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Recomendaciones para actuar frente a los Eventos Adversos
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Transcript
Gracias
darnal@sensar.org
Recomendaciones para actuar frente a los Eventos Adversos
Información y 2ª Víctima
La transparencia como valor
Crit Care Med 2014; 42: 2370-78
Respuesta al evento adverso
Aprendizaje personal
Problemas de comunicación
Rechazo de responsabilidad
Evitamiento emocional
Superando las dificultades
Dr Daniel Arnal
U. Anesthesia and Reanim.
Hospital U. Fundación Alcorcón
darnal@sensar.org
Información a Paciente / Familia
Respuesta inmediata
Manejo de 2ª Victima
Investigación
y análisis
Respuesta inmediata al Evento Adverso
Apoyo a los profesionales
Segunda víctima
Documentación
y registro del
Evento Adverso
Comunicación
a paciente y familiares
La brecha
Discussed with attendant 54% (88% with other)
Reported to family & patient (24%)
Transparent behavior
56% Students
68% Residents
JAMA. 1991;265:2089–2094.
Acad Med. 2014;89:482–489.
Simulation setting (Italy)
Explicit reference to Error: 55%
Explicit Apology: 55%
Patient Educ Couns. 2015 Apr;98(4):446-52
Investigación y Análisis
"Evitar los apaños"
Análisis (Causa Raíz)
Reasons to investigate
Qué hacer cuando se ha producido daño
"Respuesta al evento adverso
Conocemos las razones
Australian Commission on Safety and Quality in Health Care (2013), Australian Open Disclosure Framework. ACSQHC, Sydney.
BMJ Qual Saf 2012;21:287e294
Incidents
(2009-2015 SENSAR)
Relevancia de los Eventos adversos
Hospital Universitario Fundación Alcorcón
Europe National Incident Reporting systems
Cuando lo indeseado ocurre
Mortalidad por eventos adversos
(Revisión de Historias clínicas)
3,7% EA; 58% evitables
44.000-98.000 muertes
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