Aborto farmacológico

¿se realizan IVEs en algún otro lugar?

Hemorragia tras aborto farmacológico suele ser más prolongada que la que sucede a un aborto por aspiración.

Si mujer se encuentra bien, ni la hemorragia ni la persistencia de tejido uterino detectado por ecografía son indicación de cirugía.

Indicaciones intervención quirúrgica post-aborto farmacológico.

• Sangrado que molesta notablemente a la mujer.
• Sangrado intenso, prolongado o que provoque anemia.
• Si existen pruebas de infección (asociar ATB).

Aborto farmacológico: características principales y experiencias de uso en diferentes niveles asistenciales.

Generalidades (I)

¿De qué vamos a hablar?

Definiendo competencias...

Fármacos utilizados en el aborto farmacológico.

Generalidades (I)

¿Cómo debe ser el método de aborto farmacológico ideal.

Características generales

¿Dónde se realizan las interrupciones voluntarias del embarazo en España? 98% clínicas privadas; 2% red pública.

• Eficacia comparable métodos no farmacológicos.

- evacuación completa > 95%

- continuación embarazo < 1%

• Plazos de aplicabilidad.
• Seguro y con efectos adversos asumibles.
• Asequible. Materiales fácilmente disponibles.

¿Cuántos abortos farmacológicos se realizan en España? --> tan solo el 4.3% de los abortos realizados.

Características generales

¿Y en el resto de Europa? Portugal 67%, Francia 49%, Inglaterra/Gales 40%, Escocia/Finlandia 70%

• Edad gestacional <63 días (hasta día 49 es más efectivo que el quirúrgico)
• Mujeres muy obesas (IMC > 30) sin otros FRCV.
• Si malformaciones uterinas u otras intervenciones previas.
• Si se desea evitar intervención quirúrgica.

Buscando el equilibrio.

¿Para qué tipo de mujeres es ideal el A.F?

• Justificación del tema.
• Definición de competencias según los niveles asistenciales: el síndrome del barquero y el síndrome del gato.
• Introducción. Situación actual del A.F.
• A.F: ¿Qué?, ¿cómo?, ¿cuándo?, ¿cuándo no?
• Experiencia de uso en Atención Primaria.

Pauta 1 (la más utilizada): mifepristona 200mg + misoprostol 800mcg (bucal -entre las 24 y 36 hrs siguientes- o vaginal -entre las 12 y 48 hrs sigueintes). Eficaz hasta día 63.

Pautas alternativas:

• Misoprostol exclusivamente: misoprostol 800mcg (4 comprimidos de 200mcg) cada 24 horas hasta 3 veces; eficaz (90-92%) hasta día 49.
• Metotrexate 50mg/m2 v.o. + misoprostol 800mcg vía vaginal. Eficacia 97-98%

síndrome del barquero

síndrome del gato

Absolutas

Contraindicaciones del A.F.

• Las de los fármacos utilizados.
• Certeza o alta sospecha de embarazo ectópico.

¿Cómo disminuir el riesgo de que, de existir embarazo ectópico, éste no sea diagnosticado?

Relativas

Si existe embarazo ectópico: misoprostol y mifepristona no lo detendrían.

Contraindicaciones del A.F.

Si fase muy temprana o no disponibilidad de ecografía, tener en cuenta algunos factores:

• útero más pequeño de lo que corresponde por edad gestacional.
• signos y síntomas compatibles con embarazo ectópico (dolor abdominal en un lado, p.e.)
• utilidad de valores de beta-hCG antes y después del tratamiento en casos dudosos.

• Trastornos hemorrágicos.
• Anemia grave.
• Cardiopatía previa. Múltiples FRCV.

Sí, en domicilios, mediante la adquisición i/a-legal de misoprostol en internet

http://www.womenonwaves.org/set-450-es.html

MM

Gervas, J. Pérez Fernández, M. ¿Cuál es el límite en la prestación de servicios cercanos al paciente? El límite lo marca la tensión entre el "síndrome del barquero" y el "síndrome del gato". Med Clin. 2005;124(20):778-781

"Alternatives to a Routine Follow-Up Visit for Early Medical Abortion." (Obstetrics % Ginecology; Feb 2010)

Fármacos utilizados en el A.F.

Misoprostol

Análisis DAFO (SWAT).

"Medical abortion in Family Practice: a case series" (JABFP, Jul-Aug 2003).

Indicaciones de ecografía electiva previa al aborto.

• fecha incierta de la última regla.
• gestación fechada en la 9ª semana.
• toma de ACOs en el último ciclo menstrual.

Confirmación de la gestación:

• Test de gestación en orinn

+

• beta-hCG en sangre o ECO vaginal.

Fortalezas

Debilidades

- Estudio retrospectivo analizando 236 abortos realizados en Atención Primaria.

- Pauta: mifepristona 200mg + misoprostol 800mcg.

- Comparación con datos de meta-análisis de abortos en otros niveles asistenciales.

- Variables medidas: éxito del procedimiento (medido por historia clínica + disminución del 50% de beta-hCG en sangre o ecografía)

- Conclusiones: "nuestros datos apoyan la viabilidad y pertinencia de la provisión del aborto farmacológico por parte de los servicios de medicina de familia.

Misoprostol

Indicaciones de ecografía electiva posterior al aborto.

• niveles de beta-hCG por encima del 50% a las cifras previas al aborto.
• Historia compatible con aborto incompleto: ausencia de calambres o sangrado, o persistencia de sintomatología de embarazo.

• Amplia cobertura sistema Atención Primaria.

• Heterogeneidad de programas ofertados en distintos C.S.

- Mecanismo de acción.

• Maduración y ablandamiento del cérvix.
• Efecto estimulante del miometrio del útero grávido.

- Indicaciones habituales.

• Interrupción médica del embarazo intrauterino en curso.
• Dilatación y preparación del cuello uterino antes de la terminación quirúrgica dle embarazo.
• Tratamiento farmacológico del aborto espontáneo y diferido.

- Indicaciones "off-label".

• Maduración cervical previa al aborto quirúrgico.
• Manejo médico del aborto involuntario.
• ...

- Vías de administración (ver table).

- Efectos adversos.

• Teratogenicidad: defectos craneales, extrofia vesical, parálisis nervios craneales, secuencia de Moebius... Riesgo absoluto = 1% (1 de cada cien expuestos al misoprostol).
• Para la paciente: dolor pélvico (por la expulsión y por las prostaglandinas).

¿Misoprostol o gemeprost? Misoprostol es + barato, + estable a Tª ambiente, menor dolor pélvico.

• Buena red hospitalaria de apoyo.

• Poco uso del A.F. en España.

- Estudio multicéntrico, observacional, prospectivo.

- Antecedentes: "cuando el médico y la paciente pensaban que el saco gestacional había sido expulsado, la ecografía lo confirmaba en el 99.1% de los casos (Rossi. Contraception 2004).

- Datos de 3.054 mujeres.

- Mujeres rellenaban cuaderno para recogida de datos. Posteriormente, aplicación de 5 protocolos.

• Disponibilidad de profesionales con conocimientos.

"Early abortion in Family Medicine: clinical outcomes. (Ann Fam Med 2009)

• Escasa relación entre diferentes niveles asistenciales.

Resultados cuantitativos.

• Experiencia previa en otros países.

Fármacos utilizados en el A.F.

- % éxito: 96.5% [95.5-97.0%]

- Continuación del embarazo: 1.45%

- Aborto incompleto: 1.22%

- Hemorragia mayor de lo habitual: 0.69%

- Embarazo ectópico no diagnosticado: 0.08% (1 caso)

Dx embarazo: ECO

Experiencias de realización en Medicina de Familia.

Si no se identifica embarazo intrauterino

- Estudio de cohortes, observacional, prospectivo. Tamaño muestral 2.550 mujeres que solicitaron el aborto en servicios de Medicina de Familia.

- Pauta: mifepristona 200mg + misoprostol 800mcg.

- Comparación con datos de meta-análisis de abortos en otros niveles asistenciales.

- Variables medidas: éxito del procedimiento (medido por historia clínica + disminución del 50% de beta-hCG en sangre o ecografía), eventos adversos y complicaciones.

- Conclusiones: "nuestros datos apoyan la viabilidad y pertinencia de la provisión del aborto farmacológico por parte de los servicios de medicina de familia.

beta-hCG sangre:

• <1.500-2.000U/ml y disminución >50% a la semana del tratamiento : aborto completo.
• > 2.000 U/ml o disminución menor de 50% --> estudio de posible embarazo ectópico.

No diferencias según experiencia en la técnica.

¿y si se aumenta hasta el 80% la disminución exigida de beta-hCG para no ospechar embarazo ectópico?

Amenazas

Oportunidades

Mifepristona

(RU-486)

• Posibilidad de banalización del aborto farmacológico.

• Disminuir desigualdades de accesibilidad a servicios ofertados por el SNS.

"Medical abortion: outcomes in a Family Medicine setting." (JABFP Jul-Aug 2010)

Mifepristona

(RU-486)

• ¿Coste de oportunidad? ¿Qué se dejaría de hacer al empezar a hacer esto?

• Oportunidad de, a igualdad de efectividad y seguridad, acercar la técnica al entorno del paciente.

- Mecanismo de acción.

• Unión reversible a receptores de progesterona.
• Bloqueo actividad secretora endometrial.

- Indicaciones habituales.

• Interrupción médica del embarazo intrauterino en curso.
• Ablandamiento y dilatación cérvix antes de interrupción del embarazo en el 1er trimestre.
• Preparación para la acción de los análogos de prostaglandinas en la interrupción del embarazo por razones médicas.

- Contraindicaciones: insuficiencia suprarrenal crónica (¿qué hacer si se sospecha?), hipersensibilidad a la sustancia o excipientes, asma grave no controlado mediante tratamiento, porfiria hereditaria.

- No recomendado en insuficiencia renal/hepática y desnutrición por falta de estudios.

RESULTADOS: algoritmos que comprendieron observación de los resultados por parte de la paciente, un test de gestación de baja sensibilidad y evaluación clínica sin ecografía fueron TAN efectivos como la ecografía en la identificación de las mujeres que precisaron una visita de seguimiento posterior.

- Datos extractados de un ensayo clínico aleatorizado controlado de misoprostol oral vs bucal.

- Grupo de estudio: abortos farmacológicos en servicios de Medicina de Familia (n= 116)

- Grupo control: abortos farmacológicos en clínicas especializadas (n=731)

- Variables medidas: eficacia, seguridad, aceptación por parte del usuario e intervenciones post-aborto.

- Pauta: mifepristona 200mg + misoprostol 800mcg

• Posibilidad de disminuir costes.

Conclusiones del estudio.

CONCLUSIÓN: confiando en la auto-observación de la mujer, un test de gestación de baja sensibilidad y la evaluación clínica sin ecografía, la mujer y su médico de familia pueden determinar la necesidad o no de una visita para seguimiento ecográfico.

"El aborto farmacológico logra una eficacia y satisfacción del paciente similar cuando se practica en el entorno de la medicina de familia o en una clínica especializada en salud reproductiva. Estos hallazgos confirman que los médicos de familia pueden ofrecer el aborto farmacológico como una práctica segura.

Fármacos utilizados en el A.F.

¿Y si el aborto es incompleto?

¿Dudas, comentarios,...?

Javier Padilla Bernáldez.

R3 MFyC

C.S. Castilleja de la Cuesta.

javithink@gmail.com

http://medicocritico.blogspot.com