá de otras causas antes de que los síntomas aparezcan

¿Demasiada medicina?

Sobrediagnóstico y sobretratamiento

Bernardo Aguilera Dreyse

Universidad del Desarrollo

Sobrediagnóstico ---> Sobretratamiento

¿Estamos administrando demasiada medicina?

Incidencia vs mortalidad en cáncer de tiroides

Los médicos no pueden saber al momento del sobrediagnóstico si es que se trata de un sobrediagnóstico

Los conceptos de sobrediagnóstico y sobretratamiento nos llevan a cuestionarnos algunos supuestos comunes en la práctica médica

• El sobrediagnóstico sólo puede ser confirmado si el paciente:

• nunca recibe tratamiento, y

• finalmente fallece por alguna otra causa

• ¿Es siempre bueno el tamizaje (screening) de enfermedades?
• ¿Es siempre bueno dar un diagnóstico al paciente?
• ¿Es necesario tratar todas las enfermedades?

Los médicos tienden a tratar a todos los pacientes, lo que puede generar daño en caso de sobrediagnóstico, dado que:

Los pacientes son todavía tratados agresivamente (85% TT) y son expuestos a efectos adversos del tratamiento sin una certeza de beneficio

Brito & Davies (2014) Is there really an increased incidence of thyroid cancer?, Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 21(5):405-8

• el tratamiento no trae ningún beneficio (ya que no hay ningún problema que resolver), y

• el tratamiento, por tanto, sólo puede conllevar daño

Incidencia vs mortalidad en cáncer de próstata

Desde el comienzo del tamizaje masivo a través de APE en los años 80, la incidencia de CP aumentó dramáticamente así como número de personas tratadas

Diagnóstico ---> Sobretratamiento

Sin embargo, la mortalidad no muestra un descenso significativo

¿Es necesario tratar todas las enfermedades?:

¿Es siempre bueno dar un diagnóstico al paciente?:

¿Es siempre bueno el tamizaje de enfermedades?:

A veces no estamos frente a un sobrediagnóstico, pero el tratamiento no tiene un índice favorable riesgo/beneficio

• Moseley et al (2002): procedimiento no reporta mejoría clínica significativamente superior a cirugía placebo

• Sin embargo, la AR por atrosis continuó aumentando durante la década siguiente

Sangría

Ilic D. et. al. (2013) Screening for prostate cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews.

3000 años de antigüedad

El tamizaje para cáncer de próstata no ha resultado en una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por este tipo de cáncer

• RevSys BMJ (2015): "El pequeño e inconsistente beneficio visto tras intervenciones que incluyen AR por artrosis, es limitado en el tiempo y ausente tras dos años de la cirugía. La AR se asocia con daños. Por tanto, estos hallazgos no respaldan la práctica de AR para personas de edad media o mayores con dolor de rodilla con o sin artrosis"

Permaneció como uno de los procedimientos médicos más populares hasta el sXIX

Un estudio mostró un beneficio marginal del tamizaje en un subgrupo de entre 55 y 69 años tras un seguimiento a 11 años:

Efectos adversos comunes del diagnóstico y tratamiento por APE alterado:

• Ansiedad
• Infecciones
• Hemorragias
• Neumonia
• Disfunción eréctil
• Incontinencia urinaria

Personas tratadas

Vidas salvadas

Personas que requieren tamizaje

1055

1

37

Hoy se sabe que en la gran mayoría de los casos, hacía más daño que beneficio

Recomendable diagnosticar?

---> El caso de la Depresión

Diagnóstico ---> Exámenes innecesarios

Incidencia vs mortalidad en cáncer de mama

A veces para realizar un diagnóstico, se piden exámenes innecesarios

Sífilis

Población

Cáncer

Test diagnóstico de Wasserman: alto número de falsos positivos

Próstata

Hombres mayores de 60a

• La solicitud de RxTx para cuadro sugerente de bronquiolitis es ejemplo de "exámenes de rutina"

Gold standard de tratamiento entre siglos XVI a inicios del XX: mercurio

• Sólo resulta útil en 1 de 100 casos (hay que pedir 100 Rx para descartar 1 caso)

Tiroides

Adultos entre 50-70a

Efectividad dudosa, ciertamente efectos adversos eran mayores que los beneficios

• Los niños a los que se les piden RxTx reciben 5 veces más ATB que quienes no se realizan RxTx (posiblemente motivados por cubrir hallazgos "menores" de la Rx, que no requerían ATB)

Descenso de mortalidad 25-35%

Mama

Mujeres entre 40-70a

¿Debido al tamizaje o a los avances en tratamiento?

Martin S., Podolski S., Greene J. (2015) Overdiagnosis and overtreatment over time, Diagnosis 2(2): 105–109.

Welch HG, Black WC; Overdiagnosis in Cancer, Journal of the National Cancer Institute, 102(9): 605–613

Jirón M., Machado M., Ruiz I. (2008) Consumo de antidepresivos en Chile entre 1992 y 2004. Rev Méd Chile 136: 1147-1154

Hay clara correlación entre tamizaje por mamografía e incidencia de cáncer de mama

Medicalización

• Falso positivo

Pero no hay evidencia de correlación entre tamizaje y mortalidad por cáncer de mama a 10 años

• Sobrediagnóstico

• Enfermedad no existe

• Obsesión por el bienestar

Harding Ch. et al. (2015) Breast Cancer Screening, Incidence, and Mortality Across US Counties. JAMA Internal Medicine. 175(9): 1483-1489

• Saturación de publicaciones y estadísticas

Para el tratamiento de pacientes con depresión leve no se observa diferencia clínicamente significativa entre antidepresivos/benzodiazepinas vs placebo

• Rol de los medios e internet

Barbui C. et al. (2011) Efficacy of antidepressants and benzodiazepines in minor depression: systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry. 198(1):11-6.

• Aspectos legales (medicina defensiva)

• Marketing & industria farmacéutica

Algunos estudios muestran que el tamizaje para cáncer de mama con mamografía reduce la mortalidad por este tipo de cáncer en un 15% tras 13 años de seguimiento

Birrer R.B., & Tokuda, Y. (2017). Medicalization: A historical perspective. Journal of General and Family Medicine, 18(2), 48–51

Vidas salvadas

Personas que requieren tamizaje

Tratadas innecesariamente

Falsos positivos

2000

1

200

10

¿La enfermedad diagnosticada corresponde realmente a una condición patológica?

Gotzsche, PC., Nielsen K. et. al. (2013) Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews.

Secuenciación del genoma

Puede obtenerse por US 1.000, sin embargo sus resultados:

• Ofrecen mucha información compleja de interpretar
• Alto número de falsos positivos y riesgos de enfermar con grados variables de certeza
• Potencial de generar muchos "pre-enfermos" que nunca enfermarán --> Sobrediagnóstico

La reciente "epidemia" de supuestos trastornos depresivos no se debe a un incremento real de esta patología, sino a la confusión de dos categorías conceptualmente distintas: tristeza normal y trastorno depresivo.

Conclusiones

Burke W. et al. (2011) Genetic Screening, Epidemiologic Reviews, 33 (1): 148–164.

• Las acciones de diagnóstico y de tratamiento tienen una dimensión potencialmente dañina

¿Causas?

• Factores sociales
• Cambios en la definición psiquiátrica de depresión

• Hay evidencia de que estamos empleando "demasiada medicina": sobrediagnóstico, sobretratamiento, exámenes innecesarios

Patologización:

El tratamiento de una condición no patológica como una enfermedad

• El tamizaje de enfermedades requiere de un adecuado consentimiento informado

• Existe un riesgo de patologización y medicalización de la población

• El sobrediagnóstico y sobretratamiento son, en parte, responsables del encarecimiento de la medicina

¿Es siempre beneficioso un diagnóstico precoz?

Efecto nocebo:

Consiste en la causación de enfermedad a través de las expectativas de enfermedad y estados emocionales asociados.

Groarke, Curtis, Coughlan & Gsel (2005) The impact of inllness representations in women with rheumatoid arthritis: A longitudinal study. Psychology & Health, 20:5.

El catalogar a individuos, que de otro modo hubiesen pasado desapercibidos, como depresivos, puede socavar su recuperación normal al intensificar los sentimientos de estrés y alterar los mecanismos normales de lidiar con sus problemas y el uso de redes de apoyo informales