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EXENTERACIÓN PÉLVICA

Indicaciones, técnica quirúrgica, complicaciones, manejo postoperatorio y análisis de superivencia.
by

maria barcelo bauza

on 29 January 2013

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Transcript of EXENTERACIÓN PÉLVICA

Técnica quirúrgica Antes de realizar exenteración...

-Confirmación recidiva: biopsia vaginal o por TC.
-Evaluar extensión con TC torácico, TC y RMN locorregional, PET (S 100%, E 73% para enf extrapélvica)...
-LPS previa ?¿ Introducción Descrita por Brunschwig en 1948 ÍNDICE: 1-Indicaciones
2-Técnica quirúrgica
3-Complicaciones
4-Manejo postoperatorio
5-Análisis de supervivencia Exenteración anterior: EXENTERACIÓN POSTERIOR Indicaciones bastante escasas.

A menudo se puede conservar la parte baja del recto y el conducto anal (acceso abdominal exclusivo con restablecimiento inmediato de la continuidad tracto GI). Exenteración total: Se distinguen 2 tipos:
1-Por encima del elevador del ano
2-Por debajo del elevador del ano que se asocia a una perinectomía. Maria Barceló Bauzà
30/01/2013
R4 Ginecología y Obstetrícia HSLL Exenteración pélvica Cirugía radical que consiste en la resección en bloque del aparato reproductor femenino, tracto urinario inferior y porción del rectosigma. Está indicada en...

1-Cáncer de cérvix:

-Recidivas centropélvicas tratados inicialmente con RDT (+/- QT y cirugía).
-Persistencia evolutiva o menos de 6 meses después del fin del tratamiento 2-Cáncer de vulva: recurrencias o en casos en que el tumor destruye uretra, vejiga o ano.

3- Cáncer de endometrio y ovario: exenteración posterior modificada en citorreducciones 1º y 2º de ovario.

4-Otros tumores: carcinomas vaginales, rabdomiosarcomas... 3 tipos de recidivas pélvicas:

1-Centropélvicas de desarrollo anterior y/o posterior
2-Centropélvicas asociadas a un desarrollo lateral máximo, con infiltración de parametrio/s y/o pared pélvica.
3-Formas lateropélvicas puras, sin indicación iq. Contraindicaciones: a)Generales: edad, estado general, afecciones CV y renales, obesidad, enf respiratorias...
b)Oncológicas: M1
c)Anatómicas: invasión local o locorregional: ganglios afectos, carcinosis peritoneal, M1 hepáticas, lesión locorregional que no permite hacer exéresis amplia por tejido sano.
d)Psicológicas: si no se acepta por parte de la paciente una derivación cutánea, ano artificial... 1- Preparación previa, colocación y exploración:

-preparación intestinal y profilaxis antibiótica.
-Anticoagulación con HBPM.
-Litotomía con perneras bajas.
-LPT media pubis-supraumbilical.
-Exploración abdominal minuciosa
-Evaluación de la extirpabilidad del tumor: despegamiento del espacio de Retzius y movilización de la vejiga; despegamiento del espacio presacro y lateralmente en búsqueda de invasión de vasos ilíacos y pared pélvica. Despegamiento anterior y acceso al cuello vesical, uretra y pared anterior de vagina. Ligadura y sección de uterosacros y apertura de fondo de saco de Douglas y rechazo del recto 1 2 3 Sección de los uréteres por zona sana ( se puede hacer biopsia intraqx de los extremos. Identificación y ligadura de arterias hipogástricas. Ligadura y sección de arterias uterinas en su origen. Sección uretral y colpotomía 4 5 6 1º tiempo: 3º tiempo: 2º tiempo: 4º tiempo: Colpohisterectomía ampliada +linfa pélvicas bilaterales+ disección vesicovaginal amplia. Ligadura de arterias hipogástricas en origen y evaluación de la extirpabilidad del tumor--> sección del colon sigmoide por zona sana. Despegamiento retrorrectal: asociado a ligadura sección de uterosacros. Colpotomía Sección del recto previa ligadura de los alerones y realización de anastomosis digestiva. Si no es posible conservar el conducto anal por afectación tumoral de la pared vaginal posterior está indicada la amputación abdominoperineal del recto con ampliación al útero. Exenteración atípica o parcial: Múltiples modificaciones según la exploración física y la laparotomía exploradora. Suele asociarse a resección parcial de la vejiga. Perinectomías: La extirpación de vulva y canal anal sólo si invasión histológicamente demostrada antes de la intervención. Técnicas de derivación, de tratamiento de la cavidad pélvica y de reconstrucción. Derivación urinaria: 1-Derivación urinaria transileal (de tipo Bricker)
2-Derivación urinaria continente (técnica de Koch, Miami Pouch))
3-Injertos cólicos Colostomías: Suelen ser terminales y en FII Tratamiento de la cavidad pélvica: 1-Material sintético: evita el contacto entre intestino y la pelvis vacía. De material reabsorbible (poliglactina).
2-Epiploplastia
3-Colgajos miocutáneos y musculares puros Reconstrucción vaginal: Complicaciones : 50% de las pacientes sufren complicaciones mayores. Intraoperatorias: -Hemorragia, pérdida sanguínea de 6 unidades aprox.
-Hemorragia postoperatoria: ttm embolización por radiólogo intervencionista (reintervención aumenta morbilidad). Manejo postoperatorio y de las complicaciones:
2-Manejo respiratorio:
-Control sat O2
-Rx tórax postoperatoria
-Si distrés respiratorio agudo considerar: TEP, IAM o ICC Análisis de supervivencia:


Supervivencia global a los 2 años 1-Colgajos miocutáneos: de muslo, de recto del abdomen
2-Injerto sigmoideo Colpohisterectomía ampliada + linfadenectomía
pélvica bilateral. 35-50% desestimadas por irresecabilidad o enf extrapélvica.
Márgenes libres en 75 de 97 pacientes
Mortalidad operatoria 3-5% Höckel, M.Pelvic exenteration for gynaecological tumours:achievements and unanswered questions.Lancet Oncol 2006; 7:837 1-Manejo general:
-Control pérdida sanguínea: mantener Hb y Hto estables.
-Aporte de fluidos y plasma
-Control del dolor
-Movilización precoz a las 48h
-Soporte psicológico 3-Fiebre: iniciar antibióticos empíricos mientras se identifica el foco. Importante tener en cuenta: obstrucción ureteral, dehiscencia anastomosis o absceso pélvico. 4-Nutrición:
NPT hasta estabilidad anastomosis intestinales y que el paciente esté estable. 5-Drenajes:
Muchas opiniones, muchos autores no dejan drenajes. 7-Ostomías: irrigaciones varias veces al día para limpiar moco y coágulos durante unas 6 semanas. Auto cateterizaciones se enseñan antes del alta 6-Compresivos: se retiran a las 48-72h y se inician irrigaciones del defecto pélvico con suero cada 12h. Complicaciones más frecuentes:

- dehiscencia intestinal-infección (39%)
-fístula gastrointestinal (10%)
-fístula urinaria (8%)
-obstrucción ileal (11%)
-muerte perioperatoria < 5%, > riesgo si +65a. Berek, JS. Pelvic exenteration for recurrent gynecologic malignancy: survival and morbidity analysis of the 45-year experience at UCLA. Gynecol Oncol 2005; 99:153 Salom EM.Pelvic exenteration and reconstruction. Cancer J 2003;9:415 Gastrointestinales: -Dehiscencias de anastomosis intestinales.
-Obstrucción intestinal: manejo conservador.
-Fístulas: mantener NPT.
-Obstrucción intestinal
-Fístula intestinal o urinaria
-Obstrucción ureteral con compromiso renal
-Estenosis estomal Tardías: Berek, JS. Pelvic exenteration for recurrent gynecologic malignancy: survival and morbidity analysis of the 45-year experience at UCLA. Gynecol Oncol 2005; 99:153 Mortalidad : 20% < 10% Morbilidad: 40-60% almenos 1 complicación.
La supervivencia depende de:
-carácter curativo o paliativo de la exenteración
-invasión ganglionar
-tipo de exenteración. Supervivencia a 5 años : 20-60% No depende de la indicación. Lo ideal es sólo operar a pacientes con intención curativa. 50% si curativa 20% si paliativa Tasa curación:
50% J Gynecol Oncol. 2012 October; 23(4): 242–250.
Pelvic exenteration for recurrent cervical cancer: ten-year experience at National Cancer Center in Korea
Heon Jong Yoo MOLTES GRÀCIES
PER LA VOSTRA ATENCIÓ
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