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5.2 Instrumentos

Historia Clínica
by

Xanath G'hz

on 31 August 2013

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Transcript of 5.2 Instrumentos

5.2 Instrumentos
Obejtivos generales:
 -ANALIZAR, CONOCER Y APLICAR LOS CONCEPTOS NECESARIOS PARA ELABORAR LA HISTORIA CLÍNICA.
- CONOCER LA IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA.
 -CONOCER LOS DIFERENTES FORMATOS PARA LA HISTORIA CLÍNICA, HOSPITALES PÚBLICOS Y PRIVADOS.
 -CONOCER LA SECUENCIA DE LA REDACCIÓN.
 -CONOCER LA SECUENCIA OPERATIVA.

 -CONOCER LOS APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA.
 -CONOCER LOS DIFERENTES FORMATOS PARA LA HISTORIA CLÍNICA.
 -CONOCER LAS BASES PARA EL INTERROGATORIO.
 -CONOCER LAS BASES PARA LA EXPLORACIÓN FÍSICA.
 -CONOCER LA SECUENCIA DE LA REDACCIÓN.
 -CONOCER LA SECUENCIA OPERATIVA.

 -APRENDER LAS PREGUNTAS BÁSICAS DE CADA APARTADO
 -APRENDER EL MODO DE FORMULARLAS
 -APRENDER EL MODO DE REDACTARLAS
 -ANALIZAR LOS ELEMENTOS NECESARIOS PARA EL INTERROGATORIO
DE LA HISTORIA CLÍNICA
 -APRENDER A EFECTUAR EL INTERROGATORIO DE LOS APARTADOS DE
LA HISTORIA CLÍNICA.
 -APRENDER A HACER LA ESTRUCTURACIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL.
 -APLICAR LAS SEMIOLOGÍAS PRINCIPALES.
 -APRENDER LA PRINCIPAL SEMIOLOGÍA PARA EL PADECIMIENTO ACTUAL
 -APRENDER A EFECTUAR EL INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

5.2.1 HISTORIA CLÍNICA
CONCEPTO
La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento médico-legal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.


FINALIDAD
La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.

OTRAS FINALIDADES NO ASISTENCIALES
a.- Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.

b.- Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.



c.- Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

d.- Médico-legal:
Se trata de un documento público/semipúblico

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Confidencialidad
2.- Seguridad
3.- Disponibilidad
4.- Única
5.- Legible

Requisitos de la historia clínica
Veracidad
Exacta
Rigor técnico de los requisitos
Coetaneidad de requisitos
Completa
Identificación del profesional

Otros aspectos:
1.-Propiedad
2.- Custodia
3.- Acceso
4.- Almacenamiento y conservación

Historia Clínica Informatizada
La historia clínica el elemento central de la creación de redes de informática o de telecomunicación médica por las grandes ventajas que proporciona la incorporación de los datos de las historias a los sistemas informáticos en todas las facetas de la medicina ya que: Facilita, la investigación, la docencia, la asistencia médica, la labor de enfermería, la gestión administrativa y económica.
Ventajas:
Desventajas:

La informatización de los historiales tiene como inconveniente principal el poner en peligro algunos de los derechos fundamentales del paciente, como son el derecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo.

Otro inconveniente sería la pérdida brusca, total o parcial de los datos.

Definición:
La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.

“Es el arma básica del médico”

“Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”

“Es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”.

Su importancia se resume en otra expresión: “El camino del progreso de la medicina está empedrado de historias clínicas”.

Cada institución o servicio tiene diferentes organizaciones de la historia clínica relacionado a sus objetivos y necesidades.

TODAS LAS INSTITUCIONES de salud, tanto públicas como privadas, deben contar por ley (Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998) con formatos para elaborar la Historia Clínica (HC) de los pacientes.

Cada institución presenta un diseño propio, con una serie de apartados o capítulos que derivan de un modelo considerado “clásico” o “universal”.

La HC es un documento mediante el cual los médicos conocen el estado de salud del paciente a través de los datos de interrogatorio y de exploración física.

Éstos deben de ser un reflejo fiel, descriptivo, no interpretativo, de lo que le sucede al paciente.

La utilidad de la HC es múltiple e incluye los siguientes aspectos:

Registro:
de todo lo que le ocurre al paciente.

Enseñanza:
constituye uno de los elementos más utilizados para la enseñanza del método y el razonamiento clínico.
Estadística:
junto con otras historias se obtienen datos específicos de tipo epidemiológico, como son prevalencia de enfermedades, frecuencias por sexo, por grupos etarios, por distribución geográfica, mortalidad, efectividad de tratamientos, etcétera.
Consulta:
es fuente permanente de información para todo el personal de salud.
Control:
se establece una evaluación de la calidad de la atención médica a través de auditorias médicas.
Investigación
:
como parte de protocolos de investigación, para procesos de diagnóstico, de tratamientos medicamentosos, de tratamientos quirúrgicos, de eficiencia administrativa del hospital, etcétera.


Legal:
constituye una prueba objetiva de valor jurídico de la competencia profesional del equipo de salud ante autoridades civiles, penales y sanitarias.

Histórico:
el estudio de historias clínicas antiguas ofrece una valiosa información respecto a las formas de tratamiento y los resultados obtenidos, recursos tecnológicos disponibles, etcétera, particularmente relacionados con épocas, lugares o personajes históricos.

La HC forma parte de un documento mas amplio que es el expediente clínico, el cual contiene:

Hoja frontal con datos de identificación
HC completa
Nota de ingreso con diagnósticos y plan de tratamiento Notas de evolución, de actualización, de interconsultas, de referencia, de intervenciones quirúrgicas, de traslado y de alta.

El expediente, incluye también secciones especiales para notas de enfermería y estudios paraclínicos, así como una hoja de consentimiento informado (en caso necesario), firmada por el paciente o su representante legal.

"De acuerdo con la Ley General de Salud y los reglamentos que de ella emanan, las intervenciones o procedimientos que requieren del Consentimiento Informado por escrito del paciente (mayor de edad) o de su representante legal, son:
•"ingreso hospitalario,
•fertilización asistida,
•cirugía mayor,
•anestesia general,
•métodos anticonceptivos temporales y definitivos (salpingoclasia y vasectomía),
•investigación clínica,
•amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación permanente de la persona,
•disposición de órganos, tejidos y cadáveres,
•necropsia hospitalaria,
•procedimientos con fines diagnósticos y terapéuticos considerados de alto riesgo".

*El formato de la HC está elaborado con un criterio cronológico e histórico del paciente
DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLÍNICA
Generalmente toda la información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su número de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la introducción de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de radiodiagnóstico).

Informe de alta
– Datos relativos al centro.
- Nombre, dirección, teléfono.
- Servicio o Unidad donde se produce el alta.
-Facultativo responsable del alta.

Datos de identificación del paciente.
-Nombre y apellidos.
-No.º de historia clínica.
-Fecha de nacimiento y sexo.
Datos referidos al proceso asistencial.
- Fecha de admisión y alta.
- Motivo del ingreso.
- Estado en el momento del alta.
- Destino.
- Diagnóstico principal.
- Otros diagnósticos (si procede).
- Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.
- Otros procedimientos significativos (si procede).
- Resumen clínico (antecedentes, exploración física, exploraciones complementarias, curso clínico y recomendaciones terapéuticas).

Hojas de Curso Clínico:
En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolución del paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del médico que la realiza, la fecha y la hora.

Hojas de datos de enfermería:
La información que se recoge en estas hojas, complementada con la historia médica y la valoración que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la elaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención que ha de prestársele.

Hojas de seguimiento de enfermería:
En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clínico, la identificación de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora. Debe constar también información sobre la evolución del paciente y un resumen de las actividades realizadas sobre el paciente.

Hojas de quirófano
– Hoja preoperatoria o de consulta preanestésica
– Hoja operatoria
– Hoja de anestesia

Hojas de prescripciones médicas:
. En algunos hospitales en las hojas de prescripción médica se incluye tanto la terapia farmacológica como no farmacológica, mientras que en otros hospitales se hace en hojas independientes.

En cualquier caso, deben constar apellidos y firma del médico prescriptor, fecha y hora de la prescripción. La prescripción debe ser completa es decir debe constar el nombre del fármaco (preferentemente genérico), dosis, vía de administración y duración si procede. La letra debe ser legible.

Hojas de resultados y/o informes de otros Serviciosn y hojas de exploraciones específicas por Servicios

Hojas de Anatomía Patológica.

Otros resultados de laboratorio y radiodiagnóstico.

Hoja de programación de exploraciones.

Hojas de exploraciones específicas por Servicios.

Registros de enfermería:

– Plan de atención de enfermería consta de dos partes:
- listado de problemas a partir de la observación del paciente, recogida de datos y revisión de la historia
clínica.
- plan de atención, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la elaboración del
plan de curas.

– Plan de curas de enfermería:
Comprende varios apartados: respiración, nutrición e
hidratación, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicación.

– Controles:
Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecación, vómitos, drenajes y controles diabetológicos).


Balance de líquidos:
Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicación, nutrición parenteral, hemoderivados y eliminación: orina, heces, vómitos, drenajes y pérdidas insensibles.

– Perfusiones/medicación:
En dichas hojas consta sólo la sueroterapia, nutrición parenteral y hemoderivados. El resto de la medicación

– Valoración al alta:
Es para facilitar información al paciente y a los diferentes niveles asistenciales sobre la evolución del paciente durante su estancia en el hospital y dar orientación sobre sus necesidades de curas, alimentación, movilización, etc.
Hoja social
esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y
es cumplimentada por la asistente social en contacto con el médico responsable.

Hojas de autorización
Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los procedimientos a los que se les va a someter, así como de las posibles complicaciones que de ello pueden derivarse y deben dar su consentimiento por escrito. Existen dos tipos:
– Hoja de autorización para exploraciones e intervenciones quirúrgicas.
– Hoja de alta voluntaria

Hojas administrativas
Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo
cuando el paciente ingresa en el hospital en la que se recogen los datos de identificación del paciente, datos asistenciales y económicos. En el momento del alta se debe hacer constar el motivo, el diagnóstico de salida y la identificación legible del médico que la autoriza.

GENERALIDADES A CONSIDERAR
Pacientes Vertical y paciente horizontal:

Paciente vertical
Es el que se encuentra de pie
Es el que concurre a la consulta
a -Por sus medios
b- Llevado

Paciente horizontal
Es el internado, acostado
Está imposibilitado de concurrir a la consulta
El médico va hacia el paciente


Historia Clínica: Componentes
Anamnesis
Examen físico
Emitir diagnóstico sindrómico
Plan de estudio
Plan terapéutico
Diagnóstico definitivo
Evolución
Epicrisis

FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Algunos ejemplos son:
H.C. General
H.C. Pediátrica
H.C. Geriátrica
H.C. Odontológica
H.C. Psicológica
H.C. Nutricional
H.C. Académica

FORMATOS DE LAS DIFERENTES INSTITUCIONES
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