Prescripción prudente

basado en la iniciativa "prescripción prudente" (http://prescripcionprudente.wordpress.com)

¿Qué es una prescripción prudente y qué aporta al concepto de Uso Racional del Medicamento?

Han probado efectividad y seguridad como estrategia inicial de muchas patologías, así como simultaneándose con fármacos.

¿Es ese tratamiento que pongo como una cura en realidad un factor que perpetúa el problema?

¿Es eso lo que le pasa a mi paciente de 30 años que tras 2 años con IBP ahora nota ardores desproporcionados al dejarlo?

¿Cómo debo actuar?

¿Tengo formación para saber cuándo me están engañando? Si es que no... ¿cómo puedo estar tranquilo dejando que otros prescriban por mi?

CONOCER LO ÚLTIMO

RECETAR LO PENÚLTIMO.

En ocasiones mantenemos medicación que, si bien no está produciendo alivio del proceso patológico, sí expone al paciente a efectos adversos.

"Es necesario trabajar con los pacientes para aprovecharnos de su escepticismo saludable"

Bibliografía fundamental:

- Principles of conservative prescription. Schiff G, et al. Arch Intern Med, jun 2011.

- Iniciativa por una Prescripción Prudente (+ materiales complementarios): http://prescripcionprudente.wordpress.com

- Promoting more conservative prescribing. Schiff S. JAMA. Feb 2009

- Surrogate outcome markers in research and

clinical practice. Twaddell, S. Australian Prescriber. 2009.

- Variables subrogadas en investigación y en la práctica clínica. Butlletí Groc. 2009

- The idolatry of the surrogate. Yudkin JS. BMJ 2011

- The use of drugs is not as rational as we believe… but it can’t be! The emotional roots of prescribing. Figueres A. Eur J Clin Pharm. March 2011

Imágenes extraídas en su mayoría de: http://www.toonpool.com/cartoons/oil_23010

Principios para una prescripción prudente.

Javier Padilla Bernáldez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

MIR de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital de Valme.

javithink@gmail.com

http://medicocritico.blogspot.com

@javierpadillab

¿Qué es eso de la "desprescripción? ¿Existen medicamentos "para toda la vida"?

Busca, en primera instancia, alternativas no farmacológicas

Busca oportunidades para la prevención, en lugar de centrarte en el tratamiento de síntomas o de una enfermedad avanzada.

Ejemplos de uso:

Cese del hábito tabáquico es la medida con mayor efecto en salud que puede tomar una persona.

Otros...

Insomnio

HTA

- terapia cognitivo-conductual (evid. A).

- contenido de sodio en comidas (efecto discreto)

Considera las causas subyacentes potencialmente tratables, en vez de tratar los síntomas con medicamentos

- terapia cognitivo-conductual en el cese del hábito tabáquico.

- actividad física y no reposo absoluto en lumbalgias mecánicas.

- elevación de cabecero de cama y control de comidas/bebidas copiosas en la ERGE.

...

Medidas higiénico-dietéticas en prevención de diabetes tienen más efecto que metformina.

Diabetes

- pautas de higiene del sueño

- >150mins/semanales de ejercicio aeróbico

- pérdida peso <10% (ef. moderado sobre resistencia insulina)

- ejercicio fortalec. muscular + calor local.

- pérdida peso <10% (ef. moderado)

Piensa más allá de los medicamentos

La prevención no siempre ahorra costes económicos (falacia de Beveridge), pero no todo son los costes en la vida...

- pérdida de peso (mejora funcionalidad y pronóstico postQx)

- Ejercicio aeróbico. Menor intensidad que en HTA.

- cese hábito enólico, disminución estrés emocional,...

Artrosis

- dieta como base del tratamiento.

No confundir con el afán por ponerle "nombre y apellidos" a todo.

¿Tratando el síntoma hago desaparecer el problema? ¿puede haber "algo más" detrás del síntoma?.

Ejemplos...

• ansiedad, depresión, hipercolesterolemia, astenia, edemas de miembros inferiores,... todos pueden ser síntomas de disfunciones tiroideas.
• en ocasiones la causa del síntoma puede ser otro medicamento puesto para tratar otro síntoma.

Maneja pocos medicamentos pero aprende a manejarlos bien.

Siempre que sea posible, usa el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico

Quien conoce bien sus fármacos conoce:

especialmente en síntomas de reciente aparición y poca limitación de la vida del paciente.

síntomas "llave" pueden dar paso a otros mayores si se acallan sin dar con la causa.

• indicaciones.
• efectos secundarios más frecuentes.
• interacciones.
• contraindicaciones.
• forma farmacéutica ("la pastillita blanca gorda que hace espuma")

Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en la evidencia

Ejemplos:

La transición entre medicamentos es un punto crítico que favorece descompensación de patologías crónicas.

• cilostazol (AEMPS: aumento eventos cardiovasculares).
• dronedarona (y aumento mortalidad de origen cardiovascular).
• sitagliptina (relación con pancreatitis).

el uso de un número reducido de fármacos se asocia con mejor calidad de prescripción.

variedad muy amplia de fármacos incrementa riesgo de efectos adversos e interacciones por inexperiencia en su uso.

Si algo está bien, hay que tener muy buenos motivos para cambiarlo.

Si aparecen notificaciones de efectos adversos graves en el nuevo fármaco... ¿qué confianza le dará al paciente volver al antiguo?

Los cambios frecuentes en medicación crónica empeoran adherencia a tratamiento.

Practica una prescripción más estratégica

establecer objetivos evaluables que midamos para saber si continuar con una medicación o cambiarla.

Sé escéptico con el tratamiento individualizado

Siempre hay que poner en duda los "nuevos paradigmas" --> ¿qué quiere decir "individualizado"?

--> ¿qué nos quieren decir cuando nos dicen "invidualizado"?

SÍ Debemos tomar decisiones contextualizando la evidencia en el paciente.

NO Debemos utilizar la "individualización" para dar tratamientos fuera de indicación, hacer "mini-ensayos clínicos", explorar nuevas dosis y posologías,...

Los "análisis de subgrupos" sólo sirven para generar hipótesis de investigación.

NO útiles para uso clínico de medicamentos.

De cada 20 comparaciones realizadas azarosamente una saldrá "estadísticamente significativa".

Siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un solo fármaco.

--> Así podrás identificar el causante de una mejoría/ef.secundario (p.ej. rash cutáneo).

--> Ante múltiples síntomas a tratar:

• investigar causa común.
• establecer jerarquías de inicio de tratamiento.
• comprobar que tratamientos no se contradicen entre sí.

Aunque sepamos que para una patología acabaremos usando varios fármacos (HTA, DM), lo más prudente es comenzar con uno solo.

Considera si no estás promoviendo, y a su vez tratando, un síndrome de abstinencia.

Mantente alerta ante la aparición de posibles reacciones adversas a medicamentos

Informa a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas que pueden provocar sus medicamentos para que sean capaces de reconocerlas lo más pronto posible en caso de que aparezcan.

Está demostrado que los beneficios del conocimiento de un fármaco por parte del paciente superan a los posibles efectos de autosugestión derivados de dicho conocimiento.

Ventajas de informar sobre efectos secundarios.

• posibilidad de detección más temprana.
• el paciente puede ser el que nos ponga sobre aviso.
• conocer un síntoma puede hacer que se tolere mejor (en caso de ser pasajero hasta adecuación al fármaco).

Ante un nuevo problema de salud, piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a algún medicamento

Infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes.

No tengas prisa por utilizar medicamentos de reciente comercialización.

¿Hay conflictos de intereses en las fuentes donde me informo?

> del 60% de los efectos adversos se descubren en los primeros 7 años tras la comercialización de un fármaco.

¿Le preguntaría a un comercial de una marca de coches qué coche cree que debo comprarme?

Ante fármacos nuevos promocionados como "más seguros" --> escepticismo: dronedarona, cilostazol, dabigatrán...

Los ensayos clínicos pre-comercialización están hechos con pacientes que no se parecen a los nuestros: NO comorbilidades, NO polimedicación, NO falta de adherencia,... [y generalmente más hombres que mujeres]

mialgias por estatinas

agudización de ICC por AINEs

alts. hidroelectr. por diuréticos o anticonvulsivantes

retención de orina por bromuro de ipratropio

tos por IECAs

hipotensión ortostática por "la pastilla de la próstata"

impotencia por... por tantos medicamentos!!

...

¿Existen fuentes de información (nacionales o internacionales) independientes?

Visitad: http://farmaciadeatencionprimaria.com/boletines-farmacoterapeuticos/

edemas de mmii por calcio antagonistas

Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo

Si el paciente toma alguna medicación, el síntoma que presenta ahora puede ser un efecto secundario.

Asegúrate de que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad.

Rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones

Las "nuevas indicaciones" a menudo surgen de nuestra incapacidad para reconocer la escasez de arsenal terapéutico y pensar que "primum facere" va delante del "primum non nocere".

¿Nuestro objetivo cuál es? ¿la morbimortalidad del paciente o su HbA1c?

--> la mayoría de los estudios publicados sobre Diabetes Mellitus no recogen resultados de morbimortalidad, sólo de variables subrogadas.

--> al ser variables más fácilmente medibles, se han instalado incluso en las Guías de Práctica Clínica y grupos de evaluación de medicamentos.

--> fármacos con mayor experiencia de uso suelen estar avalados por resultados principales más contundentes.

Ejemplos de "ampliación de indicaciones" de dudosa utilidad:

• Zonisamida para profilaxis de migraña.
• Pregabalina para "fibromialgia" (y lo que salga)...
• Corticoides para vértigo periférico.
• ...

Surrogate outcomes markers in research and clinical practice.

Twaddell, S. Australian Prescriber. April 2009

Ante toda nueva indicación la pregunta ha de ser: ¿se parecen mi paciente y su contexto al de los pacientes en los que se probó para esta indicación? [*nota de la AEMPS sobre cilostazol]

"The idolatry of the surrogate"

Yudkin, JS. BMJ, Dec 2011.

Ten precaución con la promoción selectiva de estudios.

No dejarse seducir por la elegante farmacología molecular o fisiológica de algunos fármacos.

Sesgos de publicación

Los silogismos fisiopatológicos no siempre son buenos consejeros para la toma de decisiones clínicas.

Autor no considera interesante su publicación.

Competitividad investigadora como responsable.

Empresa patrocinadora prefiere ocultar los resultados.

Ejemplos...

Torcetrapib estaba diseñado para bloquear la proteína de transferencia de los ésteres de colesterol y aumentar, así, el HDL, pero en ensayos clínicos demostró aumento de mortalidad.

Además de la publicación selectiva, la presentación de la información suele caracterizarse por:

• falta de presentación de efectos adversos.
• escasez de datos en frecuencias naturales o NNTs (suelen tener frecuencias relativas -más difíciles de comprender-).
• gráficas "trucadas" para sobre-representar diferencias.
• ausencia de comparación con tratamientos de referencia (farmacológicos o no).

Rosiglitazona activaba PPAR-gamma para, así, disminuir resistencia a insulina, inhibir leptina (y así el apetito),...; su efecto antidiabético resultó ser modesto y se retiró por aumento de eventos cardiovasculares mayores.

*si quieres saber más sobre esto, ve a Google, teclea "estadística con sentido clínico" y entra en el primer sitio que aparece.

Se debe trabajar con los pacientes para establecer objetivos comunes

Ante un fracaso terapéutico, evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del paciente al tratamiento.

Evita volver a prescribir medicamentos que ya han sido administrados previamente al paciente sin obtener respuesta, o que causaron una reacción adversa.

Registrar datos en Hª Clínica

Preguntarnos: ¿el paciente ya ha pasado por aquí?

En torno a 50% ttos no se toman como se prescriben.

Interpretar los algoritmos diagnósticos con cautela.

Antes de subir dosis o cambiar tratamientos asegurarse:

• ¿toma usted el tratamiento?
• ¿cómo lo toma? cuéntemelo.
• ¿hay algo del tratamiento que no le guste?

Respeta las dudas expresadas por los pacientes acerca de sus medicamentos.

La adherencia correcta a una nueva pauta con dosis más altas o fármacos más potentes puede tener efectos negativos: hipotensiones, sobredosificación de anticoagulantes, bradicardias,...

La oposición frontal a las creencias del paciente en rara ocasión llevará a un avance terapéutico.

Ejemplos más actuales:

"los antivacunas"

"los naturistas"

Suspende el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están siendo efectivos.

Objetivos terapéuticos han de ser:

"los a-mi-es-que-me-lo-ha-dicho-el-médico-del-hospital"

[o "a-mi-es-que-me-lo-ha-dicho-mi-médico-de-familia"]

No cedas, de forma precipitada y poco crítica, a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad.

• razonables
• medibles
• beneficios esperados/obtenidos superiores a los riesgos/daños

No hay por qué "darle al paciente lo que quiere"

ni todo lo contrario.

Fármacos para incontinencia urinaria femenina.

Fármacos para HBP.

Ejemplos de fármacos habitualmente "cronificados" con independencia de su efecto

Fármacos para indicaciones confusas ¿Gingko biloba?, ¿trimetazidina?

Antiflatulentos, procinéticos...

intentar darle información más veraz que la que le llega "por otros lados".

Aprovechar las demandas concretas para "enseñar" y crear acuerdos sobre terapéutica.

IBP para "es que tomo muchas pastillas"

Automatizar y perfeccionar nuestra sistemática de prescripción.

Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo

http://prescripcionprudente.wordpress.com

Hay que ampliar las miras y saber buscar beneficios y riesgos futuros

Piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo.

Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos

esta vez sí, el ordenador puede ser nuestro aliado.

Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos

Piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo.

Los antibióticos: el beneficio del "aquí y ahora" frente al perjuicio de las resistencias antibióticas.

Algunos fármacos "novedosos": efectos probados a corto plazo pero ignorancia sobre el largo plazo.

La anamnesis perfecta.

La exploración minuciosa.

El diagnóstico correcto.

El fármaco idóneo.

La dosis adecuada...

El haloperidol y los antipsicóticos atípicos: ¿sobrevivirán estos últimos a la comparación "en el largo plazo"?

NO sirve si el paciente no se ha enterado de NADA.

• del "más cantidad y más nuevo es mejor" al "menos y con más experiencia de uso es mejor"
• 24 principios que en conjunto conforman una forma de relacionarse con el paciente y con los medicamentos.
• retornar por el camino del "primum non nocere", dejando atrás el "primum facere" al que nunca debimos llegar.
• reforzar habilidades de comunicación interpersonal y estrategias de tratamiento no farmacológico como alternativas efectivas y seguras.
• es preciso abordar la "desprescripción" en pacientes polimedicados, especialmente ancianos, para mejorar la efectividad y seguridad de nuestra práctica clínica.

Remember when the scenery started fading, I held you till you learned to walk on the air

L. Cohen.