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Atención nutricia

SIN ABCD y SOAP
by

Gisela Cobo

on 25 October 2014

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Transcript of Atención nutricia

Atención nutricia
Mtra. Gisela Cobo Q.
El proceso (PAN)
Incluye la aplicación de los siguientes pasos:
Ejemplo de Plan:
Américo de 65 años concurre a la consulta para controlar su Diabetes. Hace 5 años que tiene Diabetes y se controla muy de vez en cuando porque no siente nada, solo le indicaron dieta. El examen físico indica que el Sr. tiene un IMC de 29, la tensión arterial es de 140 / 90 y en los pies hay lesiones compatibles con micosis interdigital.
S-
viene por control, tiene diabetes que trata con dieta desde hace 5 años, no se controla.
O
-Ex. Físico: IMC 29, TA 140/90, lesiones (solución de continuidad, descamación) en los espacios interdigitales ambos pies.
A-
Diabetes no insulino dependiente, Sobrepeso, Tensión Arterial elevada, Micosis interdigital
P-Diagnostico:
Glucemia, creatinina, micro albuminuria, Hb glicosilada, colesterol total, HDL, LDL, Triglicéridos.
P-Terapéutico:
Diabetes y Sobrepeso_ a) dieta ordenada, balanceada, sin azúcar, b) caminatas
Micosis_ a) lavado y secado de los pies b) antimicótico local en aerosol en el calzado y en los pies.
P-Seguimiento:
Diabetes, monitoreo ambulatorio por enfermería 8, 12, 16, y 20 hs.
Sobrepeso, monitoreo semanal del peso.
Tensión Arterial elevada, monitoreo ambulatorio por enfermería determinaciones en días diferentes.
P-Educación:
Hablo sobre la Diabetes, complicaciones (micosis), riesgos, problemas asociados (HTA, Obesidad importancia de la dieta, el control.
Reporte SOAP
Para elaborar una historia clínica de consultorio, todos los autores coinciden en recomendar que las notas de evolución deben ser claras y estar bien organizadas.
La estructura de las notas de evolución de la historia clínica orientada a problemas consta de cuatro partes, conocidas generalmente como
S O A P,
por un acróstico en idioma inglés (en español, se han respetado las iniciales, a fin de unificar criterios):
S
A
P
Es un método sistemático de resolución de problemas desarrollado por la ADA (Academia de Nutrición y Dietética), que los nutriólogos utilizan basándose en el pensamiento crítico para proporcionar una
atención de calidad
a los pacientes con énfasis en la
estandarización del proceso
, más no a la estandarización de la
atención al individuo
.
Evaluación del estado nutricio
Monitoreo y evaluación nutricia
Intervención nutricia
O
Proceso de Atención Nutricia
Diagnóstico nutricio
¿Existe un problema de nutrición?

¿Cuál es el problema de nutrición? Su causa? ¿Cómo lo sabemos?

¿Cuáles son las soluciones para el problema?
¿Las soluciones funcionaron? ¿Cómo lo sabemos?
A
B
C
D
Es el acercamiento integral para
definir el estado de nutrición
utilizando historias médicas, nutricias y de medicamentos; examen físico, mediciones antropométricas y datos de laboratorio.
Es un
proceso continuo y dinámico
que implica la recopilación inicial de datos, así como una
reevaluación continua y el análisis
del estado de nutrición del paciente/cliente en comparación con los criterios específicos.
Historia dietética.
Alergias alimentarias. Preferencias y aversiones. Intolerancias alimentarias. Restricciones alimentarias. Evaluación de la sensación de hambre y saciedad. Bebidas preferidas.
Mediciones antropométricas:
Peso, altura, índice de masa corporal, patrones de crecimiento, la historia en peso.
Datos bioquímicos.

Laboratorios, medicamentos, procedimientos
Evaluación clínica:
Exploración física enfocada en el estado de nutrición • Evaluación de signos vitales, dimensiones físicas y composición corporal, identificación de signos.
H
Historia de cliente/paciente:
Historia Médica, antecedentes heredofamiliares, diagnóstico médico, revisión de problemas referidos por el paciente, cirugías, antecedentes de problemas relacionados con la nutrición, tratamientos médicos, hábitos ej. consumo de alcohol, tabaquismo, etc, interacción entre fármacos y nutrimentos, interpretación de signos y síntomas relacionados con deficiencia de vitaminas)

• Determina cuales son los datos necesarios.
• Distingue entre información relevante e irrelevante.
• Validr los datos
• Determina la necesidad de cualquier información adicional.
• Selecciona las herramientas adecuadas de evaluación
• Aplica las herramientas de evaluación de manera fiable y válida
EEN
Los
datos obtenidos
sobre la evaluación del estado de nutrición (indicadores)
se comparan con los criterios, normas y estándares pertinentes,
para la interpretación y la toma de decisiones.

Estas pueden ser las
normas oficiales o valores de referencia
. Los resultados de la evaluación del estado de nutrición deberán estar
documentados
para realizar el
diagnóstico nutricio y establecer la intervención nutricia.

Identificación y descripción de la ocurrencia actual o el riesgo o posibilidad potencial de ocurrencia,
de un problema nutricio, que puede ser resuelto a través del tratamiento - intervención nutricia - por el profesional de la Nutrición.
Un diagnóstico nutricio
(ej. Ingesta inadecuada e inconsistente de hidratos de carbono) es diferente a un diagnóstico médico (ej. Diabetes)
El proceso de identificación y clasificación de los diagnósticos nutricionales brinda la pauta para
obtener resultados realistas y medibles,
así como para
seleccionar una intervención nutricional adecuada
y vigilar la evaluación hasta alcanzar los resultados esperados.
Identificación y comprensión de los problemas nutricionales.
Problemas de nutrición que están relacionados con el consumo elevado o insuficiente de la energía, nutrimentos, líquidos y sustancias bioactivas a través de dieta oral o de apoyo nutricional en comparación con las necesidades reales o estimadas.
Categoría 1. Diagnósticos relacionados con el consumo.
Categoría 2. Diagnósticos clínicos.

Problemas de nutrición que están relacionados con condiciones médicas o físicas • Incluyen problemas en la deglución, masticación, digestión, absorción, y mantenimiento del peso adecuado
Categoría 3. Diagnósticos sobre las características ambientales y conductuales.

Conocimientos, actitudes, creencias, entorno físico, el acceso a los alimentos, o la seguridad alimentaria
El diagnóstico nutricional consta de 3 elementos:
(P) Problema nutricional:

Describe las alteraciones en el estado de nutrición del paciente/cliente.
(E) Etiología:
Causa o factores de riesgo contribuyentes al problema. En el enunciado diagnóstico la etiología se vincula con el problema mediante expresiones como "relacionados con".
(S) Signos/Síntomas:
Los datos utilizados para determinar que el paciente / cliente tiene el diagnóstico nutricional señalado. En relación con la etiología se une mediante expresiones como “evidenciado por” o "como lo demuestra".
Un enunciado diagnóstico bien redactado debe cumplir con los siguientes requisitos:
Ser claro y conciso
Ser específico (enfocado en el paciente)
Relacionarse con un problema nutricional.
Ser preciso. (Relacionado con una etiología)
Basarse en datos confiable.
Ejemplo de redacción:
Exceso en la ingesta calórica (problema) "relacionada con" el consumo frecuente de grandes porciones de comidas ricas en grasas (etiología) "como lo demuestra" la ingesta diaria promedio de calorías superior a la cantidad recomendada en 500 kcal y el aumento de 6 kilogramos de peso durante los últimos 18 meses (signos/síntomas).
• El objetivo es
resolver o mejorar el problema identificado de nutrición
a través de la
planificación y ejecución de intervenciones nutricias adecuadas
que se adaptan a las necesidades del paciente/cliente.
• La selección de las intervenciones de nutrición
es dirigida por el diagnóstico de nutrición y su etiología.
Las estrategias de intervención nutricia tienen como propósito eliminar o disminuir el diagnóstico nutricional, o para reducir los signos y síntomas de un diagnóstico nutricional a través de la modificación de la ingesta dietética, los conocimientos y conductas alimentarias, las condiciones ambientales, o el acceso servicios de apoyo.
Las estrategias de intervención están clasificadas en:
Administración de alimentos y / o nutrimentos.


Enfoque individualizado para suministro de alimentos y / o nutrimentos, incluyendo comidas y colaciones, alimentación enteral, parenteral y suplementos alimenticios.
Educación en Nutrición.

Proceso formal para enseñar o entrenar a un paciente / cliente en una habilidad o para impartir conocimientos que le permitan a los pacientes o clientes modificar la elección de alimentos y los hábitos alimenticios para mantener o mejorar su salud.

Asesoramiento nutricional.

Es un proceso de apoyo, que se caracteriza por una relación Nutriólogo – paciente en donde se establecen las prioridades, metas, y planes de acción individualizados que fomenten la responsabilidad y el auto-cuidado para promover la salud.

Coordinación de Atención Nutricional.

Consulta referida a otros profesionales de salud o instituciones que pueden ayudar en el tratamiento de los problemas relacionados con la nutrición.
Seguimiento

La revisión y evaluación del estado de nutrición del paciente en relación con el diagnóstico nutricio, los planes de intervención, metas y resultados
Evaluación
Comparación sistemática de los resultados actuales con la condición anterior, los objetivos de intervención, o un patrón de referencia.
Ayuda a que el profesional de la nutrición para determinar si ha habido algún progreso realizado en el estado nutricional del paciente / cliente y si las metas o los resultados esperados se están cumpliendo.
Acciones como parte del monitoreo y la evaluación nutricia para determinar el progreso del paciente.
Monitorear progresos

Comprueba la comprensión del paciente y el cumplimiento del plan;
Determina si la intervención se lleva a cabo en la forma prescrita;
Proporcionar evidencia de que el plan de intervención está o no está generando cambios,
Identificar otros resultados positivos o negativos; Reunir información que indique las razones para la falta de progreso;
Apoyar con evidencia las conclusiones.
Medir los resultados

• Seleccionar los indicadores que son relevantes para el diagnóstico nutricional o los signos o síntomas, metas de nutrición, diagnóstico médico;
Usar indicadores estandarizados para aumentar la validez y fiabilidad de las mediciones en los cambios.



Evaluar los resultados

Comparar los resultados actuales con la situación anterior, los objetivos de intervención y / o patrones de referencia.
Subjetivo
Objetivo
Evaluación
Plan
Aquí se consignan los datos recogidos en el interrogatorio, conjuntamente con las impresiones subjetivas expresadas por el paciente. Por lo tanto son todas impresiones subjetivas, tanto del médico como del enfermo.
S - Subjetivo
Dato: Dolor torácico retroesternal que se alivia con eructo.
Expresiones del paciente: “Tengo miedo de padecer cáncer”
O – Objetivo
En este apartado se anotan los datos positivos del examen físico y / o exámenes
complementarios, si bien podrían consignarse también datos negativos que se consideren importantes como para que figuren.
O - Objetivo
Talla 1,70 m
Peso 75 kg
Sistema Cardiovascular Soplo sistólico 2/6, mesocardio, irradia axila y cuello.
Percentil 25
EKG Hipertrofia ventricular izquierda
TAC Atrofia cerebral
A – Assessment (Evaluación)
Una vez que se han recogido los datos a través del interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios,
se evalúan y se expresan por medio del enunciado de un problema
(lo que se busca lograr es un concepto y una "denominación" del problema).
Assessment (término inglés para el cual no existe una traducción exacta)
implica – además de la evaluación
– la mensura, acordándole un valor, un peso o una medida, a los datos obtenidos sobre cuya base el nutriólogo tomará alguna acción para resolver o evaluar el problema que todos estos definen.
Ejemplo de Assessment / Evaluación:
Joaquín de 45 años consulta porque desde hace unos meses (se mudó de Mendoza a Buenos Aires este año) comenzó con astenia, lentitud en el pensamiento, intolerancia al frío, constipación, caída del cabello en forma difusa. Al examinarlo se encuentra una frecuencia cardíaca de 56 por minuto, una tiroides aumentada de tamaño, exoftalmos y rodete míotónico. Tiene un examen de laboratorio que se hizo por su cuenta con un valor de TSH de elevado.
P – Plan
Es la planificación de las conductas que se tomarán.
Existen cuatro tipos de planes:
• Plan diagnóstico
• Plan terapéutico

Plan de seguimiento
• Plan de educación
Plan diagnóstico

Se consignan las pruebas solicitadas o que se solicitarán, para aclarar un problema que no se comprende bien (bajo nivel de resolución).
S
O
A
Astenia
Lentitud intelectual Friolencia
Constipación
Alopecía difusa
Bradicardia
Exoftalmos
Tiroides palpable
Rodete míotónico
TSH elevada
HIPOTIROIIDISMO
Plan terapéutico
Se registran las indicaciones terapéuticas planteadas para la resolución de los problemas que presenta el paciente: medicamentos, dietas, cambio de hábitos, etc.
Plan de educación
Breve descripción de la información que se da al paciente acerca de su problema.
Plan de seguimiento
Aquí se exponen los planes ideados para controlar la evolución de cada problema.
http://www.Medical_Record-Keeping_Practices-Transferring_Medical_Records.htm
http://www.google.com.mx/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=5&ved=0CEcQFjAE&url=http%3A%2F%2Fwww.intramed.net%2FUserFiles%2FFiles%2FHCOP.pdf&ei=CRgOU8iHFYfd2AW8p4HIDw&usg=AFQjCNGvRxSP9dY9bZnMbrJlHAoqiHtoBw
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