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Ecografia em Anestesia para Cirurgia Geral

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by

Miguel Gusmao

on 22 November 2015

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Transcript of Ecografia em Anestesia para Cirurgia Geral

Energia mecânica sonora

Ondas sinusoidais - frequências 2.5-15Mhz

Feixes - Estimulação eléctrica de cristais (efeito piezoeléctrico reverso)

Imagem - efeito oposto, após
atenuação
das ondas com transdução de impulsos eléctricos
Ultrasons
Ecografia em anestesia - data dos anos 80

Importância crescente

Aumenta a segurança do doente e a eficácia de procedimentos invasivos

Aplicações:
Anestesia e analgesia regional
Acessos vasculares centrais e periféricos
A visualização ecográfica depende da capacidade do operador:

Maximizar a capacidade do aparelho ecográfico
Manejar a sonda ecográfica
Localização de estruturas

Em qualquer ecógrafo há 5 botões essenciais
Otimização da visualização
A Sonda

Frequência Alta >10MHz, Média 5-10 MHz, Baixa <5MHz
Linear vs curva, footprint (diâmetro)
Hipoecogénicos
- intensidade dos ecos é menor que a dos tecidos adjacentes (cinzentos)

Hiperecogénicos
- intensidade dos ecos é maior que a dos tecidos adjacentes (brancos)

Anecogénico
– ausência de ecos reflectidos (preto)

Isoecogénico
- intensidade dos ecos é igual à dos tecidos adjacentes
Ecogenicidade dos tecidos
Área de Anestesiologia
Directora: Dra. Isabel Fragata
Coordenador de Pólo: Dr. Francisco Matos
Orientadora de estágio: Dra Susana Cadilha
Ana Pinto Carneiro
Miguel Desterro Gusmão
Internos 1ºo ano Anestesiologia
Hospital Santo António dos Capuchos
Ecografia em Anestesia para Cirurgia Geral
Alinhamento longitudinal
Rotação
“Tilting”

Gel ecográfico em abundância (inc. por baixo do Tegaderm/manga esterilizada)
Procurar posição de conforto e estabilidade da mão relativa à base da sonda
Movimentação da Sonda
Equipamento
Atenuação
Refração
Dispersão
Reflexão
Absorção
Grau de atenuação diretamente proporcional à frequência

Alta frequência = baixa penetração
Interação com os tecidos - Atenuação
Introdução
Princípios Físicos
Acessos Vasculares
Ecoguiados

Utilização da Agulha

Agulha avançada em paralelo com a sonda
Toda a agulha é visualizada
Trajecto e contacto agulha/estrutura em tempo real
Exige mais capacidade
técnica

Agulha perpendicular ao plano da sonda
Corpo/ponta da agulha
correspondem a ponto hiperecóico na imagem
Trajeto adivinhado por movimento dos tecidos
Artefatos
estruturas que provocam elevada atenuação (ex. osso) provocam sombra



surge distalmente a uma estrutura com fraca atenuação (ex. líquido)




produção de falsos ecos devido à presença de duas ou mais superfícies refletoras no trajeto de propagação dos US
Preparação da Sonda -
Técnica assética
Envolver a sonda em revestimento estéril

Assegurar-se de que o gel é colocado abundantemente entre a sonda e o revestimento

Manter uma superfície lisa de contacto entre o revestimento da sonda e a pele (sem irregularidades ou aprisionamento de ar na zona do feixe ultrassónico)
Porquê utilizar o ecógrafo?
1. Grupos de Risco


2. Variações anatómicas


3. Complicações associadas à via clássica
1. Crianças

2. Obesidade

3. Pescoço Curto

4. Coagulopatia

5. Doentes Ventilados
Estudos Ecoguiado vs Via Clássica
Recomendações/Guidelines
1. NICE - revistas 08/2005
2. ASE /ASCA - 2011
Vantagens e Limitações
Vantagens
1. Evidência de uma veia patente e de grande calibre
2. Visualização de estruturas a evitar e de variações anatómicas
3. Punção à primeira tentativa
4. Alguma evidência da localização do catéter
5. Canulação de veias em situações pouco favoráveis
Limitações
1. Visualização limitada da agulha, fio-guia e catéter
2. Curva de aprendizagem
Veia Jugular Interna
Veia Subclavia
Veia Femoral
Técnicas de Cateterização Ecográfica
1. Estática
2. Dinâmica
Mapeamento
Não é necessária técnica assética
Visualização da punção da veia
Agulha “livre”
Guia para agulha
Técnica assética
Localização Anatómica
Variações Anatomicas

Rotação da cabeça
Técnica
1. Posicionamento do doente
Trendelenburg
Cabeça rodada < 30º
2. Técnica assética
Área de punção
Sonda
3. Identificação das estruturas em "Short Axis"
(usar doppler se necessário)
Forma Elíptica
Facilmente Compressíveis
Tamanho Variável com Padrão Respiratório
Aumento com Valsalva, IPPV ou Posição Dependente
Sinal Doppler Característico
Pulsáteis
Resistentes à Compressão
Forma Circular
Sinal Doppler Característico
Técnica
Long Axis/In-Plane
Short Axis/Out of Plane
Iniciados - out of plane
Maior probabilidade de visualização da agulha
Vizualização de estruturas vizinhas

A VJI deve estar centrada na imagem

A agulha deve introduzir-se perto da sonda a um ângulo de 45 graus


Gesto curto e rápido
Oblique Axis
Combina vantagens de ambas as técnicas
Permite visualizar estruturas vizinhas
Permite visualizar a ponta e corpo da agulha
Inicialmente em Short Axis com a VJI centrada na imagem roda-se a sonda para uma posição intermédia entre short e long axis
Após a punção da veia retira-se a sonda confirma-se a saída de sangue
Progride-se o fio guia e reaplica-se a sonda confirmando o fio guia intra luminal
Completa-se a colocação do catéter segundo a técnica de Seldinger
Deve-se confirmar a posição do catéter ecograficamente
4. Escolher a técnica da Sonda
5. Puncionar a veia
6. Colocação catéter e confirmação
Complicações
1. Punção arterial - mais frequente out of plane

2. Fístula arteriovenosa

3. Hematoma - se bilateral compressão traqueia

3. Pneumotórax

4. Lesão de nervo

5. Atraso no tratamento
1. Punção arterial

2. Hematoma

3. Hemotórax

4. Pneumotórax

5. Lesão do plexo braquial ou nervo ferénico

6. Tamponamento cardiaco

7. Má posicionamento do cateter ( VJI)
Complicações
Técnica
Abordagem Supraclavicular
Abordagem Infraclavicular
1. Posicionamento
2. Técnica assética
3. Localização de estruturas supra e infra clavivular
-Usar sondas com área pequena
-Medir calibre e patência da veia subclavia e axilar
Trendlenburg (reduzir perigo de tromboembolismo gasoso)
Ligeira rotação da cabeça
Necessária pressão com sonda - possibilitar visão adequada (dor e desconforto)
Usa-se em ambiente pediátrico
Utilizada mais frequentemente
Coloca-se sonda no 1/3 medioclavicular
Imagem da Vs em Short Axis
VS - estrutura infra clavicular
Confirmação com SF - contraste
Doente de alto risco benificiam do uso de ecógrafo
Técnica
1. Referências
A. femoral localiza-se no meio do 1/3 médio da distância entre a crista iliaca antero-superior e o pubis. Veia esta a 1cm medial.
Variações anatomicas são frequentes com sobreposição da arteria
2. Posicionamento
Abdução e rotação externa aumenta acessiblidade 70-83%
Complicações
1. Punção arterial

2. Hematoma

3. Hemorragia retroperitoneal

4. Pseudoaneurisma

5. Fistula arteriovenosa

6. Lesão do nervo femoral
Outros acessos
Acessos Periféricos
Permite localização de veias não palpáveis

Catéter mais longo (vasos profundos!)

Sonda em Short-axis Long-axis
Linhas Arteriais
Em doentes complicados (emergencias, choque, crianças, obesos...)
Componente mais limitativo
Regras fundamentais:
Tecido Características Ecográficas

Veia
Artéria
Tecido
Adiposo
Músculo

Tendão
Osso
Nervo
Estrutura fibrilhar hipoecogénica de tecido neuronal rodeado de feixes hiperecogénicos de tecido conjuntivo em Favo de mel
Anecogénico (compressível)
Anecogénico (pulsátil)
Hipoecogénico com linhas
irregulares hiperecogénicas
Heterógeneo (linhas hiperecogénicas
dispersas em fundo hipoecogénico)
Perdominantemente hiperecogénico
Hiperecogénico com sombra acustica
1. Profundidade
2. Foco

Deve mostrar a estrutura de interesse + permitir visualizar as estruturas anatomicas vizinhas
A qualidade de imagem e a centralização do foco ecográfico é máxima na zona de foco
3. Ganho
Amplifica a energia
recebida pela sonda
para otimização da
escala de cinzentos
4. Doppler
Permite diferenciar estruturas
vasculares de
não vasculares
5. Freeze
Fixa a
imagem
1. Sombra acústica -
2. Reforço posterior -
3. Reverberação acústica -
OUT OF PLANE (OOP)
IN-PLANE (IP)
Anestesia regional ecoguiada
Ecografia
facilitado

“put the right dose of the right drug in the right place”
Anestesia Regional Ecoguiada

Gold Standard ?
↑ satisfação dos doentes
Vantagens Anestesia Regional (AR)
Segurança

Identificação segura de estruturas neuronais

Detecção de variantes/variações anatómicas

Identificação de estruturas anatómicas adjacentes

Administração exacta e observação da
dispersão do AL

Observação da agulha
Vantagens AR ecoguiada
↓ da dor associada ao procedimento
↓ tempo de instalação dos bloqueios e ↑ a sua duração
↓ volumes de AL
↓ taxa de complicações
↑ taxa de sucesso
↓ da conversão para técnicas anestésicas alternativas
Aspecto económico
Vantagens AR ecoguiada
Visualização directa nem sempre é possível

Nem todas as técnicas regionais são ecograficamente significativas – bloqueios epidurais no adulto



“Changing Minds”

Ensino e formação
Limitações
↓ da dor associada ao procedimento

↓ tempo de instalação dos bloqueios e ↑ a sua duração

↓ volumes de AL

↓ taxa de complicações

↑ taxa de sucesso

↓ da conversão para técnicas anestésicas alternativas

Aspecto económico
Vantagens AR ecoguiada
Falha no reconhecimento da distribuição do AL

Falha no reconhecimento da localização intra-muscular da agulha

Cansaço

Falha no reconhecimento correcto do “lado” do doente e do “lado” da sonda

Escolha incorrecta do local de inserção da agulha
Erros
Fobia de agulhas

Falta de cooperação

Sedação excessiva

Alergia AL

Infecção (local ou sistémica)

Anticoagulação ?

Lesão nervosa pré-existente

Específicas cirurgia (exame neurológico e bloqueio motor)

Específicas bloqueio (doença pulmonar e bloqueio interscalénico)
Contra-indicações
Bloqueios do Tronco
3 camadas musculares
Oblíquo externo (OE)
Oblíquo interno (OI)
Transverso do abdómen (TA)


Ramo anterior nervos espinhais T7-L1
Nervos intercostais (T7-T11)
Nervo subcostal (T12)
Nervo ilio-hipogástrico e ilio-inguinal (L1)
Local de punção

Volume de AL
Depositar AL (ou catéter) no plano entre o músculo oblíquo interno e o transverso do abdómen
Cirurgia Abdominal Infra-umbilical
Apendicectomia
Reparação de hérnias
Cesariana
Histerectomia
Prostatectomia
Cirurgia laparoscópica

Incisões medianas requerem bloqueio bilateral
Requisitos
TAP
Sonda colocada na linha média-axilar ou axilar anterior, entre a crista ilíaca e a grelha costal

Agulha inserida in-plane
Observação da agulha

Avançar agulha até estar posicionada entre o OI e TA

Injectar pequeno volume de AL e verificar posicionamento da agulha (1-2 ml)

Injectar restante AL sob observação e verificar dissecção dos planos
Perfuração intestinal

Injecção intra-peritoneal

Bloqueio femoral transitório

Injecção intra-vascular
Indicações
Bainha dos Rectos
Laparotomia mediana

Laparoscopia

PEG

Hérnia umbilical

Hérnias da linha branca
Requisitos
Perfuração intestinal

Injecção intra-peritoneal

Injecção intra-vascular
Ílio-inguinal e
ílio-hipogástrico

Cirurgia Inguinal

Orquiopexia
Bloqueio femoral transitório

Perfuração intestinal

Penetração intraperitoneal

Injecção intra-vascular
Cervical Superficial
Tiroidectomia

Biópsias gânglios linfáticos

Catéter venoso central (Jugular interna)
Injecção profunda pode produzir bloqueio
plexo cervical com parésia do frénico

Punção Carótida

Punção Jugular
4 ramos do n. ciático
Tibial
Peroneal profundo (PP)
Peroneal superficial (PS)
Sural

1 ramo n. femoral
Safeno
Tornozelo
Cirurgia do pé e dedos
Nysora – New York School of Regional Anesthesia – www.nysora.com

USRA – Ultrasound for Regional Anesthesia – www.usra.ca

ARYDOL – Anestesia Regional y dolor – www.arydol.es/

Hong Kong USGRA Web - www.usgraweb.hk/

Neuraxiom - www.neuraxiom.com/

USGRA – Ultrasound Guided Regional Anesthesia - www.usgra.co.uk/

Ecografia per i Blocchi Nervosi Periferici - http://www.anestesiainortopedia.com/

You Tube – www.youtube.com
Sites Úteis
Sozinha ou combinada
↓ morbilidade e mortalidade
Analgesia pós operatório
↓ uso de opióides
Rápida recuperação
Técnicas
Não Técnicas
Anatomia
Inervação
Extensão do bloqueio depende:
Técnica
Técnica
Complicações
Indicações
Complicações
Indicações
Requisitos
Técnica
Complicações
Anatomia
Colocar a sonda transversalmente ao nível do umbigo

Localizar músculo recto e baínhas (doppler v. epigástricos)

IP ou OOP

Depositar o AL entre o músculo e a baínha posterior
Técnica
Ílio-inguinal (II) – L1

Ílio-hipogástrico (IH) – T12 e L1
Anatomia
II e IH localizados entre OI e TA

AL depositado próximo aos nervos

Se nervos não visualizados, depositar AL no plano entre OI e TA
Sonda colocada transversalmente entre a espinha ilíaca ântero-superior e o umbigo

Agulha inserida in-plane
Técnica
Ramos superficiais do plexo cervical C2-C4

Pequeno occipital
Grande auricular
Cervical cutâneo (transverso)
Supraclavicular
Colocar a sonda sobre ECM, na zona média

Identificar bordo posterior do ECM e
elevador da escápula

Avançar agulha em direcção à carótida

AL colocado no plano profundo do ECM
Anatomia
Indicações
Requisitos
Técnica
Complicações
Região politeia

Tibial

Peroneal comum
Cirurgia do pé e dedos

Cirurgia da face posterior da perna abaixo da rótula
Ciático Popliteu
Colocar sonda no dorso

Deve fazer-se o scanning popliteu para determinar ponto de divisão do ciático em tibial e peroneal comum

Bloqueio deve ser feito proximalmente à divisão (excepto em casos de bloqueio selectivo)
Anatomia
Indicações
Requisitos
Técnica
Anatomia
Indicações
Requisitos
Tibial

Colocar sonda transversalmente no espaço entre maléolo interno e o tendão de Aquiles

Visualizar a. tibial posterior e o nervo a seu lado
Técnica
Peroneal Profundo

Colocar a sonda transversalmente na linha intermaleolar, no dorso do pé

Localizar a. Pediosa e o nervo, lateral à artédia e tendão do longo extensor do hallux
Peroneal Superficial

Colocar sonda transversalmente sobre o tendão do longo extensor dos dedos e longo extensor do hallux

Localizar a. tibial anterior e o nervo está mais profundo
Técnica
Técnica
OBRIGADO
Bibliografia
Gibbs F, Murphy M. Ultrasound Guidance for Central Venous Catheter Placement. Hospital Physician 2006; 2

Goldstein J. Ultrasound-Guided Peripheral Vascular Access. Israeli Journal of Emergency Medicine 2006; 4(6):

Hatfield A, Bodenham A. Ultrasound for Central Venous Access. Critical Care & Pain 2005; 5(6): 187-190

Hopkins P, Bodenham A, Reeves S. Ultrasound-Guided Vascular Access. Practical Ultrasound in Anesthesia for Critical Care and Pain Management 2008

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National Institute for Health abd Clinical Excellence. NICE Technology Appraisal No 49: Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. http://www.nice.org
Nível de dificuldade
Bloqueios do Tronco
Marhofer P. Ultrasound Guidance in Regional Anaesthesia. 2nd Edition, Oxford University Press 2010

Lin, E. et al. Sonoanatomy for Anaesthetists, 1st edition, CambridgeUniversity Press, 2012

Chan V. Ultrasound Imaging for Regional Anesthesia: a Practical Guide. 2nd Edition, 2007
Correia C, Lages N,. Conceitos primários de ecografia e cinco abordagens essenciais. Revista SPA 2008, vol.17 nº6

Marhofer P., Harrop-Griffiths W. et al., “Fifteen Years of Ultrasound Guidance in Regional Anaesthesia: Part 1,” British Journal of Anaesthesia, , 2010, Vol. 104, nª5,6

Gray AT. Ultrasound-guided regional anesthesia: Current state of the art. Anesthesiology 2006; Vol 104, nº2
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